临床总论5 -体格检查的基本方法-汪兴伟.doc

第三军医大学理论与实验课教案首页第临床总论5次课授课时间 2010 年 3 月 8日 第 4节课 教案完成时间 2010 年 2 月 28日课程名称诊断学教 员汪兴伟职 称讲师专业层次医学影像五年制本科年 级2006授课方式理论课学时1授课题目（章，节）第二篇 第一章 基本检查方法基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：诊断学第七版.主编：陈文彬，人民卫生出版社，2008。主要参考书：物理诊断学第一版。主编：马明信，北京大学医学出版社，2004.相关网站：西南医院诊断学网站8/jys/教学目标与要求：了解:1体格检查、检体诊断的概念。2体格检查的注意事项。3视诊的定义、内容。4叩诊音的定义及分类。5听诊法的注意事项。6嗅诊的定义。理解：1体格检查的基本检查方法。2触诊的定义、基本方法。3深部触诊法的分类。4直接叩诊法与间接叩诊法的方法及叩诊要领。5听诊法的注意事项。掌握：1视诊的定义、内容。2浅部触诊法、深部触诊法的手法、用途及注意事项。3叩诊的定义及基本方法。4清音、浊音、鼓音、过清音、实音的特点及意义。5听诊的定义及基本方法。能利用学到的基本检查方法对病人进行查体。教学内容与时间分配：1、导课、体格检查的概念、注意事项。 8分钟2、体格检查的基本方法。 30分钟3、小结及思考问题。 2分钟教学重点与难点：教学重点：1、体格检查的基本方法。教学难点：1、触诊、叩诊的基本手法；2、叩诊音的分类教学方法与手段：教学方法：启发式:采用提问的方法来启发学生思考；对比式：通过示范比较来增强学员印象教学手段：提问、板书、图片、视频教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第二篇 体格检查导课：医生接诊病人时，首先要通过我们前面学习的问诊及症状学的内容来询问病史及患者就诊的主要原因。但这些是病人自己的主观感受，不一定真是的反应患者的健康状况。这就需要医生通过自己的感官来寻找患者是否存在客观的证据来验证或解释患者的不适。这就需要医生对患者进行全面的体格检查。一、概念体格检查（physical examination） 是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具（听诊器、叩诊锤）来了解机体健康状况的一系列最基本的检查方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。检体诊断（physical diagnosis） 是医生对被检者进行全面、系统、规范和正确的体格检查后，对健康或疾病提出的初步判断。 二、体格检查注意事项 1、接近病人，说明检查目的，关心体贴病人，同情心，爱伤观点，良好素质，取得病人合作。2、按一定顺序检查，全身局部，上下，前后，左右，外里，不痛处痛处，不延误急重症病人抢救。操作要细致、规范、全面、重点、熟练、快捷。按视、触、叩、听、嗅进行，避免遗漏。3、最好以自然光线作为照明，环境适宜和肃静。4、患者为卧位，检查者应立于患者右侧，一般以右手进行检查。强调检查异性患者需有第三人在场。 第一章 基本检查方法(重点)基本检查方法： 视诊（inspection ） 触诊（palpation） 叩诊（percussion） 听诊（auscultation） 嗅诊（Smelling）第一节 视诊（inspection）一、定义医生用视觉观察病人的全身或局部表现的诊断方法。二、内容全身视诊：发育、营养、年龄、意识状态、面容、体位、步态、姿势等。局部视诊：皮肤，粘膜、头、颈、胸、腹、关节等。三、方法 1、直视:视线与检查部位垂直2、平时：视线与检查面平行3、斜视：视线与检查面成一夹角第二节 触诊（palpation） 一、定义应用触觉来判断所触及脏器或部位的物理特征的检查方法。 二、触诊的方法（难点） 指腹和掌指关节部掌面的皮肤。1、浅部触诊法（light palpation） 手法：以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔的进行滑动触摸。 用途：用于表浅部位病变的检查，例如软组织、关节、浅表的动脉、静脉。用于腹部检查时更为有用，检查腹部有无压痛、腹肌紧张或痉挛强直的区域。 注意：系统有序，用指腹，不用指尖，手指并拢。 2、深部触诊（deep palpation） 深部滑动触诊（deep slipping palpation） 深压触诊法（bimanual palpation） 冲击触诊法（ballottement） 双手触诊（bimanual palpation） （1）深部滑动触诊（deep slipping palpation） 手法：以并拢的2、3、4指端在被触的脏器或包块作上下、左右滑动触摸。检查时病人腹肌尽量松弛。 用途：检查腹部脏器和深部包块的大小、形状、硬度、搏动感等。 （2）深压触诊法（bimanual palpation） 方法：以拇指或并拢的2-3个手指逐渐深压 以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。用途：确定压痛点，如阑尾压痛点，胆囊压痛点。检查反跳痛；方法：在深压的基础上稍停片刻，然后突然将手抬起，并询问患者疼痛感觉或观察其是否有痛苦表情。意义：说明腹内脏器病变累及腹膜。