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内科学教学大纲【前言】内科学的范围很广，与许多基础和临床学科有密切关系。学好内科学对疾病的病因、诊断、防治等方面的原则、方法在临床工作中具有普遍性意义，因而内科学也是临床医学各科的重要基础。本大纲是根据教育部高等医药院校临床医学专业教学计划和课程设置制订的，供临床医学系五年制临床医学专业内科学教学用。五年制医学类其他专业，也可根据各专业教学时数的实际情况，参考使用。内科学教学内容以我国常见病、多发病为重点，适当介绍一些少见而在理论和实践上有重要性的疾病。教学的全过程中，要注意理论与实践相结合，加强基础理论、基础知识和进行中西医结合。按照循序渐进、由浅入深的认识规律进行教学活动。注意采用启发式的教学方法，鼓励自学和讨论，培养学生认真负责、严密观察的良好医疗作风与医德的基础上发现问题、分析问题和解决问题的能力。【教学时间分配】章 节内 容讲 授见 习第二篇呼吸系统疾病249第一章总论11、以哮喘、慢性阻塞性肺病为主。2、以肺感染、肺结核为主。3、以肺癌、胸腔积液、气胸为主第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病2第四章支气管哮喘3第六章肺部感染性疾病3第七章肺结核2第八章原发性支气管肺癌2第九章间质性肺疾病1第十章肺血栓栓塞症2第十一章肺动脉高压和肺源性心脏病3第十二章胸膜疾病2第十四章急性呼吸窘迫综合征1第十五章呼吸衰竭与呼吸支持技术2第三篇循环系统疾病249第一章总论0.51、以心律失常为主。2、以冠心病为主。3、以高血压为主。第二章心力衰竭3第三章心律失常4.5第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病5第五章高血压3第六章心肌疾病2第八章心脏瓣膜病2.5第九章心包疾病1第十章感染性心膜炎1.5第十一章心脏骤停与心脏性猝死1第四篇消化系统疾病189第一章总论11、以消化性溃疡为主。2、以肝硬化、肝癌为主。3、以胰腺炎为主。第二章胃食管返流病1第四章胃炎0.5第五章消化性溃疡2第七章肠结核和结核性腹膜炎1第八章炎症性肠病2第十章功能性胃肠病1第十一章慢性腹泻和便秘1第十五章肝硬化2第十六章原发性肝癌1第十七章肝性脑病2第十八章胰腺炎2第二十章消化道出血1.5第五篇泌尿系统疾病126第一章总论1第二章肾小球疾病概述0.5第三章肾小球肾炎2第四章肾病综合征2第五章IgA肾病0.5第八章尿路感染1第十二章急性肾损伤2第十三章慢性肾衰竭3第六篇血液系统疾病156第一章总论1第二章贫血概述1第三章缺铁性贫血1第四章巨幼细胞贫血1第五章再生障碍性贫血1第六章溶血性贫血1第七章白细胞减少和粒细胞缺乏症1第八章骨髓增生异常综合征1第九章白血病3第十章淋巴瘤1第十一章浆细胞病0.5第十四章出血性疾病概述0.5第十五章紫癜性疾病1第十七章弥散性血管内凝血0.5第十九章输血和输血反应0.5第七篇内分泌系统和营养代谢性疾病96第一章总论1第九章甲状腺功能亢进症3第十章甲状腺功能减退症2第二十一章糖尿病3第八篇风湿性疾病63第一章总论1第三章类风湿关节炎2第四章系统性红斑狼疮2第五章脊柱关节病1第九篇理化因素所致疾病30第一章总论0.50第二章中毒2.5案例教学/讲座30总计11448第二篇 呼吸系统疾病第一章 总论【教学目的与要求】一、熟悉呼吸系统的结构、功能及其与疾病的关系。二、了解呼吸系统疾病的诊断方法、呼吸系统疾病研究进展。【讲授时数】1学时【讲授内容】一、呼吸系统疾病是常见病和多发病1、 国内死因调查结果。2、 发病率增加的主要相关因素。3、 结合学过的知识启发式讲解呼吸系统结构的功能特点与疾病的关系及延误诊断的原因。二、启发式讲解诊断和鉴别诊断1、 病史2、 症状3、 体征4、 实验室和其他检查【教学方法】多媒体教学【自学内容】呼吸系统疾病现状与展望第二章 急性上呼吸道感染和急性气管支气管炎自学。第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病第一节 慢性支气管炎【教学目的与要求】一、掌握本病的诊断、分期及治疗方法。二、熟悉本病定义、病因及危害性。【讲授时数】1学时【讲授内容】一、概述1、定义。2、危害性：患病率高，常并发阻塞性肺气肿、慢性肺心病。二、病因和发病机制：综合因素参与：吸烟、有害气体和有害颗粒、感染因素、其他因素。三、病理：气道粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症的病理改变。四、临床表现：（启发式教育为主）1、症状：重点阐述咳、痰、喘症状的特点。2、体征：早期可无任何异常体征。急性发作期可闻及散在干、湿罗音，合并喘息时可听到哮鸣音及呼气延长。五、实验室和其他检查1、影像学检查。2、呼吸功能检查：早期无异常，如有小气道阻塞时，最大流速容量在75%和50%肺容量时，流量明显减低。3、血液检查：细菌感染时，WBC， N。4、痰液检查：涂片或培养，有助于诊断及治疗。六、诊断和鉴别诊断1、诊断标准：要求掌握国家制定的诊断标准，强调要排除其他心、肺疾患后，才可作出诊断。2、鉴别诊断，包括(1)咳嗽变异性哮喘；(2)嗜酸粒细胞性支气管炎； (3)肺结核；(4)肺癌；(5)肺纤维化；（6）支气管扩张。七、治疗：指出不同病期给予不同的治疗方法：1、急性发作期(1) 以控制感染为主：视感染的主要致病菌和严重程度选用抗生素。