股骨近端骨折髓内固定ppt课件.ppt

1 PFNA讲座 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 另外值得一提的是 在国外的文献中还可见到一种股骨近端髓内钉 TrochantericFixationNail TFN 髓内钉的设计与PFNA并无不同 仅旋转刀片的锁定设计稍有差异 因此本课件中部分内容直接应用了TFN相关的资料 41 下图即为TFN 42 提两个问题 1 6 的外展角术中怎么来确定 2 进钉时如何避免大转子在骨折 43 6度外展角是指髓内钉的设计 近端外展了6度 我们知道普通的股骨髓内钉一般要求从梨状窝进针 而由于主钉有了6度的外展角 允许从大转子尖进针 方便操作 复位满意后 导针从大转子尖进针 进入髓腔后 应用大直径的扩髓钻对近端进行扩髓 这一操作使用电钻 一次性扩髓 且大转子以松质骨为主 我们手术中较少遇到医源性的大转子骨折 而插入髓内钉时 应尽量保证徒手插入 避免暴力敲击 44 PFNA和PFN系统的区别 PFNA是新改进的PFN系统 一方面继承了原PFN的优点 生物力学特点相同 另一方面在具体设计上有所创新 令固定更有效 操作更简单 相对于PFN PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定 未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质 对骨质起填压作用 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径 415 9mm 确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力 打入刀片时可明显感觉到填压的过程 在骨质疏松严重的患者也是如此 当刀片打入锁定后 刀片不能旋转 与骨质锚合紧密 不易松动退出 PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑 其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高 抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强 PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高 更适用于骨质疏松 不稳定性骨折患者 对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用 更有利于患者的早期负重 其次PFNA仅需打入1枚螺旋刀片 适用于股骨颈细的患者 操作简单易行 45 46 另外 PFNA在主钉上有以下改进 主钉设计为空心 只需一小切口 令导针进入髓腔后 即可顺利完成后续操作 置入主钉 主钉具有6 外偏角 方便从大转子顶端插入 进入髓腔 PFN的主钉为实心 入钉点定位需准确 如果入钉点位置不佳 常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位 致插入困难 可导致手术时间延长 创伤加重 因此 PFNA操作更简单 创伤更小 符合微创原则 PFN远端只有一个锁定孔 可选择静态或动态锁定 在经转子骨折病例中 由于使用垂直打入锁定钉可能损害近端锁定 须采用斜行打入锁定钉 如果是高位转子下骨折 可选择垂直打入的动态锁定钉 主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计 可使插入更方便并避免局部应力的集中 减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率 47 48 请教个问题 对于骨折线通过大转子尖的 大转子尖顶点进针扩顶端皮质时 我们经常遇到扩皮质时将骨折断端分离 导致进针点扩皮质不理想 当插入主钉后骨折复位不能 这时近端锁定亦不能将骨折拉回 请问是应用手钻好还是电钻好 49 对于进针点破坏的骨折 应用髓内钉确实在操作上有难度 