外科不挂科的重点.doc

1外科疾病大致可分为五类：损伤，感染，肿瘤，畸形，其他2汉末医师华陀使用麻沸汤进行死骨剔除、剖腹术、乳痈、乳癌的治疗 3南北朝龚庆宣刘涓子鬼遗方是中国最早的外科学专著，其中有金疡专论4隋代巢元方诸病源候论叙及断肠缝连、腹疝脱出等手术采用丝线结扎血管;对炭疽的感染途径已认识到“人先有疮而乘马”所得病;并指出单纯性甲状腺肿的发生与地区的水质有关。5唐代孙思邀千金要方应用手法整复下领关节脱位6宋代王怀隐太平圣惠方记载用砒剂治疗痔核。7金元危亦林世医得效方骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉;用悬吊复位法治疗脊柱骨折。8明代陈实功外科正宗记述刎颈切断气管应急用丝线缝合刀口9清末高文晋著外科图说是一本以图释为主的中医外科学。按人体部位： 腹部外科 、 胸外按人体系统： 骨外、泌外、脑外、血管外科按年龄： 小儿外科、老年外科按手术方式： 整形外科 、显微外科、腔镜外科、移植外科第一节 肠梗阻定义:肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻1、按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类: （1）机械性肠梗阻（2）动力性肠梗阻（3）血运性肠梗阻2、肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类3、肠梗阻还可按梗阻的部位分为高位(如空肠上段)和低位(如回肠末段和结肠)两种;4、根据梗阻的程度，又可分为完全性和不完全性肠梗阻5、按发展过程的快慢还可分为急性和慢性肠梗阻。6、引起机械性肠梗阻的原因肠腔堵塞，如粪块、大胆石、异物等肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疵或受肿瘤压迫等肠壁病变，如肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄等。7、全身性病理生理改变(1)体液丧失(2)感染和中毒(3)休克及多器官功能障碍8临床表现 症状腹痛腹胀呕吐肛门停止排气排便 (共同表现：痛、吐、胀、闭)体征:视诊：肠型和蠕动波、腹胀情况触诊：有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：移动性浊者情况听诊：肠鸣音情况检查:直肠指诊,如触及肿块可能为A.直肠肿瘤B.肠套叠的套头C.低位肠腔外 肿瘤化验检查:血红蛋白值血细胞比容尿化重白细胞、中性粒细胞血气分析、血电解质、尿素氮肌酐、呕吐物、粪便。X线:多数液平面及气胀肠袢9临床判断（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性梗阻（3）是高位还是低位梗阻（4）是单纯性还是绞窄性梗阻（5）是完全性还是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻10考虑绞窄性肠梗阻的可能:腹痛发作急骤，肠鸣音可不亢进。出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。11 鉴别麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，肠蠕动减弱或消失，腹胀显著,X线示大小肠全部充气扩张;而机械性肠梗阻结肠不会全部胀气高位小肠梗阻的特点是呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。低位小肠梗阻的特点是腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似，鉴别较困难，X线检查有很大帮助。低位小肠梗阻，扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列，而结肠内无积气。结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气可不明显。完全性梗阻呕吐频繁，如为低位梗阻腹胀明显，完全停止排便排气。X线腹部检查见梗阻以上肠袢明显充气和扩张，梗阻以下结肠内无气体。不完全梗阻呕吐与腹胀都较轻或无呕吐，X线所见肠拌充气扩张都较不明显，而结肠内仍有气体存在。粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见12治疗原则；矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻(一)基础疗法 禁食、胃肠减压 A.是治疗肠梗阻的重要方法之一 B.胃肠减压的作用矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡A.是极重要的措施B.根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。 对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂(二)解除梗阻非手术治疗适应证:单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。