(2) 祛痰、镇咳；以祛痰为主，避免使用强力镇咳剂。(3) 平喘：有气喘的慢支患者。2、缓解期治疗： 戒烟、增强体质，提高免疫功能，预防复发 。如应用卡介苗素、疫苗、胸腺肽等。八、预后： 部分患者可发展为慢性阻塞性肺疾病甚至肺心病。【教学方法】结合慢支病因、发病原理的示意图启发式讲授。第二节 慢性阻塞性肺疾病【教学目的与要求】一、掌握慢性阻塞性肺病（COPD）的概念、病因和发病机制及病理生理改变 ；二、掌握COPD临床表现、病程分期、辅助检查、诊断与严重程度分级、鉴别诊断、并发症、治疗与预防 。【讲授时数】1学时【讲授内容】一、概述：慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念。二、病因和发病机理：病因同慢支，强调发病机理与气道慢性炎症、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激及其它机制有关。三、病理：为慢支、肺气肿的病理变化。四、病理生理：COPD特征性的病理生理变化是持续气流受限致肺通气功能障碍。五、临床表现（启发式教育）1、症状：慢性咳嗽和咳痰、逐渐加重的呼吸困难、喘息、胸闷等。 2、体征：早期无特殊体征。桶状胸体征（望、触、叩、听的特征）。六、实验室及其他检查1、肺功能检查：FEV1，FEV1/FVC，TCL，FRC，RC，VC等，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%可确定为持续气流受限。 2、胸部X线检查：肋间隙增宽、后肋呈水平状 、膈低平，两肺透亮度增加，心脏呈垂直位。 3、胸部HRCT。4、其他：心电图、血气分析、血液和痰液检查。七、COPD严重程度综合评估（A、B、C、D）：症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估。八、诊断 1、诊断：根据高危因素史、临床特征、胸部X线表现及肺功能的检查确定诊断。2、稳定期病情严重程度评估（1、症状评估2、肺功能评估3、急性加重风险评估）。3、鉴别诊断：哮喘，支气管扩张，肺结核，肺癌、冠心病、高心病、其它肺气肿等。九、并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺原性心脏病 等。十、治疗1、稳定期治疗（1）教育。（2）支气管舒张药（2受体激动剂，抗担碱能药，茶碱类）。（3）糖皮质激素。（4）祛痰药。（5）长期家庭氧疗。2、急性加重期治疗（1）确定原因、评估程度决定门诊或住院治疗。（2）支气管舒张药。（3）低流量吸氧。（4）抗生素。（5）糖皮质激素。（6）祛痰剂。【教学方法】1、结合慢性阻塞性肺病的发病原因、病理示意图和分型图表讲解。2、病例示教（包括观看影像学检查等幻灯片）。第四章 支气管哮喘【教学目的与要求】一、掌握1、掌握（1）本病的概念、病因和发病机制、临床表现、辅助检查。 （2）本病的诊断 、鉴别诊断 治疗与管理 。2、掌握慢性哮喘的治疗方法和教育管理。二、熟悉本病的并发症。三、熟悉本病的病理。【讲授时数】3 学时【讲授内容】一、概述：定义、流行病学（常见病，患病率及病死率呈增高趋势）。二、病因和发病机制 1、病因：遗传因素与环境因素。2、发病机制：气道免疫-炎症机制、神经调节机制 。三、病理：支气管平滑肌肥厚、粘膜水肿、上皮脱落、基膜增厚及炎性细胞浸润等。四、临床表现1、症状（1）发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘。（2）症状可自行缓解或用平喘药后缓解。3、体征：发作时双肺哮鸣音。严重时可表现为沉默肺。五、实验室和其他检查1、痰液嗜酸性粒细胞检查。2、肺功能检查（FFV1、PEFR等）。支气管激发试验。支气管舒张试验。PEF及其变异率测定。3、血气分析。4、影像学检查（用于鉴别诊断及并发症的诊断）。5、特异性变应原检测（体内、体外试验）。六、诊断 （一）诊断标准1、典型临床表现 。2、发作时典型体征。3、经平喘药物治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5、不典型病例需借助于支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验、昼夜PEF变异率符合1-4条或4、5条者可诊断。（二） 哮喘的分期及控制水平分级1、急性发作期 ：严重程度分为轻度、中度、重度、危重4级、2、非急性发作期：即慢性持续期。目前应用最广泛评估方法为哮喘控制水平，包括目前临床控制评估和未来风险评估。临床控制分为控制、部分控制、未控制。七、鉴别诊断：1、左心衰竭。2、COPD。3、上气道阻塞。4变态反应性支气管肺曲霉菌病。七、并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张等。八、治疗（一）、脱离变应原。（二）药物治疗：1、药物分类和作用特点（1）糖皮质激素：、吸入、口服、静脉 。强调吸入途径给药优点，特别是吸入型糖皮质激素应用的必要。（2）2 受体激动剂（SABA与LABA）（3）白三烯调节剂（4）茶碱类药物：注意茶碱的不良反应，监测血药浓度。（5）抗胆碱药：（SAMA与LAMA）（6）抗IgE抗体2、急性发作期的治疗（轻度，中度，重度至危重度）。3、慢性持续期的治疗（解读哮喘长期治疗方案）。4、免疫治疗。