绥阳县人民药讯3期.doc

绥阳县人民医 院 药 讯2011年第3期-目 录要重视用细菌药敏结果治感染门诊西药房退药情况分析医院不合理用药分析慢性胃炎用药指南最新药品不良反应信息通报要重视用细菌药敏结果治感染细菌感染在人们生活中随时可以发生，轻则不为人知，重则夺去病人的生命。治疗用药一方面需要临床经验，另一方面需要积极寻找引起感染的细菌，了解其对常用抗菌药物的敏感性，有的放矢地治疗，这样才能做到事半功倍。 举个例子：某男性，面部长了一个红肿的小疮，嫌不美观，将其抓破，次日就出现怕冷、发抖、高烧、面部红肿、眼睛不能睁开等症状。当地医生经验性地用大量青霉素G输液两天，病情反而加重。转到大医院后，立即抽血作培养后，经验性给予足量头孢唑啉治疗，病情好转。第四天血培养结果报告金黄色葡萄球菌生长，对青霉素不敏感，对头孢唑啉敏感，继续治疗。两周后患者痊愈出院，这个病人被诊断为金黄色葡萄球菌败血症。为什么要做细菌药敏试验 人体受到某些打击，例如外伤、肿瘤、长期用糖皮质激素、手术、艾滋病等情况下引起感染，这些细菌叫条件致病菌。人体感染后，到底是由细菌还是病毒、真菌、寄生虫引起，是致病性细菌还是条件致病性细菌，单靠医生的眼睛是看不出来的，靠经验治疗也有一定局限性。例如有的女性反复发生解小便灼热感、解尿频繁、解尿疼痛或出现血尿，只管用药不做细菌培养，治疗效果不好，最终进入尿毒症阶段。如果尿路感染发生后，先做细菌培养，再用药，这样就可以了解感染的是什么细菌，对常用抗菌药物是否敏感，非常有助于调整治疗方案，取得好的疗效，避免反复发作。 细菌培养阳性只是检查的第一步，药物敏感试验才能提供选药或换药的依据，这需要用专门的时间、专门的药物及相关设备进行。近年来，由于抗细菌药物，例如青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类等的广泛使用，细菌对这些药物的敏感性逐渐降低，也就是耐药的细菌大量出现，使临床医生根据以前经验进行的治疗失败，某些危重病人的感染，可因细菌耐药、抗菌药物无效而延误治疗乃至死亡。 此外，没有药物敏感性结果的支持，医生长期使用广谱抗菌药物，往往使人体正常定植菌群微生态失去平衡，引起抗生素相关性肠炎或真菌性二重感染，增加患者痛苦，延长住院天数，增加医疗费用。所以当身体任何一个部位出现感染时，除了准确地培养出导致感染的细菌以外，还要针对这个细菌做出抗菌药物敏感试验，以便及时、准确、有效地筛选有效的抗菌药物。敏感试验结果还可以提示所需抗菌药物剂量，帮助临床医生选用最佳药物及剂量。 药物敏感试验结果还有助于细菌感染及耐药性的流行病学调查，了解耐药菌株的流行情况，为抗菌药物的合理使用提供依据。因此当身体某一部位发生炎症时，千万不要自己随便服用抗菌药物，也不要随便在药店购买抗菌药物，一定先到医院做细菌培养，再由有资质的医生根据经验开药，等待培养结果，酌情调整。根据药物敏感试验结果进行治疗 细菌感染治疗的模式一般分为两种。一种是经验性治疗。就是临床医生根据病人的表现，没有细菌学结果前或者医院根本无法进行细菌培养，只能根据自己积累的临床经验及其他学者的研究报道，进行经验性给药。有些经验治疗是有效的，一旦经验治疗有效，就可以继续使用至疗程结束。一般感染用药35天看疗效，重症感染用药48小时观察疗效。无效者根据药物敏感试验结果或临床经验调整抗菌治疗方案。第二种是目标治疗，也称作循证治疗。就是指培养出来细菌并得到药物敏感试验结果后进行的治疗。医生在细菌培养出来前，进行的经验治疗效果良好，而培养出来的细菌对所用药物敏感，可以继续使用。或者改为同样敏感但是抗菌谱比较窄的抗菌药物，避免干扰正常定植菌群。