肝硬化腹水治疗指南ppt课件.pptVIP

1 肝硬化腹水的诊治Guidelinesonthemanagementofascitesincirrhosis 2 简介 腹水是肝硬化的主要并发症之一 大约15 的肝硬化腹水患者在1年中死亡并且44 在5年中死亡85 腹水由肝硬化引起 其余的病因包括恶性肿瘤 10 心功能不全 3 结核 2 胰腺炎 1 等 3 诊断 初始的评估 有无腹水 腹水的来源 腹水性质诊断性腹腔穿刺和腹水检查 4 腹腔穿刺 穿刺部位 左下腹或右下腹 避免损伤肿大的肝脏或脾脏 腹壁下动脉 并发症 主要是腹部血肿 发生率1 但很少危及生命 严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 1 1000 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症 除非有出现明显的纤溶 深在的皮下瘀斑 血肿 或DIC 5 6 腹水细胞计数 自发性细菌性腹膜炎 SBP 在住院肝硬化腹水中约占15 所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查 腹水中性粒细胞计数 250 mm3 0 25 109 L 排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症 可以诊断SBP 肝硬化腹水的红细胞计数通常50 000 mm3 其中30 患肝细胞癌 50 无明确病因 7 腹水培养 抗酸杆菌涂片阳性率几乎为0 培养阳性率约50 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为80 而普通消毒容器培养阳性率仅为40 如果肝硬化患者腹水PMN计数 250个 mm3且高度疑是继发性腹膜炎时 还需行腹水总蛋白 乳酸脱氢酶 糖和革兰氏染色 癌胚抗原 碱性磷酸酶检查以鉴别SBP和继发性腹膜炎 IIa类 B级 8 腹水蛋白 血浆腹水白蛋白梯度 SA AG 分类准确性达97 SA AG 血浆白蛋白浓度 腹水白蛋白浓度 9 腹水细胞学检查 腹水细胞学检查阳性率约7 常需反复多次腹水找瘤细胞 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60 90 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的 10 特殊检查 腹水pH值及葡萄糖含量 当腹水有感染时 腹水pH值变小 7 25 0 06 腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常说明有腹腔细菌感染 乳酸脱氧酶 LDH 当腹水有感染或肿瘤时 腹水和血清LDH比例为0 4可上升至1 0左右 淀粉酶 在胰性腹水中可明显升高 腺苷酸脱氨酶 ADA ADA是嘌呤碱分解酶 其活性在T淋巴细胞中较强 ADA值升高与T细胞对结核分支杆菌抗原的细胞免疫反应有关 ADA对诊断结核性腹膜炎总准确性为98 ADA值大于33U L有诊断意义 而在其他病因引起的腹水中多不升高 11 形成机制 门脉高压 肝静脉压力梯度 HVPG 12mmHg 低蛋白血症水钠潴留 肾素 血管紧张素 醛固酮 12 治疗 卧床休息限钠限水利尿剂的使用利尿治疗中低钠血症的处理治疗性腹穿经颈静脉肝内门体分流 TIPS 13 卧床休息 在肝硬化腹水患者 直立位可激活RAAS系统和交感神经系统 减少肾小球滤过率和钠的分泌 使患者对利尿剂的反应降低 中等量体力活动时这些变化更加显著 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数 卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症 使住院时间延长 通常并不推荐用于无并发症的腹水 14 限钠 限制钠盐可以减少利尿剂用量 更快缓解腹水 缩短住院时间 饮食钠盐应限制在88mmol d 4 7g盐 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体 但有些情况 