5、教育与管理。九、预后：合理治疗，可减轻发作或减少发作次数，并发COPD、肺源性心脏病、心肺功能不全者预后差。【教学方法】1、讲授利用多媒体、图表等加强对发病机制、病情分度和止喘药作用机制的理解。2、课后典型病例示教临床表现、诊断、鉴别诊断和处理原则等。第五章 支气管扩张症自学。（执业医师要考）第六章 肺部感染性疾病【教学目的与要求】一、掌握1、肺炎链球菌肺炎的发病机制 、临床表现、诊断、并发症和治疗。2、葡萄球菌肺炎发病机制 、临床表现、诊断和治疗；支原体肺炎临床表现、诊断和治疗。3、掌握病毒性肺炎发病机制、临床表现、诊断和治疗。二、熟悉 1、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎的概念及特点。2、肺炎克雷伯菌肺炎的发病机制、临床表现、诊断及治疗。3、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感病毒肺炎的临床特点、诊断和治疗。4、肺脓肿的病因、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗。【讲授时数】3学时【教学方法】精讲肺炎球菌肺炎，然后采用比较方法介绍其他类型的肺炎。【讲授内容】第一节 肺炎概述1、定义。2、病因和发病机制3、分类：(1)病因学分类；(2)解剖学分类（3）患病环境分类（社区获得性肺炎、医院获得性肺炎）。4、临床表现5、肺炎的诊断程序：确定诊断，评估严重程度，确定病原体的常用方法。6、肺炎的抗感染治疗原则。第二节 细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎1、病因和发病机制（1）肺炎球菌的生物特性；分型和致病性，机体的抵抗力和诱发因素。（2）发病机理和病理分期。肺炎球菌不损害肺泡结构，消散后肺泡结构完全恢复正常。2、临床表现（1）典型的临床表现：起病急骤，寒颤高热，咳嗽胸痛，铁锈色痰；（2）体征：肺实变征（与胸腔积液征鉴别）、口周疱疹等；（3）重症肺炎的中毒症状：末梢循环衰竭及消化道症状。3、并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎和脑膜炎等。4、实验室和X线检查：血象改变，血、痰或支气管分泌物的病原学检查等。痰涂片在细胞内见到革兰阳性成对或呈短链状球菌有诊断意义。典型的X线改变为片状浸润阴影或实变影。5、诊断和鉴别诊断：症状体征，血白细胞增多，痰（和血）细菌培养和X线检查等可作出诊断。出现腹痛时应与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等进行鉴别，出现消化道症状时应与胃肠炎鉴别。6、治疗（1）抗菌药物治疗：首选青霉素G。对青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素，对青霉素耐药者应选呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等。（2）支持治疗。（3）并发症的处理。二、葡萄球菌肺炎：金黄色葡萄球菌肺炎的发病机理、病理特点、临床症状、诊断和治疗。三、 肺炎克雷伯杆菌肺炎的发病机制、临床表现及诊断及治疗。第三节 其他病原体所致的肺部感染一、肺炎支原体肺炎：支原体的生物学特征、 临床表现、诊断和治疗。二、肺炎衣原体肺炎：支原体的生物学特征、 临床表现、诊断和治疗。三、病毒性肺炎：传染性非典型肺炎、高致病性禽流感病毒肺炎的发病机制、临床特点、诊断和治疗。四、肺真菌病：肺真菌病的概念、类型、临床特点及治疗原则。第四节 肺脓肿自学。（执业医师要考）第七章 肺结核【教学目的与要求】一、掌握肺结核的病因发病机制、临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、并发症、治疗和预防 。二、熟悉肺结核影像学特点及其与病理变化的关系、痰结核菌的检查方法、结核菌素试验、卡介苗接种。三、了解肺结核病分类、耐多药肺结核、肺结核与相关疾病。【讲授时数】2学时【讲授内容】一、概述1、结核病的流行病学特点：是由结核杆菌引起的慢性传染病 。2、肺结核是最常见的结核病，防治任务艰巨。二、病因和发病机制1、结核分支杆菌：多型性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂。2、结核病传播：传染源，传播途径，易感人群，影响传染性的因素，化学治疗对传染性的影响。3、结核病在人体的发生发展：原发感染，结核病免疫和迟发性变态反应，继发性结核。三、病理：基本病理变化（渗出、增生、干酪样坏死）及其转归。四、临床表现：全身症状、呼吸道症状和体征，应注意部分病例无症状或临床表现不典型。五、诊断1、诊断方法：病史、症状及体征，影像学检查，痰结核菌检查，纤支镜检查，结核菌素试验（阳性和阴性反应的意义），干扰素释放试验，T-spot或EL1spot检查。2、诊断程序：筛选，定性，有无活动性，是否排菌，是否耐药，明确初、复治。3、肺结核分类及诊断要点：原发型，血行播散型，继发型，结核性胸膜炎，其他肺外结核。4、记录方式。六、鉴别诊断：与肺癌、肺炎、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病及其他发热性疾病相鉴别，强调肺结核可酷似任何肺部疾病，易误诊。