如果培养出来的细菌对所用药物耐药，经验治疗有效时并不需要改变经验性抗菌药物治疗方案，可以继续进行至疗程结束。若经验治疗效果不佳或者病情更加恶化，而培养出来的细菌又对所用药物耐药，应该及时根据药物敏感试验结果，停用原有药物，改换为敏感药物，或者调整原用剂量偏小的给药剂量。一般感染用药也是35天看疗效，重症感染用药48小时观察疗效。无效者再根据后期的细菌培养及药物敏感试验结果或临床经验调整抗菌治疗方案。在目标治疗过程中，应该注意选择药物的抗菌谱及抗菌活性强度。如果是广谱抗菌药物或活性非常强的药物，应注意有无干扰正常定植菌群，出现菌群失调、二重感染或抗生素相关性肠炎。还要重视在治疗过程中，细菌也可能出现敏感性降低，对多种药物耐药(多重耐药)或者对目前常用药物都耐药(泛耐药)。所以治疗过程中，应该经常关注有无可以进行培养的标本，随时追踪细菌及其敏感性的变化情况，根据病人的病情变化进行抗感染方案的调整。还要做好消毒隔离，避免耐药细菌在病人、科室、医院间传播。【以下为门诊西药房供稿】门诊西药房退药情况分析 在为患者办理退药的过程中，发现退药例数较多，数量较大，原因复杂，这不仅给药房的正常工作增加了压力，也为用药安全埋下了隐患。然而由于诸多原因造成病人药品未用，要求退药的情况时有发生，现将门诊药房退药情况进行分析，以便更好的加强药品的管理和使用 1 退回药品类别 首先，退药例数最多的是抗微生物类药物，这与抗生素本身使用广泛有直接关系，但也能反映出抗生素使用存在滥用现象，这也是目前医药行业存在的普遍现象。医生不合理使用抗生素，如开大处方，频繁换药，无指征用药，不做药敏实验而盲目用药等都可能导致出现不良反应或患者不配合而申请退药。根据卫生部发布的抗菌药物临床应用指导原则，医院已制定了相应的实施细则，相信随着抗生素应用的合理化，退药例数会大大减少。其次，中枢神经系统类药物和循环系统类药物退药例数也较多，反映了这两类药的用药人群正在扩大，如精神科患者和心血管内科患者，这一点在平时配发药品时也能感觉到。再次，诊断用药在退药中也占到了相当的比例，这类药物有硫酸钡混悬液，利多卡因胶浆等，这类药物往往由患者提前买药，做检查时再用，退药原因是检查取消了。如果这些药品能放到相关科室，检查时直接用药，相信能大大减少这类药物的退药现象。 2 退药原因 2.1 因药物不良反应而导致的退药所占比例最大，要想减少此类原因的退药，首先医生应当把好处方关，应仔细询问患者病史、用药史、过敏史，需皮试的药物应在确保结果阴性后再为患者合理开具药品，其次对于一些可预知的不良反应可预先告知患者，如卡托普利引起的干咳和解热镇痛药引起的胃肠道反应。这样可以使患者有个心理准备，可提高患者的顺应性，减少退药。在为这类患者办理退药的过程中，会由不良反应监督员询问患者的具体情况，如实填写SFDA的药品不良反应报告表，为上市药品的再评价收集宝贵的信息。 2.2 由于门诊或急诊患者入院后改变医嘱而退药的也占有相当比例，而且主要集中在急诊科室。医生对患者病情的诊断需要一个过程，病情也会不断发生变化，而且住院后不同的医生也会有不同的用药方案，这就会造成原来开的药不再适用。因此这一类原因的退药在一定范围内是可以理解和接受的。自2007年5月1日起实施的处方管理办法明确规定：“处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。每张处方不得超过5种药品。”急诊科处方一般都不超过3日量，但用药品种较多，用量偏大，所以要减少这类原因的退药，仍需医生把好处方关，合理用药。 2.3 一些细心的患者在购药后通过仔细阅读说明书发现自己有禁忌证而要求退药。