非手术治疗措施基础疗法口服或胃肠道灌注植物油灌肠低压空气或钡剂灌肠乙状结肠镜插管13粘连性肠梗阻条件：肠腔缩窄粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转14肠蛔虫堵塞诱因：驱虫不当 部位：回肠多见 性质：多为不完全性非手术疗法较好口服生植物油解痉剂经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80100ml，最大不超过1500ml15肠扭转性质：闭袢性肠梗阻、绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：3600以下，重：23周（1）小肠扭转，多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点腹痛发作突然牵涉腰背部喜胸膝位或蜷曲侧卧位呕吐频繁、腹胀不显著（2）乙状结肠扭转，多见于老年人，有便秘习惯，除腹部绞痛外，明显腹胀，而呕吐不明显，低压灌肠：量常少于500ml，X线平片：马蹄状双腔充气，肠袢 16肠套叠 病因：小儿肠梗阻 发生于2岁以下儿童，多为回肠末端套入结肠 三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块 X线：气钡灌肠慢性肠套叠多见于成年人原因：肠息肉、肿瘤早期：空气钡剂灌肠复位，压力为6080mmHg.手术方法： 手术复位 肠切除17名解：1）动力性肠梗阻：是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染引起的麻痹性肠梗阻。2）血运性肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现已不属少见。3）单纯性肠梗阻:只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。4）绞窄性肠梗阻:系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。5）倘若一段肠拌两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等，则称闭袢性肠梗阻。结肠肿瘤引起肠梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致闭袢性肠梗阻。无菌术1无菌术的内容包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度2需灭菌的包裹不宜过大，体积上限为长40cm宽30cm高30cm，包扎不宜过紧；3预置专用的包内及包外灭菌指示纸带，在压力及温度达到灭菌标本条件并维持15分钟时，指示纸带即出现黑色条纹（包内色带为一根黑色条纹，包外色带为三根黑色条纹），表示已达到灭菌的要求。4易燃和易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法5凡属铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即焚烧处理，以免交叉感染。金属物品冲洗干净后置于20%碘伏原液(0.1%有效碘)内浸泡1小时。6背腰部以下、肩部以上是有菌区不能接触；铺好无菌单的手术无菌区，限于手术台面以上的范围；接器械和物品均应从胸前通过；手术中调换位置背靠背；切开空脏器盐水纱垫妥为保护并用洗必泰、碘伏棉球消毒6外源性感染来源：术者：皮肤、毛发、呼吸道；医疗器械：手术衣、布巾、器械；污染的空气。感染途径：接触传播：术者的手、灭菌不彻底的器械、布巾空气传播：空气中浮游菌通过各种途径降落于手 术创口7内源性感染来源来源：患者自身：皮肤、消化道、呼吸道、泌尿道等处的正常菌群及远离切口的感染灶。感染途径：直接污染、淋巴及血液循环等传播 。8消毒和灭菌的区别和联系1）灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。2）目的和效果：都能杀灭所有病原微生物和其它有害微生物，达到无菌术的要求；3）预先用物理方法(高温等)能把应用于手术区或伤口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消灭一切微生物。9应用于灭菌的物理方法及用途：1）高温:手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布、盆罐以及各种常用手术器械等都可用高温来灭菌。2）紫外线:紫外线可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等，常用于室内空气的灭菌。3）电离辐射:主要用于药物如抗生素、激素、维生素等的制备过程，还包括一次性医用敷料、手术衣和巾、容器、注射器及缝线的灭菌。4）药液的蒸气(如甲醛)可渗人纸张、衣料和被服等而发挥灭菌作用。大多数用于消毒的药物虽能杀灭细菌、芽胞、真菌等能引起感染的微生物，但对人体正常组织有较大损害。10手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法 （一）高压蒸气法用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品:高压蒸气灭菌器可分为下排气式和预真空式两类。下排式：当蒸气压力达到104. 0137. 3 kPa 时，温度可达121126。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物预真空式蒸气灭菌器，灭菌条件为蒸气压力170 kPa，消毒室内温度133，46分钟可达灭菌效果，整个过程约需20-30分钟。物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。（二）煮沸法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶等物品。一般细菌在水中煮沸至100并持续10分钟即可，带芽胞的细菌至少需煮沸1小时。高原地区海拔高度每增高300m，灭菌时间应延长2分钟。高原地区可应用压力锅作煮沸灭菌。蒸气压力一般为127.5kPa，锅内最高温度可达124左右，10分钟即可灭菌。 （三）火烧法仅用于急需的特殊情况。 （四）药液浸泡法适用于锐利器械、内镜和腹腔镜等，不适于热力灭菌的器械常用的化学消毒剂 2%中性戊二醛水溶液：浸泡30分钟。