七、治疗1、化疗原则（早期、规律、全程、适量和联合），化疗的主要作用及生物学机制。2、常用抗结核药物：主要介绍异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。3、标准化疗方案：初治、复治。4、耐多药肺结核的治疗方案。5、其他治疗：对症治疗（大咯血处理）、糖皮质激素，外科手术治疗。八、肺结核与相关疾病：HIV/AIDS、肝炎、糖尿病、矽肺等与结核病的关系。九、结核病控制策略与措施：全程督导化疗、病例报告和转诊、病例登记和管理、卡介苗接种、预防性化学治疗。【讲授方法】1、注意启发式、互动教育，以典型病例示教。2、运用多媒体、病理标本、影像学检查等示教帮助学生了解结核病病理、演变过程、临床分类和治疗转归。亦可利用在黑板上手绘胸部X线图演示各型肺结核的特点。第八章 原发性支气管肺癌【教学目的与要求】一、掌握本病的病理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防。二、熟悉本病的早期症状、早期诊断和治疗原则。三、了解与本病有关的致病因素。【讲授时数】2学时【讲授内容】一、流行病学：发病概况及流行病学特点。二、病因和发病机制：尚未明确。吸烟、职业致癌因子、空气污染、遗传因素等与肺癌的关系。三、病理及分类1、解剖学部位分类：中央型和周围型。2、组织病理学分型：非小细胞肺癌及小细胞肺癌的好发部位和生物学特性、发展快慢、淋巴道和血道转移。四、临床表现：症状体征：强调早期无明显症状。原发肿瘤引起的症状和体征、肺外胸内扩展引起的症状和体征、胸外转移引起的症状和体征、胸外表现。 五、辅助检查：强调早期诊断，熟悉可疑肺癌征象进行排癌检查。1、影像学检查：X线胸片和CT表现、SPECT、PETCT、核磁共振。（1）癌肿本身的征象：肺癌的肿块；癌性空洞；肺门肿大。（2）支气管阻塞引起的征象：局限性肺气肿；段或叶的肺不张；阻塞性肺炎；癌性胸腔积液；癌性淋巴管炎。（3）细支气管-肺泡细胞癌（单个结节性、弥漫性）。（4）其他：骨质破坏。2、痰脱落细胞检查：强调深咳、痰液新鲜、反复检查。3、纤维支气管镜检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查适应证和禁忌证。4、经纤支镜肺组织活检、经胸壁肺组织活检、胸膜组织活检、针吸细胞学检查。5、肿瘤标志物检查。6、开胸手术探查。7、其它细胞或病理检查。六、诊断与鉴别诊断：强调肺癌的早期诊断。与肺结核、肺炎、肺脓肿、纵膈淋巴瘤、肺良性肿瘤、结核性渗出性胸膜炎等相鉴别。 七、治疗1、非小细胞肺癌（1）局限性病变：手术，根治性放疗，根治性综合治疗。（2）播散性病变：化疗，放疗，靶向治疗，转移灶治疗。2、小细胞肺癌：化疗，放疗，综合治疗。3、生物反应调节剂。4、中医药治疗。八、预防：普及防癌知识，避免接触与肺癌发病有关的因素，戒烟，改善环境卫生，消除大气污染。九、预后：早期发现及早期治疗可延长患者的生存时期。【教学方法】1、结合典型病例示教。2、示教典型影像学检查和痰液癌细胞阳性的涂片（用幻灯片）。3、绘图示肺癌的转移途径。第九章 间质性肺疾病第一节 间质性肺疾病【教学目的与要求】一、熟悉隐源性机化性肺炎、特发性肺纤维化的诊断与治疗。二、了解1、了解何谓肺实质、肺间质；从肺泡炎至肺间质纤维化的病理过程。2、了解间质性肺疾病的概念，分类及诊断方法。【讲授时数】1学时【讲授内容】1、间质性肺疾病的概念，分类。2、间质性肺疾病的诊断方法包括临床表现、影像学评价、肺功能特点、实验室检查、支气管镜检查及外科肺活检。3、特发性肺纤维化的诊断与治疗原则。【教学方法】运用多媒体结合典型病例授课。第三节 结节病自学。第十章 肺血栓栓塞症【教学目的与要求】一、掌握本病的危险因素、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防。二、熟悉本病的流行病学情况、病理和病理生理改变 。【讲授时数】2学时【讲授内容】一、流行病学：发病率较高及病死率高。二、危险因素：原发性危险因素和继发性危险因素。三、病理和病理生理：（血流动力学改变、气体交换障碍、肺梗死、肺动脉高压）肺循环阻力增加，呼吸功能不全，循环功能障碍，心功能不全。四、临床表现1、症状：呼吸困难，胸痛，晕厥，烦躁不安，咯血，咳嗽，心悸等。2、体征：呼吸系统体征、循环系统体征、其它等。3、深静脉血栓的症状和体征。五、诊断和鉴别诊断（一）诊断 1、疑诊检查方法。2、确诊检查方法。3、寻找PTE的成因和危险因素。（二）鉴别诊断：冠心病、肺炎、主动脉夹层、表现为胸腔积液的鉴别、表现为晕厥的鉴别、表现为休克的鉴别、慢性肺动脉高压的鉴别。六、临床分型：急性肺血栓栓塞症、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。七、治疗方案及原则1、一般处理与呼吸循环支持治疗。2、抗凝治疗的原则及方案3、溶栓治疗的原则及方案。4、肺动脉导管碎解和抽吸血栓5、手术治疗方法及适应证：肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器。6、CTEPH治疗 七、预防：机械预防措施；药物预防措施。【教学方法】1、讲授利用多媒体、图表等加强对危险因素及病理生理改变理解。2、典型病例示教临床表现、诊断、鉴别诊断和处理原则等。第十一章 肺动脉高压与肺源性心脏病第一节 肺动脉高压的分类【教学目的与要求】掌握肺高压的概念及分类方法。