造成这类错误的原因有两方面：一是医生在开具处方时，未详细询问患者过敏史和病史，与患者的沟通还不够；二是医生对药品的知识掌握不够全面，大多关注药品的适应证和用法用量，而对说明书中禁忌、注意事项等关注较少。这就要求医生加强药品知识的学习，正确、全面地阅读药品说明书。为了方便医生查阅药品资料，药剂科把全部药品资料分类整理成药品集，对指导临床用药起到了一定的积极作用，但考虑到药品更新很快，很多新药仍不方便查阅，所以我们将逐步地将全部药品说明书进行收集整理，分类成册，放在门诊药房咨询窗口，方便医生和患者查询。相信会对合理用药起到促进作用，此类退药也会减少。 2.4 随着医疗水平的不断提高，患者的自我保护意识也逐渐增强，有的患者阅读说明后感觉不良反应太多，或把“慎用”当成“禁用”因而拒绝用药。这反映患者对药品的不良反应有较强的防护意识，但是药学知识又是有限的。此时，药师应该向患者进行一些用药知识的宣教，让他了解不良反应是可能发生，不是必然发生，即使发生，有的也是一过性的等等，以免患者退药而错过良好的治疗机会。 通过本次分析可以看出，首先，相当一部分退药是由于医院的不合理用药造成的，要改变它不是一朝一夕的事，需要医院进一步加强医务人员医德医风的建设，需要不断提高医生的业务水平，准确及时地诊断疾病，科学掌握患者病情发展情况，合理使用药品，避免由于医务人员自身差错造成的退药。具体措施归纳如下： 1. 合理用药 医生在接诊患者时应认真询问患者既往用药信息,了解患者药物变态反应史。首次用药,最好给予患者最小包装量的药品;静脉用药严格按说明书中规定药液浓度、剂量,不能随意加大用药量;对依从性不好的患者最好耐心告知药物治疗计划及药物可能产生的不良反应及并发症,解释使用药物的利弊,指导其正确的用药方法。2. 改进药房、药师工作 药剂人员要善于发现不合格处方,并及时处理;要注意发现处方药名、剂型、剂量、用法错误;存在配伍禁忌、超剂量用药,或处方存在潜在的用药疑问,并可能对患者的康复产生不良影响,甚至造成严重的医疗事故等,将不合格处方反馈给医师,进行修改或更正。药剂科在药名的输入上尽最大所能方便临床选用,临床有需要及时反馈,以修正药品字典库,随时为临床科室提供新药信息咨询。定期收集整理退药处方进行原因分析，将结果告知医务人员，减少退药率。3. 合理退药 应建立退药制度,规范退药流程。医院各级领导很重视如此频繁的退药情况,为了减少医患纠纷,更为了保证药品的质量,根据卫生部200224号文件医疗机构药事管理暂行规定1:“为保证患者用药安全,药品一经发出不得退还”的精神,制定退药制度及操作流程。对上述退药原因的分析来看,通过采取相应措施可减少退药现象发生。对退回的药品，药房工作人员应认真检查验收核对。检查内容包括：药品各层包装、批号、产地、规格、外观、颜色等。对一些未封口制剂，裸露片剂一律不退。需要冷藏的药品和生物制品中有些品种对温度要求较高，如前列地尔注射液，要求25保存，高于5则会使其药效明显降低，因此这类药品不应退回。本着用药经济、安全、有效的原则，医生在医嘱中开取这些药品时应慎重。同时，药房将需要特殊保存的药品名单列出，将这些药品不能退药的原因告知临床医生。退药现象的普遍存在，是医院在市场经济冲击下的产物。矛盾产生后如何协调，如何沟通，如何解决，如何既能增加医院经济效益，又产生良好的社会效益，应该是每个医务工作者的目标。虽然退药在目前来看是不可避免的，但应从医生的职业道德、技术水平、工作的严谨态度等方面加以重视，同时建立健全规章制度和规范服务的条件，遏止那些可避免的退药现象，才是减少退药行之有效的方法。随着用药合理化程度的提高和管理的不断完善，退药现象自然会不断减少。