脑出血的护理查房

脑出血病人的护理查房 神经内科 定义 脑出血原发性非外伤性脑实质内的出血称为脑出血的 占急性脑血管病的20 30 其中大脑半球出血占80 脑干和小脑出血占20 高血压性脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血 病因 1 高血压并发细小动脉硬化 为脑出血最常见的病因 多数在高血压和动脉硬化并存的情况下发生2 颅内动脉瘤 主要为先天性动脉瘤 少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤 动脉瘤经血流旋涡和血压的冲击 常使其顶端增大 破裂3 脑动静脉畸形 因血管壁发育异常 常较易出血4 其他 脑动脉炎 脑底异常血管网症 血液病 白血病 再障性贫血 血小板减少性紫癜 血友病等 抗凝及溶栓治疗 淀粉样血管病 脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血 不按规律服用抗高血压药物 是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长 睡眠不足 不规律 情绪激动如与人争执 生气 酗酒后过度兴奋等 都可使其血压升高 尤其是患者情绪过于激动时 可使血压在短时间内骤然上升 同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者 由于咳嗽 用力 可致使脑压一过性增高 也可能诱发脑出血换季 机制 高血压 脑内A硬化 微血管瘤 破裂出血高血压 血管痉挛 坏死 破裂 70 脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区 出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡脑组织水肿 颅内压 临床表现 高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多 冬春季易发 发病前无预感 少数有头晕 头痛 肢体麻木和口齿不清等前驱症状 多在情绪紧张 兴奋 排便 用力时发病起病突然 往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰 血压明显升高 并出现头痛 呕吐 偏瘫 失语 意识障碍 大小便失禁等 呼吸深沉带有鼾声 重则呈潮式呼吸或不规则呼吸 深昏迷是四肢呈弛缓状态 局灶性神经体征不易确定 此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别 若昏迷不深 体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征由于出血部位和出血量不同 临床表现各异 分类及表现 根据出血部位和出血量不同分 1 壳核出血 最常见 约占脑出血的50 60 壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫 偏身感觉障碍及偏盲 优势半球出血可有失语2 丘脑出血 占脑出血的20 病人常出现丘脑性感觉障碍 丘脑性失语 丘脑性痴呆和眼球运动障碍出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪 多为下肢重于上肢3 脑干出血 约占脑出血的10 绝大多数为脑桥出血 常表现为突然发病 剧烈头痛 眩晕 复视 呕吐 一侧面部麻木等 出血常从一侧开始 表现为交叉性瘫痪 头和眼转向非出血侧呈 凝视瘫肢 状 4 小脑出血 约占脑出血的10 多见于一侧半球 尤其以齿状核处出血多见 常开始为一侧枕部的疼痛 眩晕 呕吐 病侧肢体共济失调 可有脑神经麻痹 眼球震颤 两眼向病变对侧同向凝视 可无肢体瘫痪5 脑叶出血 脑叶出血又称皮质下白质出血 脑叶出血部位以顶叶多见 以后以此为颞 枕 额叶 40 为跨叶出血 6 脑室出血 占脑出血的3 5 突然头痛 呕吐 立即昏迷或昏迷加深 双侧瞳孔缩小 四肢肌张力增高 病理反射阳性 早期出现去大脑强直 脑膜刺激征阳性 常出现丘脑下部受损的症状及体征 分类及表现 常见部位 高血压脑出血的部位以壳核区最常见 壳核出血 又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类 内囊出血 由于血肿向后上发展 可穿破脑室侧壁 破入脑室 如血肿量大 向内影响丘脑 可出现昏迷 外囊出血 由于其对内囊的传导纤维影响小 临床上可以不出现偏瘫症状表现最典型 