【讲授时数】0.5学时【讲授内容】肺动脉高压的概念及分类。【教学方法】掌握5运用多媒体等讲授。第二节 特发性肺动脉高压【教学目的与要求】一、掌握特发性肺动脉高压的概念、病因与发病机制。二、熟悉特发性肺动脉高压的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗方法。【讲授时数】0.5学时【讲授内容】1、 流行病学2、 病因和发病机制3、 临床表现4、 诊断与鉴别诊断5、 治疗【教学方法】运用多媒体等讲授。第三节 慢性肺源性心脏病【教学目的与要求】一、掌握慢性肺源性心脏病流行病学、病因和发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。二、了解慢性肺心病时肺动脉高压的发病原理、酸碱平衡失调及电解质紊乱的原理。【讲授时数】1学时【讲授内容】一、概述：定义。流行病学概况（患病率、年龄）。二、病因1、支气管肺疾病： 以COPD最为多见，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺， 间质性肺疾病等 。2、胸廓运动障碍性疾病：各种原因引起的脊柱和胸部畸形。3、肺血管疾病：特发性肺动脉高压、 慢性栓塞性肺动脉高压和肺小动脉炎等。4、其他三、发病机制和病理生理改变 主要讨论COPD所致的肺动脉高压1、肺动脉高压的形成：(1) 肺血管阻力增加的功能因素。缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。(2) 肺血管阻力增加的解剖学因素。肺血管解剖结构的改变形成肺循环血流动力学的障碍。(3)血液粘稠度增加和血容量增多。慢性缺氧继发红细胞增多，血液粘稠度增加，血液阻力随之增高。同时缺氧使醛固酮增加，水、钠潴留，使血容量增多。2、心脏病变和心力衰竭(1) 肺循环阻力增加，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压力升高的阻力而发生右心室肥厚。随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高且严重超过右心室的负荷，使右心室扩大和右心衰竭；(2) 心肌缺氧；(3) 反复肺感染、细菌毒素作用；(4) 酸碱失衡、电解质紊乱。3、其他重要器官的损害。四、临床表现：本病发病缓慢，临床表现复杂多变，除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺，心功能衰竭以及其他器官损害的征象。1、肺、心功能代偿期（包括缓解期）： 症状：慢性咳嗽、咳痰，动则喘甚，劳动耐力下降。体征：可有明显肺气肿征，下肢轻微浮肿，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，示肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动，提示右心室肥厚、扩大。2、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：多由于急性呼吸道感染而诱发，表现为：（1）呼吸衰竭： 症状、体征。（2）右心衰竭 ：症状、体征。六、辅助检查：影像学检查、心电图、 超声心动图、 血气分析、血液化验、 其它等。七、诊断和鉴别诊断1、诊断根据：1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”诊断。2、鉴别诊断：冠心、风心、原发性心肌病等。八、治疗（一）肺、心功能代偿期：可采用中西医结合的措施，增强病人的免疫功能，使病人的心肺功能逐渐恢复，积极治疗原发病。（二）肺、心功能失代偿期1、治疗原则：控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼衰和心衰 ，防治并发症。（1）控制感染：抗菌素的选择（根据感染的环境、痰涂片革兰染色及痰菌培养和药敏结果），预防二重感染；（2）控制呼吸衰竭 （3）控制心力衰竭：肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸后心力衰竭便能得到改善，对治疗后无效的病人可酌情给予： 利尿剂； 正性肌力药；血管扩张剂。（4）防治并发症 1）肺性脑病由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。必须排除其他因素引起的脑部症状，是肺心病死亡的首要原因。2）酸碱失衡及电解质紊乱可发生不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭，心律失常的病情更加恶化。3）心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速最具特征性。4）休克不多见。发生原因有感染性、失血性、严重心衰或心律失常。5）消化道出血。6）弥漫性血管内凝血（DIC）。7）深静脉血栓形成。九、预后：缓解期治疗的效果良好与否，对病情转归有很大影响，长期家庭氧疗可改善其预后。十、预防1、戒烟。2、预防诱发因素，如呼吸道感染等。3、宣教。【教学方法】1、典型病例示教。2、结合幻灯片或图表、影像学检查示教，并进行讨论。第十二章 胸膜疾病第一节 胸腔积液【教学目的与要求】一、掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。