医院不合理用药分析正确选择药物，并合理使用药物，以保证用药安全和有效是我们的重要任务。1985年WHO“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者极其社区内为最低廉”。然而很多因素影响合理用药。现将产生原因与对策分析归纳如下：1 临床不合理用药的分析1,1 滥用或盲目应用抗生素 抗生素在各科均广泛应用，使用率及联用率均较高，甚至出现二联、三联以上。清洁-污染手术预防应用抗生素时间过长，如：甲患者，清洁手术，期间应用美洛西林舒巴坦钠;无指征联用抗生素，乙患者因左髋关节滑膜炎行左下肢牵引，期间部分用药头孢替安和氨曲南联用，且应用时间长。1,2 无指征的预防应用 包括未合并感染的预防用药和手术前后的预防用药，预防用药不仅增加患者的经济负担，而且可能引起耐药菌感染和不良反应。1,3 选药不合理 对药物知识了解不全面，没有根据患者的具体情况与药物的适应证正确选用药物。如：一行右膝前交叉韧带重建内侧半月板切除术的患者，术后其部分用药为：参附注射液、果糖注射液。分析：无参附注射液和果糖注射液的适应证，属用药不合理。1,4 孕妇或哺乳期妇女使用禁忌药物的现象 如：磺胺类、强的松，使用这些禁忌药物有可能致畸、致残等情况出现。喹诺酮类药物可影响软骨发育，故孕妇及未成年儿童应尽量避免使用。使用药物剂量有偏大或偏小现象。1,5 肝肾功能不全使用禁忌药物 如肝功能不全者使用大环内酯类以及肾毒性较大的第一代头孢菌素类，这个现象比较突出。1,6 药物配伍有误 静脉滴注青霉素类等-内酰胺抗生素最适pH值为66,5，故宜用生理盐水(pH值4.77.0);临床中有加在葡萄糖注射液、糖盐水的现象。对于药物的配伍上，不严格遵守其说明书，操作不规范，从而引起一些疑似药物不良反应的发生。1,7 同类药物重复应用 主要表现在溶栓、活血化瘀类药物，改善脑细胞代谢类药物，改善骨代谢药物。如创伤淤血患者用血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、银杏达莫等两种以上的药物联用，有可能导致出血，因此，临床可根据情况选择一种进行治疗。1,8 处方书写不规范 处方不规范增加了调配的难度。医生在大意的情况下，就会容易出错，如名称相近药物：血栓通与血塞通，头孢噻肟与头孢噻吩，头孢克洛与头孢克肟。另外，处方中出现商品名，处方乱写乱画等很多不符合处方管理办法的地方，这就要求调配方面更加仔细，更加有专业水平，从而杜绝差错事故发生。1,9 用法不合理 服药时间不合理如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素的吸收受胃内容物的影响，餐后服用使其吸收减少，血药浓度降低，故在餐前服用;给药次数不合理如：克林霉素未分次给药，克林霉素为时间依赖型抗生素，需要每日多次给药，或持续滴注，以维持MIC在间隔时间的50%60%内。2 不合理用药的原因合理用药在医生认识上还不够重视，没有认识到合理用药是提高医疗质量的一个重要环节。医生的药学知识和治疗经验有一定的局限性，经验性和习惯性用药比较普遍，对一些新药的药理、药效了解不深。合理用药知识的宣传、学习还不够广泛和深入，信息系统不健全，使医生对药物治疗中出现的不良反应及其他有价值的信息不能及时交流，造成不合理用药现象长期得不到纠正。3 不合理用药的对策针对存在上述不合理应用的原因，我们组织并成立临床药学科室。开展临床药学的实际意义，就是确保病人用药安全有效、提高医疗水平，使医院药学与临床密切结合，达到合理用药的目的。