约为高血压脑出血的一半以上 其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成 豆纹动脉 病情介绍 患者胡某 男 40岁 既往体健 此次因突发头痛5h 伴恶心呕吐一次送县人民医院 CCT检查示顶枕叶脑出血 遂拟脑出血收治我院 2013年8月16日11 14入院 测生命体征为T37 P82次 min R20次 min BP168 92mmHg 来时神清 精神可 对答切题 言语流利 双瞳孔等大等圆 d3 0mm 光反应可 四肢肌力正常 病情变化 8 1616 50患者下床小便 觉头晕不适伴呕吐一次 为胆汁样胃内容物 通知医生 予取平卧位 头偏一侧 及时清除呕吐物 保持呼吸道通畅 再嘱绝对卧床休息 保持情绪稳定 加强陪护 19 00患者主诉呕吐 遵医嘱给予胃复安10mg IM 20 甘露醇125ml ivgtt 8 17至8 2402 00患者血压在150 225 93 142mmHg之间波动 遵医嘱给予卡托普利Po 甘露醇ivgtt 呋塞米iv NS50ml 乌拉地尔50mg 静脉泵入等对症处理 病情变化 8 1802 00患者主诉眼痛 请眼科会诊 医嘱给予散利痛1片st 双氯芬酸钠眼药水入院后患者多次主诉头痛难以入睡 遵医嘱给予鲁米那0 1g im8 2509 00测BP160 110mmHg 遵医嘱停乌拉地尔8 2809 10患者病情好转 遵医嘱改 级护理为 级护理 各类评分及检查 入院时评分 生活自理能力评分65分危重度评分1分压疮风险评分17分导管滑脱评分3分 2013 8 17血常规 白细胞计数14 43 10 9 L 红细胞计数6 3 10 12 L 中性粒细胞12 77 10 9 L 凝血功能 正常血生化 总胆红素31 3 mol L 血清铁10 5 mol L 谷氨酸转肽酶65U L 尿常规 正常 各类评分及检查 8 23血生化 球蛋白22 5g L 丙氨酸氨基转移酶42U L 谷氨酰转肽酶204U L 头颅CT 右侧顶枕叶区脑出血治疗后吸收期改变左侧基底节区腔隙灶 临床诊断 脑叶出血 治疗原则 降颅压 脱水 20 甘露醇125ml ivgttq6h速尿20mg ivqd止血 防止再出血 蛇毒血凝酶1ml ivBidNS100ml 氨甲环酸0 75g Bid降血压 卡托普利25mg poTid卡维地洛片安内真依伦平改善脑循环 NS250ml 七叶20mg qd5 GS250ml 奥拉西坦3 0g qd护胃 止吐 NS250ml 泮托40mg 10 Kcl5ml qd胃复安10mg IM维持机体功能 COAA V250ml 10 Kcl5ml qd5 GNS250ml 水溶性维生素2支 10 Kcl5ml qd 护理问题及措施 P1 头痛 与脑出血颅内压增高有关 目标 减轻疼痛 感觉舒适I 1 评估记录头痛的部位 性质及程度2 卧床休息 头部抬高15 30 3 遵医嘱应用脱水剂 20 甘露醇125ml ivgttq6h速尿20mg ivqd4 必要时遵医嘱用止痛药 并观察用药后反应O 患者头痛减轻 现无头痛相关主诉 P2 焦虑 与知识缺乏 担心预后有关 目标 焦虑减轻 可积极配合治疗I 1 向病人及家属讲解疾病的相关知识2 多与患者沟通 让其参与自己治疗与护理当中3 让同病室的已好转的病人给其现身说法 树立战胜疾病的信心4 提供良好的护理服务 密切观察情绪变化O 患者情绪稳定 可积极配合治疗 P3 有再出血的危险 与血压过高有关目标 患者了解注意事项 无再出血发生I 1 绝对卧床休息4 6W 保持情绪稳定2 遵医嘱按时给予脱水剂和利尿剂3 减少探视 保持病室安静4 指导低盐低脂易消化饮食 多食蔬菜水果 保持二便通畅 勿用力解大便 必要时使用开塞露5 注意神志 瞳孔 P R变化 发现异常及时上报O 8 23头颅CT示右侧顶枕叶区脑出血治疗后吸收期改变左侧基底节区腔隙灶 P4 睡眠形态紊乱 与颅压增高引起的头痛 眼部胀痛有关 目标 疼痛减轻 可安静卧床休息I 1 经眼科会诊 医嘱给予散利痛1片st 双氯芬酸钠眼药水2 护理操作集中进行 为病人创造良好的入睡环境3 必要时遵医嘱用药 鲁米那25mg imO 患者现精神可 可安静入睡 P5 有便秘的可能 目标 患者无便秘发生 能掌握预防便秘的措施I 1 告知在床上大小便的必要性2 排便期间提供安全而隐蔽的环境及充裕的时间3 多食含纤维素丰富的饮食 必要时用开塞露塞肛4 观察病人排便形态恢复的情况O 患者住院期间无便秘发生 与饮食形态和排便习惯的改变有关 P6 生活自理能力缺陷 目标 协助病人活动 最大限度的恢复其自理能力I 