二、了解胸腔积液的常见原因，了解脓胸的治疗原则。【讲授时数】2学时【讲授内容】一、概述：胸膜腔的解剖，正常情况下胸液的生成与吸收处于动态平衡状态。二、胸水循环机制（图解）。三、病因和发病机理：漏出液与渗出液的常见病因。四、临床表现及体征：原发病所致症状与胸腔积液症状。五、 实验室和其它检查：（一）诊断性胸穿和胸水检查（二）X线和核素检查、（三）B超检查（四）胸膜活检（五）胸腔镜或开胸活检（六） 支气管镜五、诊断和鉴别诊断：病史、临床表现、X线、 CT、胸腔穿刺液检查等可作出诊断，着重讲解结核性胸水与癌性胸水的鉴别诊断要点。1、确定有无胸腔积液。2、区别漏出液和渗出液。3、寻找胸腔积液的病因。六、治疗1、结核性胸膜炎：一般治疗、抽液治疗、抗结核治疗、 糖皮质激素。2、类肺炎性胸腔积液和脓胸：抗感染加穿刺抽液或闭式引流，有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗。3、恶性胸腔积液以肺腺癌居多。酌情全身化疗加局部注射抗癌药物、生物免疫调节剂、胸膜粘连剂等。【教学方法】1、复习并讲授胸腔积液成因、临床表现、诊断等，注意互动。2、典型病例示教。第二节 气胸自学。第十三章 睡眠呼吸暂停低通气综合症自学。第十四章 急性呼吸窘迫综合征第1节 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征【教学目的与要求】一、掌握1、掌握急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的发病机制、临床表现、辅助检查、诊断鉴别诊断。2、掌握急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的处理原则。二、熟悉1、熟悉急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的概念 。2、熟悉急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的病理及病理生理改变。【讲授时数】1学时【讲授内容】一、概念：急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及系统性炎症反应综合征（SIRS）与多器官功能障碍综合征（MODS）的概念。ARDS由各种肺内、外致病因素导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的呼吸衰竭。其主要病理特征为炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成， 常伴肺泡出血。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调 。临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为 双肺渗出性病变。 ALI代表早期和病情相对较轻的阶段。二、病因和发病机制1、病因：肺内肺外因素。2、发病机制：ARDS是SIRS的肺部表现。如果SIRS和代偿性抗炎症反应综合征（CARS）在疾病发展过程中出现平衡失调则导致MODS.三、病理与病理生理1、病理：弥漫性肺泡损伤，肺广泛性充血水肿和肺泡腔内透明膜形成。2、病理生理：肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主，进行性低氧血症等。四、临床表现：呼吸窘迫和顽固性低氧血症的临床表现。五、实验室检查：影像学检查、血气分析、床边肺功能监测、心脏超声和Swan-Ganz导管检查。六、诊断：根据ARDS的柏林定义，满足4条可诊断。鉴别诊断七、治疗1、原发病的治疗。2、 纠正缺氧。3、机械通气：PEEP，小潮气量4、液体管理。5、营养支持与监护。6、其他治疗。【教学方法】1、讲授。2、示教典型病例，启发思考急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的病因及病理生理改变。3、结合幻灯片或图表、影像学检查示教与讨论急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的诊断及治疗原则。第十五章 呼吸衰竭与呼吸支持技术第一节 呼吸衰竭【教学目的与要求】一、掌握1、 呼吸衰竭的病因、分类和发病机制 。2、 急性呼吸衰竭病因、临床表现、诊断、治疗。3、 慢性呼吸衰竭病因、临床表现诊断、治疗。二、熟悉缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响。 【讲授时数】2学时【讲授内容】一、概述1、定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留所引起的一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。在海平面、静息状态 、呼吸空气条件下 ，PaO260mmHg或伴或不伴PaCO250mmHg，可诊断呼衰。2、病因：(1) 气道阻塞性疾病；(2) 肺组织病变；(3) 肺血管疾病；(4)心脏疾病（5） 胸廓与胸膜疾病；(6) 神经肌肉疾病。3、分类(1) 按动脉血气分类： 型呼衰； 型呼衰。(2) 按发病急缓分类：急性呼衰、慢性呼衰。