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山西省煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书项目名称 山西介休鑫峪沟左则沟煤业有限公司90万吨/年兼并重组建设项目 建设单位（公章）山西介休鑫峪沟左则沟煤业有限公司 申请日期 2012年4月1日 山西省煤炭工业厅填 写 说 明1.本申请书从“山西煤炭信息网”下载，由煤矿建设单位填写后报煤炭行政主管部门审批。2.本申请书需打印，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3.申请期间如遇变更建设项目和增减建设项目内容时，申请单位应及时向煤炭行政部门提出撤销或变更申请。4.呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。5.本申请书一式二份，并将电子版发至指定邮箱。项目名称山西介休鑫峪沟左则沟煤业有限公司90万吨/年兼并重组建设项目工程地址山西省介休市项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人孟永生项目负责人孟永生联系人孙士彪联系电投资概算(万元) 29625.63 其中：职业卫生投资 1086.24 万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址山西省介休市连福镇红崖弯村邮政编码 032000职业病危害预评价报告审核报告编制单位太原市福兴顺科技有限公司审核机关山西省卫生厅审核时间2011年5月17日审核批准文号晋卫监督201171号职业病危害类别一般较重严重职业病防护设施设计审查设计单位山西中远设计工程有限公司审查机关审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案验收职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数300上岗前体检人数618体检合格人数618职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有 无设置或指定的职业卫生管理机构有 无职业卫生管理制度和操作规程有 无职业卫生档案和健康监护档案有 无职业病危害事故应急救援预案有 无申报材料：1、申请煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收的公函（2份）2、煤矿建设项目立项审批文件（复印件1份）3、煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书（2份）4、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份）5、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告专家审查意见（含复核意见、专家签名）（1份）6、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告修改说明（1份）7、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告建设单位评审意见（1份）8、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份）9、编制（设计）人员基本情况表（1份）10、煤矿建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件1份）11、煤矿建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（1份）12、煤矿建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（1份）13、职业病危害控制效果评价工
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