医疗保险政策有关规定.doc

医疗保险政策有关规定一、基本医疗保险费的缴纳基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。用人单位按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳，在职职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳，退休人员个人不缴费。二、基本医疗保险基金的使用基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户。参保人员均建立个人帐户，用于支付门诊医疗费和统筹基金支付范围以外的个人负担部分，个人帐户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。个人帐户划入比例：45周岁以及以下职工为上午度本人工资总额的3%（含个人缴纳2%），46周岁及以上职工为上年度本人工资总额的3.3%（含个人缴纳2%）退休人员为上年度退休养老金总额的3.3%。统筹基金主要用于支付住院和门诊特殊疾病医药费用。三、门诊就医参保人员凭本人 “医疗保险证”，可到所有定点医疗机构门诊部和经医保中心批准的本单位医务室就医，可到所到定点零售药店*用本人IC卡结算，不足部分自付现金。四、住院程序参保人员可持医保证和IC卡到邢台市所有定点医院住院，由接诊医师填写住院登记表交医院医保科审查同意，患者所在单位报市医保中心审批。急诊可先住院，3日内补办手续。住院未经批准，按自费处理。入院时要按规定交给押金，并将医保IC卡留存收费处，医保证留存医院医保科，出院时归还。五、住院费用结算参保人员出院结算时，只需结清住院费用中需要个人自付和自费部分（可用IC卡和现金结算），其余部分由医院与医保中心直接结算2002年4月1日起，住院起付标准（即进入统筹前个人必须负担的费用）为：每次住院一级医院、未定级医院补助200元；每次住院二级医院补助300；每次住院三级医院补助600元。住院医院费用超过起付标准以上的部分，统筹基金按“分段计算、累加支付”的办法支付，在一个参保年度内，统筹基金最高支付为30000元。六、用药目录参保人员就医时应关注自己的用药。基本医疗保险用药分“甲类目录”。住院期间使用“甲类目录”药品的，发生的医药费按统筹基金规定比例结算；使用“乙类目录”药品的，个人先自付5%，其余95%再由个人和统筹基金统筹金按比例负担，使用基本医疗保险目录以外药品的，费用全部由个人自付。七、外诊检查参保人员在住院期间需外诊检查的，由医生填写邢台市医疗保险外诊检查项目申请表，送医保科审查，如遇节假日或公休日期间，在假日后的第一个工作日，到医保科补办手续。外诊检查仅限在统筹区内进行。八、大病保险几参加本医疗保险的单位和个人都要参加大病医疗保险。参保人员发生基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗保险统筹基金解决，最高支付限额18万元。参保人员住院医药费进入大病医疗保险基金支付段后，除“河北省基本医疗保险药品和诊疗项目范围”规定的不预支付的费用以外，其余住院费用由大病医疗保险基金支付85%，个人支付15%。九、特殊疾病（一）特殊疾病的范围1、脑血管病后遗症；2、冠心病；3、尿毒症；4、糖尿病；5、中晚期癌症；6、慢性再生障碍性贫血、白血病缓解期的疾病；7、慢性肝炎活动期或肝硬化；8、系统性红斑儿狼疮、多发性硬化、类风湿关节炎等免疫系统疾病。（二）特殊疾病由医保中心组织有关专家定期评审并核发特殊疾病专用证。（三）就医与报销特殊疾病人员凭医疗保险证、特殊疾病专用症在指定的医院门诊由专管医生诊治。报销比例为：起付标准（400元/年）以内个人自负，起付标准以上的费用统筹基金支付70%，个人自付30%，特殊疾病门诊统筹基金支付与住院统筹基金支付累计相加，执行基本医疗保险最高支付限额。十、转诊转院参保人员因病情确需转院治疗的，需由定点医院出具邢台市医疗保险转诊转院审批表并报医保中心审批后方可转院治疗。十一、医疗保险基金不预支付的医疗保险费用违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通