如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时 应当输入晶体液和胶体液进行扩容 对肝肾综合征患者 国际腹水协会推荐输入正常钠盐 15 限水 大量腹水患者一天限水在1000ml以内 甚至500ml以内 没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害 大部分专家主张 无并发症的腹水 限制水的摄入没有益处 除非血钠低于120 125mmol L 否则不必限水 III类 C级 腹水伴低钠血症者应限制水的摄入 16 利尿剂的使用 口服利尿剂一般选择螺内酯和呋塞米联合使用 初始剂量为口服螺内酯100mg和呋塞米40mg 每3 5天可调整药物剂量 保持螺内酯和呋塞米100 40的比例 最大剂量为螺内酯400mg d 呋塞米160mg d单独使用螺内酯可使血钾升高 且药物半衰期长 起效慢 故仅用于少量腹水的患者 17 利尿注意事项 须观察体重改变和尿钠排泄 注意不良反应 体重变化 严重的水肿不必限制每天减少的体重 只用水肿缓解而腹水持续存在时 则每天减少的体重量不能超过0 5kg d 尿钠排泄 使尿钠超过78mmol d不良反应 过量的利尿剂会造成血管内容量不足 25 导致肾功能损害 肝性脑病 26 和低钠 低钾 酒精性肝炎中常见 高钾血症 28 18 低钠血症 血钠126 135mmol l 血肌酐正常 继续利尿剂治疗 注意电解质 不必限水 血钠121 125mmol l 血肌酐正常 国际上的建议是继续利尿剂治疗 英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗 血钠121 125mmol l 血肌酐升高 150 mmol l或 120 mmol l并有升高趋势 停止利尿 进行扩容 血钠 120mmol l 停止利尿 这些病人的处理是困难而有争议的 大部分病人应用胶体 聚明胶肽 琥珀明胶 羟乙基淀粉 或晶体进行扩容 但要避免血钠在24h内升高 12mmol l 19 自发性细菌性腹膜炎 SBP 自发性细菌性腹膜炎 SBP 是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染 SBP患者通常是无症状的 提示 发热 轻微腹痛 腹水骤增 呕吐和意识不清等 在有肝性脑病 肾功能损害或无明确原因的白细胞减少也要怀疑SBP在所有肝硬化腹水的住院患者中必须进行腹穿筛查SBP 20 SBP的治疗 抗生素输注白蛋白 21 抗生素 大肠埃希菌 克雷白杆菌以及肺炎球菌是引起SBP的常见致病菌社区近期无 内酰胺类抗生素使用史的腹水患者 腹水中性粒细胞 PMN 计数 250个 mm3 0 25x109 L 则应接受经验性抗生素治疗 如静脉第三代头孢菌素 首选头孢噻肟钠2g 8h I类 A级 既往无喹诺酮类药物使用史 无呕吐 休克 2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐 3mg dL的住院患者 可考虑口服左氧氟沙星 400mgbid 以替代静脉头孢噻肟钠 IIa类 B级 腹水PMN计数 250个 mm3 0 25x109 L 22 输注白蛋白 30 SBP患者伴有肾功能损害 并使SBP死亡率增加 关于SBP患者输注白蛋白的效果尚未肯定 头孢噻肟 白蛋白提高生存率 降低肾损害发生率至10 与羟乙基淀粉相比 白蛋白改善循环功能 降低内皮功能不全的发生率 建议 如果有肌酐升高或升高趋势 推荐在6h内输白蛋白1 5g kg 第3天输1g kg 23 SBP的预防 肝硬化合并胃肠道出血的患者应予以静脉头孢曲松7天或每日2次诺氟沙星7天 以预防细菌感染 I类 A级 或许出血期间胃肠外给予抗生素 恢复经口饮食后口服抗生素共7天是一种实用的治疗方案 患过SBP者一年的复发率为70 一次SBP发作后生存下来的患者应接受每天诺氟沙星 或甲氧苄氨嘧啶 磺胺甲恶唑 长期预防性治疗 I类 A级 SBP一年生存率30 50 两年生存率25 30 因此患过SBP而治愈者应考虑肝移植 24 顽固性腹水 顽固性腹水 每天限钠且使用最大剂量的利尿剂仍无效 或腹腔穿刺抽液后快速复发 利尿剂治疗失败表