我们采取的对策有：加强宣传学习，搞好专业培训，加大合理用药知识宣传和人员培训的力度，定期举办合理用药相关方面的学习班;编印医院临床合理用药知识专刊医院药讯，交流和报道各种临床药学相关的信息，同时整理出卫生部要求的二级以上医院必须编制的属于自己医院的药物手册;开设门诊药房药物咨询窗口，给患者提供药物方面的信息，解答患者提出的问题，保证患者安全有效的用药;坚持临床药师查房制度，处方定期抽查与审核、评价，在门诊、住院药房不定期随机抽取一定数量的处方，进行分析，同时写出分析报告，登在医院药讯上;根据JCI要求，计划做一些药物的血药浓度的监测;全部要做药敏试验，要求临床医师据此选用抗生素，做到有的放矢，从而减少抗生素的盲目滥用;规范医生书写处方，认真实行审方制度，与临床进行沟通，查阅病历，对新药进行有效的临床监督与观察;引进安装安全用药系统软件，在用药环节上起到类似于“防火墙”的作用;我院为规范临床医师用药行为，有效避免抗生素滥用，降低不良反应发生率，减少或减缓细菌耐药性发生，减轻患者经济负担，根据JCI认证标准，特制订抗菌药物分级、限时应用与管理规定，并定期检查通报。通过以上措施，有效减少不合理用药的发生。慢性胃炎用药指南治疗各型胃炎的药物，不外乎2类，1类为胃粘膜保护剂，如乐得胃，胃速乐，胃必治，胃必妥，麦滋林S，得乐或迪乐冲剂，香砂养胃丸，猴头菌片，三九胃泰等。另1类为胃粘膜攻击因子抑制剂，常用的有甲氰咪胍，雷尼替丁，法莫替丁，洛赛克，泰胃美等。目前治疗慢性胃炎主要是以解决主诉症状为主。下面就各类慢性胃炎的治疗，逐一讨论：1、慢性浅表性胃炎：这是临床上最多见的一种胃炎，约占慢性胃炎病人的80%以上。主要症状为上腹痛，恶心，呕吐，嗳气，反酸，烧心，食欲减退以及上腹饱胀。根据患者的不同症状，区别给药。如对有胃痉挛性痛、运动亢进的患者，可给予胃舒平2片，每日3次或香砂养胃丸l包，每日2次，口服;加普鲁苯辛30毫克，必要时口服。反酸明显，或有胃出血者，可给予甲氰咪胍0.2克，每日4次;或雷尼替丁150毫克，12小时1次;法莫替丁20毫克，12小时1次口服。而对一般腹胀、上腹隐痛患者可口服香砂养胃丸1包，每日2次;三九胃泰1包，每日2次或胃速乐、胃必妥、乐得胃2片，每日3次;麦滋林S 0.67克，每日3次。有恶心者，临时加服灭吐灵10毫克。2、慢性糜烂性胃炎：经胃镜诊断的慢性糜烂性胃炎，往往提示有发展为胃溃疡的可能。这时的治疗应以粘膜保护剂为主，另加少量的攻击因子抑制剂。常用方法为：白天服胃速乐，或胃必妥、乐得胃、复方甘铋镁6片，分3次服;晚上临睡前服1次甲氰咪胍0.20.4克，或雷尼替丁150毫克。如果病人症状不重，可单用粘膜保护剂。3、慢性萎缩性胃炎：萎缩性胃炎的治疗，目前尚无特别有效的方法。临床常用的药物有胃霉素4片，每日3次;加用六味地黄丸1丸，每日2次;三九胃泰1包，每日23次。其它还有用丙谷胺或胃泌素肌注、前列腺素E治疗的报道。各药的疗效，各地报告相差较大，可能与胃炎的判定，服药时间的长短不同有关。对这类病人重要的是随访观察。萎缩性胃炎一般有胃酸缺乏，所以，抑制胃酸分泌的药物如甲氰咪胍、雷尼替丁应慎用。4、胆汁反流行胃炎：对胆汁反流行胃炎，我们常用胃肠动力学药物吗叮啉10毫克，或胃复安10毫克，每日3次，口服;一般常规加用一种粘膜保护剂，如胃速乐或者乐得胃2片，每日2次。需要指出的是，长期口服胃复安时，应注意药物的副作用，一旦出现手颤、腿麻、走路不稳等症状，应立即停药。而吗叮啉为新一代动力学药物，副作用小。最新药品不良反应信息通报国家药品不良反应监测中心最新发布第11期药品不良反应信息通报，提醒公众，特别是临床医生警惕3类药品引起的安