住院病历质量评价表.doc

住院病历质量评价表科别： 患者姓名： 病案号： 检查者：上级医师：主治、副高、正高 住院医师: 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21. 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一 诊断12. 主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随 病情描述不清楚1/项3 .有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况，人院前诊治经过及效果疾病发展情况或人院前诊治经过未描述1.5/项5. 般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.56.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、 肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别 诊断相关的1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史。缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11. 记录与个人有关的生活习惯、嗜好 和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不 规范0.5/项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三 代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡 情况家族中有死亡者，死因未描述； 或未记录父母情况0.5/IM体格检査51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经 系统检查缺任何一项；心界未用 表示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点 描述，且与鉴别诊断有关的体检项目 充分与本次住院疾病相关查体项目不 充分；肿瘤或诊断需鉴别者未査 相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊 断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其 结果，写明检查日期、外院检査注明 医院名称有辅助检査结果未记录或记录有 缺陷1诊断31.初步诊断疾病名称规范、主次排列 有序无初步诊断；仅以症状或体征 待查代替诊断；初步诊断书写 不规范22.有医师签名缺医师签名23. *入院记录（或再次入院记录）由 经治医师在患者入院后24小时内完成*无入院记录，或入院记录未在 患者入院后24小时内完成，或非 执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51. *首次病程记录由经治或值班医师 在患者入院后8小时内完成*首次病程记录未在患者入院后8 小时内完成单项否决2.将人院病史、体检及辅助检査归纳 提炼，写出病例特点，要求重点突 出，逻辑性强照搬人院病史、体检及辅助检 查，未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对 诊断的分析思考过程，阐述诊断依据 及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点 进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析 讨论不够44.针对病情制订具体明确的诊治计 划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不 具体2上级医师首次查房记录51. *上级医师首次查房记录在患者入 院后48小时内完成*上级医师首次査房记录未在患 者入院后48小时内完成单项否决2.记录上级医师查房对病史有无补 充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无 补充、査体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论 (诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊 疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析 讨论不够，或与首次病程记录中 的内容相似4日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查房记录（病 危至少每天一次，病重至少每两天一 次，病情稳定每周至少二次）。对一般患者未按规定时间记录上 级医师查房记录的2/次危重患者未按规定时间记录主治 医师査房记录者3/次2.主治医师日常查房记录内容应包括 对病情演变的分析，明确诊疗措施， 评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分 析及处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以上医 师查房记录（每周至少一次）；副主 任以上医师查房记录应有对病情的进 一步分析以及对诊疗的意见*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决一般患者一周无科主任或副主任 以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指 导诊疗的意见3欣日常病程记录151.记录患者自觉症状、体征等病情变 化情况，分析其原因，并记录所采取 的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新 的阳性发现无分析及处理措施等2/次2.按规定书写病程记录（病危随时记 至少每天一次，病重至少每两天一 次，病情稳定至少每三天一次）对一般患者未按规定时间记录病 程记录者2/次对魅患者未按规定记录繊己录3/次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分 析、判断、处理的记录1/次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要 医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施； 未对更改的药物、治疗方式进行 说明1/次5.记录住院期间向患者及其近亲属告 知的重要事项及他们的意愿，特别是 危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录 向患者近亲属告知的相关情况2/次6. *普通会诊意见应在申请发出后48 小时内完成*无会诊意见或未在发出申请后 48小时内完成单项否决7.会诊记录单填写应完整并记录会诊 申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次8.病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行 情况1/次9. *有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成*无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决10.有创诊疗操作（介人、胸穿、骨 穿等）记录应记录操作过程，有无不 良反应、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介人、胸腔穿 刺、骨髓穿刺等）记录未记录操 作过程、有无不良反应、注意事 项及操作者姓名2/次11. *巳输血病例中应有输血前9项检 查报告单或化验结果记录巳输血病例中无输血前9项检查 报告单或化验结果记录2/次12.输血或使用血液制品当天病程中 应有记录，内容包括输血指征、输血 种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷1/次13. *抢救记录、抢救医嘱应在抢救结 束后6小时内完成*抢救记录、抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成单项否决14.抢救记录应记录时间、病情变化 情况、抢救时间及措施，参加抢救医 务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱 与抢救记录内容相一致*无死亡抢救记轰(抢 外）单项否决抢救记录有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致215. *交、接班记录，转科记录、阶 段小结应在规定时间内完成*无交、接班记录，转科记录、 阶段小结或未在规定时间内完成单项否决*交班与接班记录，转出与转人 记录雷同单项否决16.出院前一天应有上级医师同意出 院的病程记录缺上级医师同意出院的记录217.其他病程书写有其他欠缺、缺项、 漏项酌情扣分围术期记录101.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟 施麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等22. *择期中等以上手术应有手术者参 加的术前讨论记录*择期中等以上手术无术前讨论 记录单项否决3.应有手术者术前查看患者的记录无手术奢术前查看患者的记录34.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25.有麻醉师术前査看、术后访视患者 的记录无手术前、后麻醉医师查看患者 的病程记录26.应有患者接人手术室后手术者、麻 醉师对患者的核对记录缺手术者、麻醉师术前对患者的 核对记录27. *手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、 术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况*无手术记录或未在患者术后24 小时内完成单项否决缺项或写错或不规范1/项无手术医生签字58.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成*无麻醉记录单项否决9. *术后病程记录由参加手术者在术 后即刻书写完成，内容包括手术时 间、术中诊断、麻醉方式、手术方 式、手术简要经过、术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范1/项10.应有术后连续3天，每天至少一次 的病程记录；术后3天内应有手术者 查看患者的记录缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师 査看患者的记录1出院(死亡）记 录10于患者出院（死亡)24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、人院情況、人阮诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟*缺出院（或死亡）记录或未在 患者出院(或死亡）后24小时内 完成单项否决缺某一部分内容或记录有缺陷2/项出院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成*缺死亡病例讨论记录单项否决死亡病例讨论记录不规范2知情同 意书51. *手术、麻醉、输血及有创操作病 例应有患者签署意见并签名的知情同 意书*手术、麻醉、输血及有创操作 病例无患者签名的知情同意书单项否决2. *手术、麻醉、输血及有创操作知 情同意记录规范，内容包括项目名 称、目的、可能出现的并发症、风 险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范2/项3.使用自费项目应有患者签署意见并 签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书24.患者病危，应将病情告知患者家属 并发“病危（重）通知书”病危（重）通知书应发未发55.选择或放弃抢救措施应有患者近亲 属签署意见并签名的医疗文书*放弃抢救无患者法定代理人签 署意见并签名的医疗文书单项否决6.非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书5非授权委托人签署知情同意书5医嘱单 及辅助 检查51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱内容应当清楚、完整、规范， 禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容13.每项医嘱开具或停止均应有医师的 亲笔签名医嘱无医师签名14.住院48小时以上要有血尿常规化验 结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果15. *已输血病例中应有输血前9项检查 报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检査 报告单或化验结果记录56.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、 血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查0.5/项7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报 告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致58.辅助检査报告单粘贴整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范，异常结 果无标记19.化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误210.住院期间检查报告单完整无遗漏*姨对诊断、治疗有重要价值的 辅助检査报告单单项否决书写基本原则51.*严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决2.修改时，应在错处用双画线标识， 修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范13. *各种记录应当有书写医生的亲笔 签名并字迹清楚，不得模仿或代替他 人签名*记录缺医生的亲笔签