(3) 按发病机制分为通气性和换气性呼衰。二、发病机制和病理生理1、低氧和高碳酸血症发生机制：(1)肺通气不足；(2) 弥散障碍(3)通气血流比例失调；（4）肺内动静脉解剖分流增加；（5）氧耗量增加。2、低氧血症和高碳酸血症对机体的影响：包括对中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、肾功能、消化系统、呼吸性酸中毒及电解质紊乱等的影响。（一）急性呼吸衰竭病因临床表现：呼吸困难、发绀、神经精神症状、循环系统表现、消化和泌尿系统表现。诊断:动脉血气分析、肺功能、胸部影像学检查、纤支镜检查治疗：保持呼吸道通畅、氧疗、增加通气量改善CO2潴留、病因治疗、支持治疗、重要脏器功能监测与支持.（二）慢性呼吸衰竭病因临床表现：呼吸困难、神经症状、循环系统表现诊断：治疗：1、氧疗、抗感染、呼吸兴奋剂、纠正酸碱平衡失调。 2、机械通气（无创通气、有创通气）。【教学方法】1、讲授。2、示教典型病例，启发思考呼吸衰竭时血生化检查、血气分析和病理生理改变。3、 看教学录像片观察慢性呼吸衰竭病人的临床表现、诊断措施。第三节 呼吸支持技术自学。第四节 系统性炎症反应用综合征与多器官功能障碍综合征 重点介绍概念自学。撰稿人：解卫平审核人：黄茂制（修）订时间：2013年10月 第三篇 循环系统疾病第一章 总论【教学目的与要求】一、掌握1、循环系统疾病诊断。2、循环系统疾病的治疗方法。3、循环系统疾病的内容。二、熟悉循环系统疾病。三、了解循环系统疾病范围及讲授范围。【讲授时数】0.5学时。【讲授内容】一、启发性复习心脏的解剖和生理（循环系统疾病的范围）；二、（循环系统疾病的分类：病因分类、病理解剖分类、病理生理分类）；三、循环系统疾病诊断方法：根据病史、临床症状、体征、实验室检查和器械检查综合分析；常见症状、体征；常用侵入性检查及非侵入性检查；四、循环系统疾病治疗：药物治疗、介入治疗、外科治疗、其它治疗（病因治疗、解剖病变治疗、病理生理治疗及康复治疗）；五、循环系统疾病研究进展：分子与细胞生物学进展、心脏介入诊疗技术、循证医学进展。第二章 心力衰竭【教学目的与要求】一、掌握1、心力衰竭的基本病因、病理生理、类型、心功能分级。2、慢性心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。3、掌握慢性心力衰竭的治疗。4、掌握急性左心衰的病因、临床表现及治疗。二、熟悉顽固性心衰的治疗。三、了解心力衰竭的治疗进展。【讲授时数】3学时。【讲授内容】心力衰竭1、类型：（1）左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭；（2）急性心力衰竭、慢性心力衰竭（3）收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭2、心力衰竭的分期与分级（1）心力衰竭的分期：前心衰、前临床心衰、临床心衰、难治性终末期心衰阶段；（2）心力衰竭的分级：按纽约心脏病协会（NYHA）分为级、级、级、级；（3）6分钟步行试验。2、病因（1）基本病因：1）原发性心肌损害（缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病）。2）心室负荷过重（前负荷过重、后负荷过重）。（2）诱发因素：感染、心律失常、血容量增加、过度体力消耗与情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病、电解质紊乱。2、病理生理（1）代偿机制：Frank-starling机制、神经体液的代偿机制（交感神经系统兴奋性增强、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活）；（2）心肌损害和心室重构。（3）舒张功能不全（4）体液因子改变 一、慢性心力衰竭1、流行病学2、临床表现（1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征，症状为1）不同程度的呼吸困难；2）咳嗽、咳痰、咯血、；3）无力、疲倦、运动耐量减低；4）尿少、肾功能损害症状。体征为原有心脏病体征、 肺部湿罗音。（2）右心衰竭：主要表现体循环淤血。症状：消化道症状、劳力性呼吸困难。体征为水肿、颈静脉征，肝肿大， 心脏体征。（3）全心衰竭：右心衰合并左心衰而形成全心衰竭。6、实验室检查：，血液生化检查（利钠肽、肌钙蛋白、常规检查）、心电图、X线检查、超声心动图、放射性核素与磁共振、冠脉造影、有创性血流动力学检查、心-肺吸氧运动试验。7、诊断和鉴别诊断（1）诊断：病史、 症状、体征、辅助检查；（2）诊断内容包括：病因、病理解剖、病理生理、心功能分级；（3）鉴别诊断：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化、肾性水肿。8、治疗（1）治疗的原则和目的。（2）治疗方法：1）一般治疗： 2）药物治疗：利尿剂，RAAS抑制剂（ACEI,ARB,醛固酮受体拮抗剂）, 受体阻滞剂，正性肌力药、扩血管药物、抗心力衰竭药物治疗进展。 3）非药物治疗。4）舒张性心力衰竭的治疗。5）了解CRT/ICD的适应证。按照心力衰竭分期、心功能分级的治疗小结。二、急性心力衰竭：是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。