1 向家属解释绝对卧床的原因及重要性2 急性期专人陪护 协助做好自理3 将常用物品放置在方便取用的地方4 指导肢体功能锻炼O 患者现处于恢复期可部分自理 与急性期绝对卧床有关 P7 电解质紊乱 与颅内压增高引起的呕吐和脱水剂的应用有关 目标 患者电解质紊乱得到纠正I 1 指导合理饮食2 检测患者电解质变化3 遵医嘱静脉输液 补充电解质O 8 23患者电解质结果正常 P8 有坠床的风险 与患者躁动有关 目标 患者可安静卧床 无坠床发生I 1 加用床栏 必要时约束2 协助患者取舒适体位 促进舒适3 必要时遵医嘱给予镇静剂O 8 23患者住院期间无坠床发生 潜在并发症 P1 脑疝 护理目标 患者无脑疝发生 或能及时发现和抢救I 1 严密观察病人有无剧烈头痛 喷射性呕吐 躁动不安 血压升高 脉搏减慢 呼吸不规则 一侧瞳孔散大 意识障碍加重等表现 一旦出现应立即报告医生2 保持呼吸道通畅 给氧3 遵医嘱应用脱水剂 如20 甘露醇 速尿4 控制体液摄入量 静脉总入量以2000ML d为宜O 患者住院期间无脑疝发生 与脑实质血管破裂 血液溢出所致脑水肿 颅内压增高有关 P2 有发生皮肤完整性受损的危险 与长期卧床受压和营养失调有关 目标 患者住院期间不发生褥疮I 1 解释发生皮肤受损的因素2 定时翻身 避免局部长期受压3 保持床铺平整干燥无渣屑4 重视营养程度 检测生化指标5 观察皮肤受压情况 若有异常及时处理O 患者住院期间无压疮发生 消化道出血 观察呕吐物和大便颜色 性状及量 及时留取标本 以了解有无消化道出血 呕吐物如有咖啡样液体或出现柏油样便 提示消化道出血按医嘱应用止血药 如 云南白药 凝血酶 冰盐水等 并观察呕吐物性质 健康教育 指导早期肢体功能锻炼调控血压在正常水平保持心情愉快 情绪稳定 避免过于激动和紧张 焦虑 劳逸结合 生活要有规律戒烟酒定期门诊随访 如出现手指麻木无力 偏瘫或说话困难 头痛 呕吐 意识不清 大小便失禁等现象 应立即入院检查 互动学习 肌力分级意识障碍的分级颅内压增高的三主征脑膜刺激征高血压的定义压疮的分期 肌力分级 0级 肌肉无任何收缩1级 肌肉可轻微收缩 但不能产生动作2级 肌肉收缩 可引起关节活动 但不能对抗地心引力 即不能抬起 3级 肢体能抬离床面 但不能抵抗阻力4级 肢体能做抗阻力动作 但未达到正常5级 正常肌力 意识障碍的分级 1 嗜睡 最轻度的意识障碍 2 意识模糊3 昏睡4 昏迷 最严重的意识障碍a 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声光刺激无反应 对疼痛刺激可有疼痛表情和反应 瞳孔对光反射 角膜反射 眼球运动 咳嗽反射等可存在 b 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激均无反应 患者处于持续睡眠状态 但能被言语或轻度刺激唤醒 醒后能正确 简单而缓慢的回答问题 但反应迟钝 刺激去除后又很快入睡 程度较嗜睡深 表现为思维和言语不连贯 对时间 地点 人物的定向力完全或部分发生障碍 可有错觉 幻觉 躁动不安 谵语或精神错乱 患者处于熟睡状态不宜唤醒 压迫眶上神经 摇动身体等强烈刺激可被唤醒 醒后答话含糊或答非所问 停止刺激后 又进入熟睡状态 颅内压增高的三主征 头痛 最常见 清晨和晚间多位于前额及颞部 持续性疼痛阵发性加剧呕吐 多呈喷射状 常出现于剧烈头痛时 易发生于饭后 呕吐后头痛可有所缓解视神经盘水肿 是颅内压增高的客观征象意识障碍和生命体征的变化 慢性者神志淡漠 反应迟钝 急性者常进行性意识障碍甚至昏迷 Cushing综合征其他 颅内压增高还可以出现复视 头晕 猝倒等 婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张 囟门饱满 张力增高和骨缝分离 BP SP 脉压 脉搏缓慢宏大而有力 呼吸深慢 脑膜刺激征 颈项强直 指由于支配颈部肌群的神经受到刺激后 引起的颈部肌肉发生痉挛性收缩和疼痛 颈部僵直 活动受限 被动屈曲颈部时有阻抗感 下颌不能贴近胸部Kernig征 患者采用去枕仰卧位 一侧髋关节和膝关节成90 角弯曲 检查者将患者小腿上抬伸直 正常应该能够达到135 如果遇到阻力或疼痛 则为阳性Brudzinski征 患者去枕仰卧 下肢伸直 检查者一手托起患者后枕部 另一手按于其胸前 当头部被动上托 使颈部前屈时 双髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性 高血压的定义 是指在未使用降压药物的情况下 非同日3次测量