（3）冲击触诊法（ballottement） 方法：又称浮沉触诊法。以3-4个并拢的手指指端，取7090度角，置于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作。体会是否有腹腔脏器浮沉的感觉。 用途：用于大量腹水时对肝脾、腹内肿块的触诊。 （4）双手触诊（bimanual palpation） 方法：用左手把被检查的部位或器官推向施行触诊的右手，固定被检脏器，使双手配合，易于触及。用途：肝、脾、双肾及肿块的检查。（bimanual palpation） 注意事项 1、检查前向病人讲清检查目的和配合动作，检查者手要温暖轻柔。 2、采用适当的体位。 3、正确的顺序，如腹部由左下腹开始呈正6字顺序，由不痛处到痛处由浅入深。4、检查同时，观察病人表情，询问有无疼痛。 第三节 叩诊（percussion） 一、定义 医生用手指叩击病人身体某部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断检查部位病变的状态和性质的方法。 二、叩诊方法 1、直接叩诊法（direct percussion）方法：以右手中间三指的掌面或指端直接拍击或叩击被检部位，借拍击所产生的反响和指下的振动感来判断病变的情况。用途：用于检查胸腹面积较广泛的病变，如大量胸水、腹水。 2、间接叩诊法(indirect percussion) 方法将左手中指第二指节紧贴于被叩部位，其它各指稍抬起，右手自然弯曲，右手中指指端垂直叩击左手中指第二指节前端，听其音响判断音响的清浊，强弱与长短。 叩诊要领 1、施力借助掌指关节和腕关节的活动，避免肘肩关节参与活动。2、叩击力量要均匀适中，小病灶，浅表部轻叩诊，深部病灶，或大范围病灶用重叩诊。 3、叩诊时，应采用适当体位，注意左右，前后对比。 4、动作要灵活，短促，富有弹性，叩击后右手应立即抬起，每个部位连叩23次即可。 叩诊音(percussion sound) （难点） 一、定义叩诊音的变化取决于组织密度、弹性、含气量、距体表距离及叩诊力量。 根据音响强弱，音调高低，持续时间，长短分为以下五种：1、清音（resonance） 特点：音调较低，音响较强，持续时间较长 意义：正常肺部叩诊音2浊音（dullness） 特点：音调较高，音响较弱，持续时间较短 意义：心脏，肝脏被肺组织覆盖部分，病理时见于肺实变。3鼓音（tympany） 特点：音调较低，音响强，震动，持续时间长，和谐。 意义：正常状态下，胃泡鼓音区，腹部，病理情况下见于气胸，肺大空洞。4过清音（hyperresonance） 特点：介于清音，鼓音之间 意义：肺气肿等5实音（绝对浊音 flatness）特点:音调高，音响弱，震颤持续时间短。意义：实质性脏器，心，肝，大量胸水，腹水，心包积液。第四节 听诊（auscultation） 一、定义 是用听觉或借助于听诊器听取体内各部发生的声响而判断正常与否的一种诊断方法。广义的听诊包括听语音、咳嗽音、呼吸音、肠鸣音、关节活动音、骨擦音、呻吟、啼哭。（一）听诊方法 1直接听诊法：医师用耳廓直接贴附在被检查者的体壁上进行听诊，适用于某些特殊，最简单，紧急情况下。另外广义也包括直接听取病人的语音、咳嗽、啼哭等。2间接听诊法：借助于听诊器进行听诊方法： （简要介绍听诊器的历史）钟型：适于听取低调声音听诊器胸件 膜型：适于听取高调声音注意事项：环境安静，温暖固定好胸件，以免产生摩擦或漏气耳件方向应朝前,与外耳道走行方向一致，胶管长度2530厘米，不宜过长。要仔细鉴别附加音：如皮肤或衣服摩擦音，其它杂音体件的选择：首先胸件要温暖钟型胸件应用于低音调，轻用力固定于听诊部位，避免重压，如听诊二尖瓣狭窄（MS）低调的舒张期杂音（DM）；奔马律等。膜型胸件适用于听高调音，并用力固定胸件，如听诊二尖瓣关闭不全的高调的收缩期杂音（SM），心包摩擦音等。听诊体位：根据具体情况而定，如听诊主动脉瓣关不全杂音以坐位前倾为清楚。听诊二尖瓣狭窄舒张期杂音以左侧卧位最清楚。第五节 嗅诊（olfactory examination）一、定义： 以检查者的嗅觉判断发自病人的气味与疾病之间关系的方法。嗅诊有时具有重要临床意义。例如：有机磷中毒病人有刺激性大蒜味，糖尿病酮症酸中毒可呼出烂苹果气味，尿毒症病人可有尿氨味，腋嗅病人可有狐臭味，支扩，肺脓肿病人可咯出脓臭味痰。总结:提问:视诊的方法 触诊的几种方法 叩诊的动作要领1分钟导课7分钟启发式教学;提问：我们有哪些感觉器官？来提出体格检查的基本方法举例：有以老年患者自诉胸痛入院，患者坚持自己是冠心病，而医生查体发现是消化性胃溃疡并 穿孔所致，来强调体格检查的重要性板书：视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊3分钟常用检查工具图示、录像肾病面容 贫血貌甲亢眼征10分钟录像、图片浅部触诊课堂体验掌腕关节的配合双手触诊视频10分钟示范：叩击黑板来示范叩诊的正确手法间接叩诊手法互动：同学自己体会动作要领对比式教学:示范：叩击课桌中央及边缘来示范叩诊音的变化视频播放叩诊音的区别5分钟将白纸卷起以介绍最初的听诊器及听诊器发明的由来举例：（直接听诊在目前的临床应用）前沿进展：讲述听诊器的最新发展实物：听诊器2分钟幻灯2分钟第三军医大学理论与实验课教案末页小结1、体格检查的顺序：全身局部，上下，前后，左右，外里，不痛处痛处。2、体格检查的基本方法：视触叩听嗅3、触诊又分为浅触诊、深触诊。深触诊分为：深部滑动触诊、深压触