高血压脑出血的微创外科治疗.ppt

高血压脑出血的微创外科治疗 人类死亡的三大杀手 癌症冠心病脑血管病 脑血管病的分类 出血性卒中 15 25 蛛网膜下腔出血 SAH 脑出血 CH 缺血性卒中 75 85 短暂性脑缺血发作 TIA 可逆性缺血性神经功能缺失 RIND 进展性卒中 PS 完全性卒中 CS 高血压脑出血微创治疗 软通道穿刺 治疗高血压脑出血 概述 1 高血压动脉硬化晚期病理改变2 年龄 50岁左右高峰3 性别 男多于女4 病理 黍粒状微动脉瘤破裂 豆纹动脉最多见5 部位 基底节 小脑 皮质下 丘脑 脑干6 病理生理 颅高压和局部压迫 相应临床症状体征 脑出血形成半影区解除压迫保留神经功能 临床表现 取决部位和血肿量 诊断 病史体征辅助检查CT 定位 高血压脑出血的分级 级 轻型 病人意识尚清或浅昏迷 轻偏瘫 级 中型 完全昏迷 完全性偏瘫 两瞳孔等大或仅轻度不等 级 重型 深昏迷 完全性偏瘫及去脑直 双瞳散大 生命体征明显紊乱 手术适应症 1 部位 浅部出血 如皮质下 壳核及小脑出血 2 量 大脑半球 30毫升 小脑出血 10毫升 3 意识状态 意识障碍轻微 缓慢加深 4 全身状态 无系统性疾病 如心 肺 肾等严重疾病 5 年龄 手术时机 早期 24 48小时内微创 钻孔引流超早期 6 7小时内开颅 血肿清除术 手术方法 开颅血肿清除术血肿部位不太深 出血量大 出血时间短 中线移位明显或有脑疝形成的病人 穿刺引流法血肿量不大 病人状态好 血肿稳定 术后处理 控制血压过高 再出血过低 脑供血不足或心梗控制颅内压增高预防并发症褥疮 水电失衡 肺感染 应激性溃疡等 病例 1 病例 2 病例 3 病历 4 病历 4 原则上应在病后6小时内 超早期 清除血肿 但超早期手术存在活动性出血或再出血的危险 用粉碎针粉碎血肿时 所用液体中加入少许肾上腺素 可以减少或防止再出血 手术时机 可选择病情稳定者6 24小时内手术 因其它原因未及时手术者 15天内清除血肿仍有利于改善预后 缩短病程起病3天后 进入亚急性期 血肿液化完全 清除容易 罕有继发出血者 1 严格无菌 局部剃发 常规消毒 局麻 CT血肿中心定位 穿刺针长度合适 2 专用电钻 穿刺针送入血肿中心 退出钻芯 内径3mm不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上 顶端用塑料盖帽封闭 侧孔接引流管抽吸血肿 手术方法 3 血肿部分或大部分呈液体状态 轻轻抽吸可抽出液体血肿 血肿为完全或大部分为固态或半固态 应用振荡手法注入生理盐水在血肿腔内融出一小空洞 再应用针型血肿粉碎器粉碎部分血肿后注入液化剂液化引流 4 液化剂的应用尿激酶 透明质酸酶 肝素 5 液态为主的血肿 30ml血肿抽出10 15ml即可 注入尿激酶2 4万单位1 3次可清除剩余血肿 6 破入脑室者 破入一侧脑室者只穿刺血肿 破入双侧脑室且第三 第四脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺引流 7 血肿30 60ml者 穿刺时可抽出30ml 40ml左右 后注入肾上腺素 立止血 或单纯应用其中一种 彻底止血 稳定后再液化引流 8 大于60ml的血肿初次抽吸 粉碎 引流使血肿低于30 40ml即可 每天2 3次液化引流可于2 3天左右清除全部血肿 9 出血以脑室内为主者 脑实质内出血 多指尾状核头部出血 小于10ml者只行脑室穿刺外引流 每日两次注入尿激酶液化后引流 10 准确定位 正确使用血肿粉碎器 恰当的止血与液化措施 可在穿刺后的30分至1小时内或24小时内清除全部血肿 达到最佳治疗效果 病历 5 病历 6 病历 7 特点 位置深在 重症者保守治疗死亡率高 易破入脑室 穿刺治疗对定位及穿刺方向要求高 丘脑出血 适应证 10ml 破入脑室的血肿 引起脑积水 颅内高压者 行单侧脑室穿刺 10ml 未破入脑室的血肿 一般呈圆形或类圆形血肿 靶点选择在血肿中心位置 10ml 破入脑室的血肿 先行血肿穿刺 再根据脑室内积血引流的情况 决定是否行脑室穿刺 病历 8 适应证 1 大于30毫升2 60ml 未破入脑室的血肿 选择靠近颅骨的血肿最大层面 单针穿刺 3 60