1、 类型： 2、仅限于心梗时的Killip分级。3、临床表现（1）症状：呼吸困难、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等。（2）体征：脉速、两肺满布湿罗音和哮鸣音、血压下降至休克、奔马律等。4、诊断和鉴别诊断5、治疗：1）坐位、吸氧、镇静（吗啡的应用），快速剂尿，氨茶碱、洋地黄类药物2）血管扩张剂、正性肌力药、机械辅助治疗、病因治疗。【教学方法】一、典型病例讲解、启发帮助学生理解左心衰竭、右心衰竭临床表现及治疗原则。二、授课时可用多媒体帮助学生了解心力衰竭的发病机制、病理生理、临床类型、诊断、急性心力衰竭抢救原则。【自学内容】一、实验室检查。二、放射性核素检查与磁共振显像检查。三、运动耐量和运动峰耗氧量。第三章 心律失常【教学目的与要求】一、掌握典型的常见心律失常的心电图诊断和治疗原则。二、熟悉1、心律失常的分类及其基本发病原理。2、常见心律失常的病因、临床诊断和治疗。3、抗心律失常药物分类。三、了解心律失常的介入治疗和手术治疗。【讲授时数】4.5学时。【讲授内容】一、概述1、启发式复习心脏传导系统的解剖；2、心律失常的分类：冲动形成异常、冲动传导异常；3、心律失常发生机制；4、心律失常诊断：病史、体格检查、心电图、动态心电图、食管心电图、运动试验、心电生理检查、三维心脏电生理标测及导航系统。二、常见心律失常的病因、诊断和治疗原因1、窦性心律失常：病因与临床意义；分别讲述窦速和窦缓的临床表现、心电图特点及处理原则。 病态窦房结综合征心电图特点及处理原则。2、房性心律失常（1）房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、掌握心房颤动的常见病因、心电图特点及治疗3、房性交界性心律失常（1）房室交界区过早搏动；（2）房室交界性逸搏与心律；（3）非阵发性房室交界性心动过速；（4）阵发性室上性心动过速：房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速；分别讲授上述心律失常病因、临床表现、心电图特征及治疗 。（5） 预激综合征：心电图特征：PR间期短、QRS增宽、Delta波。 治疗：导管消融术。4、室性心律失常（1）室性早搏常见病因、心电图特点及治疗；（2）室性心动过速常见病因、临床表现、心电图特征及治疗 ；（3）介绍加速性室性自主节律、尖端扭转型室性心动过速；（4）心室扑动与心室颤动的常见病因、临床表现、心电图特征及治疗。5、心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞常见病因及心电图特点（2）房室传导阻滞的治疗6、抗心律失常药物的合理应用：介绍分类及各类中代表性药物。7、心律失常的介入治疗和手术治疗【教学方法】一、授课时可用多媒体帮助学生理解心律失常发生机理及各种常见心律失常的心电图特征及诊断。二、典型病例示教，帮助学生理解常见心律失常诊断及治疗原则。【自学内容】第四章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病【教学目的与要求】一、掌握1、WHO缺血性心脏病的分类、冠心病心绞痛的分型、诊断及治疗原则。2、急性冠脉综合征的诊疗。二、了解动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、血脂紊乱的分类、诊断及治疗。【讲授时数】5学时。【讲授内容】一、动脉粥样硬化简要介绍病因、发病机制、病理解剖、病理生理、临床表现、血脂紊乱的分类、诊断和治疗二、冠心病概述1、主要危险因素2、缺血性心脏病的分类三、稳定型心绞痛1、发病机制：心肌缺血引起心绞痛的原理。2、临床表现（1）症状（2）体征3、辅助检查：1）、实验室检查2）心电图检查：静息时心电图、心绞痛发作时心电图、心电图负荷试验、心电图连续动态监测，放射性核素检查、冠状动脉CTA、超声心动图、冠状动脉造影、其它如X线检查等。4、诊断与鉴别诊断心绞痛严重度分级：CCS分为4级1）急性冠脉综合征2）其它疾病引起的心绞痛3）肋间神经痛和肋软骨炎4）心脏神经症5）不典型疼痛5、治疗（1）发作时治疗：休息、药物治疗（2）缓解期治疗：生活方式的调整、药物治疗、血管重建治疗四、急性冠脉综合征概念五、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死1、病因和发病机制2、临床表现：症状、体征3、实验室和辅助检查：心电图、心电监护、冠脉造影和其它侵入性检查、心脏标志物、其它。4、诊断与鉴别诊断5、危险分层4、治疗：治疗原则、一般治疗、药物治疗、冠状动脉血运重建术六、急性ST段抬高型心肌梗死1、病因和发病机制：基本病因为冠状动脉粥样硬化，促使斑块破裂与血栓形成。2、病理：冠状动脉病变、心肌病变、不同的冠状动脉病变引起不同程度和不同部位的心肌梗死病变。（介绍2007心肌梗死全球统一定义）。3、病理生理4、临床表现：先兆症状、症状（疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、心力衰竭、低血压、休克；体征（心脏体征、血压改变及出现并发症有关体征。）5、实验室和其他检查（1）心电图：特征性改变、动态性改变、 分期定位诊断（2）心肌坏死标志物（3）放射性核素（4）超声心动图（5）其它：血常规6、诊断和鉴别诊断：（1）典型临床表现、特征性心电图及实验室有关检查