容易导致复位丢失 我们也遇到这样的难题 然而 很多骨折都应该在固定前获得满意的复位 股骨转子间骨折尤其如此 有时寄希望于固定过程中进一步复位 而往往很难有所改善 因此 原则上来讲 应该在进行固定前 完成满意的复位 并维持该复位直到固定完成 有人主张 骨折累及大转子尖时 可考虑适当切开 应用点状复位钳维持复位 如下图 另外我个人认为近端扩髓还是用电钻更好 相比手钻旋入速度更快 对骨折端的分离作用要小 不知各位对此是否有更好的办法 50 51 PFNA螺旋刀片的锁定装置是其一大创新 总的来说螺旋刀片分成两部分 头端是刀片 而尾端是一套筒 两部分的连接处是锁定装置 螺纹 植入时将其解锁 头端刀片可以旋转 随着敲击打入 套筒是垂直跟进 而螺旋状的刀片则可自行旋转 推进 52 上文提到的TFN 和PFNA很类似 主要的差别有两点 1 螺旋刀片的尾部是斜行的 与股骨外侧皮质向一致 以免突起于皮质外 2 其锁定机制与PFNA也有差异 PFNA通过螺旋刀片尾端的螺纹锁定 而TFN的螺旋刀片是一个整体 尾端部分有一凹槽 通过髓内钉近端的插销结构锁定螺旋刀片 53 上文提到的TFN 和PFNA很类似 主要的差别有两点 1 螺旋刀片的尾部是斜行的 与股骨外侧皮质向一致 以免突起于皮质外 2 其锁定机制与PFNA也有差异 PFNA通过螺旋刀片尾端的螺纹锁定 而TFN的螺旋刀片是一个整体 尾端部分有一凹槽 通过髓内钉近端的插销结构锁定螺旋刀片 54 我来说2句 楼主的这个帖子其实大可放在另一个精华帖股骨转子间骨折中去 因为PFNA也是治疗股骨转子间骨折的一个方法 股骨转子间骨折属于临床常见病 多发病 大家在临床上经常碰到 很多人都会治疗 但想非常合适的治疗却也不容易 董天华写过一篇综述 提到股骨转子间骨折的手术治疗仍然是临床难题之一 结合自己的临床经验 我觉得他说的很有道理 据我院患者情况统计 股骨转子间骨折约占骨科住院患者的4 左右 住院患者不全是骨折患者 和文献报道的不同 股骨颈骨折的发病率要高于转子间骨折 通过对我科7年来收治的股骨近端骨折病例统计 转子间骨折在我院股骨近端骨折 主要由股骨颈骨折和转子间骨折构成 占的比例为40 57 为什么说转子间骨折是临床难题之一呢 国外已经有研究表明转子间骨折保守治疗的死亡率很高 所以推荐手术治疗 据我科统计 股骨转子间骨折的在院死亡率为2 05 院外死亡率不详 没办法 限于条件很难统计 但确知有出院后死亡的数例 所以大多数学者推荐手术治疗 只要患者情况允许 那么我们所面临的问题也就来了 1 转子间骨折患者的发病年龄较大 骨质疏松在很多情况下存在 有的患者由于致伤暴力大 骨折粉碎而变得复杂 怎样才能牢固的固定 达到手术的目的 2 很多老年患者有并存病 在手术和非手术治疗之间如何选择 手术又以何种方案合适 知易行难啊临床上我们发现 对于骨质疏松严重的骨折复杂的目前还没有比较完美的内固定方法 不管你采用DHS还是PFN或者是楼主提及的PFNA或者是解剖钢板 DHS或者DCS或者解剖钢板都属于侧方钉板系统 力学原理上不如髓内固定 临床上拉力钉切出 钉断板以及髋内翻和患肢短缩问题仍然常见 髓内固定系统代表是GAMMA钉 它的不足文献早有报道 PFN就是改良的GAMMA钉 虽然有这样那样的理论优势 但我这里要提出问题了 对于Fvans3b或者4型骨折牢固性足够我们信任吗 对于大转子粉碎的怎么处理 对于梨状窝破坏的解剖标志不清的怎么打入主钉 对于存在股骨外侧纵裂骨折线的颈部锁钉怎么打 对于四部分骨折固定可靠吗 骨折处的复位要到什么程度才能令我们满意并放心 小转子及内侧骨皮质不完整的怎么处理 PFN术后会出现哪些问题 PFNA是PFN钉的改良 为什么改良 主要的目的是想解决患者股骨颈骨质质量不高的问题 2钉变1钉 为什么 股骨颈的螺钉的改进真的能解决骨质的质量问题吗 另一个摆在我们临床医师面前的问题是你怎样决定你的治疗选择 患者的情况也可以耐受手术 但是骨折复杂 术后很难达到理想的手术目的 那么还要不要做手术 如果做了手术 非手术治疗的一些弊病不能完全避免 这种情况下怎么选择 术后康复治疗怎么指导 术后3天不负重下床 或者是1周 或者是3周 术后的效果到底怎