常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。灭菌时间为10小时。宜每周更换一次。10%甲醛溶液：浸泡时间为2030分钟。用于输尿管导管等树脂类、塑料类及有机玻璃制品的消毒。70%酒精：浸泡30分钟。用于已消毒过物品的浸泡，以维持消毒状态。11000新洁尔灭溶液：浸泡时间为30分钟，用于已消毒持物钳的浸泡。11000洗必泰溶液：浸泡时间为30分钟。抗菌作用较新洁尔灭强。甲醛蒸气熏蒸法，按容器体积加入高锰酸钾及40%甲醛（福尔马林）溶液（用量以每0.01m3加高锰酸钾10g及40%甲醛4ml计算）熏蒸1小时即可，灭菌需612小时。 11无菌操作规则：1）手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。2）不可在手术人员背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3）手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单布。4）在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区5）手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。6）切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。7）作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。8）切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染9）参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会10）手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃，污染手术室内空气。12洁净室内人员穿着无菌服时的发菌量静止： 10300个/min 人； 躯体一般活动 ： 1501000个/min 人； 快步行走： 9002500个/min 人； 咳嗽一次： 70700个/min 人； 喷嚏一次： 400060000个/min 人； 穿普通衣服 ： 330062000个/min 人； 戴口罩发菌量:不戴口罩发菌量：1:71:14手术中穿着无菌服的人员发菌量，静态时发菌量一般为300个/min 人；动态时在1000个/min 人。13手术室内空气消毒： （1）通常采用乳酸消毒法。100m3空间可用80%乳酸12ml，紧闭门窗30分钟后再打开通风。也可用中药苍术的酒精浸剂（每m3空间用苍术1g及酒精2ml，浸24小时后用）替代乳酸，同上法烟薰，封闭4小时。（2）在绿脓杆菌感染手术后，先用乳酸空气消毒，12小时后扫用11000新洁尔灭溶液揩洗室内物品后，开窗通风1小时。（3）在破伤风、气性坏疽手术后，可用40%甲醛溶液消毒手术室。按每m3空间用甲醛溶液2ml和高锰酸钾1g，即能产生蒸气，12小时后打开窗户通风 。（4）在HBsAg阳性病人术后，地面和手术台等可撒布0.1%次氯酸钠水溶液，30分钟后清扫和清拭。或可用5%碘伏清拭。（5）紫外线消毒手术室通常以每m2紫外线电功率12w计算，照射2小时，照射距离不超过2m。 14名解：1无菌术(asepsis)：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施 。 2灭菌是指杀灭一切活的微生物。3消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。4所有参加手术的人员必须认真执行的规章，即称为无菌操作规则外科病人的体液失衡1体液的组成体液由细胞外液( Na+）（20%）和细胞内液(K+) (40%)组成细胞外液由无功能性细胞外液 (1-2%) 和功能性细胞外液组成功能性细胞外液由组织液(15%)和血浆(5%) 2绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用，故又可称其为功能性细胞外液3脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液4体液具有四大平衡：水平衡、电解质平衡、渗透压平衡、酸碱平衡5水平衡入 饮水-10001500ml饮食-700ml内生水-300ml出 尿液-10001500ml粪便-100ml皮肤-400ml呼吸-500ml6细胞外液的阳离子是Na+ 阴离子是Cl- 、 HCO3-和蛋白质； 细胞内液的阳离子是K+和Mg2+阴离子是 HPO42-和蛋白质。7 Na+：细胞外，135150mmol/L，多吃多排、少吃少排、不吃不排K+：细胞外，3.55.5mmol/L，多吃多排、少吃少排、不吃也排Ca2+：肌细胞内，2.252.75mmol/LCl-：细胞外，98106mmol/L8细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290310 mmol/L9晶体渗透压-离子；胶体渗透压-蛋白10最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3,二者比值保持201，（ HCO3-24mmol/L， H2CO31.2mmol/L）11呼吸改变：酸中毒时呼吸深快，碱中毒时呼吸浅慢12体液平衡失调有三种表现:容量失调、浓度失调和成分失调。13等渗性缺水-急性缺水/混合性缺水，最常见.水钠等比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常14等渗性缺水的代偿(1)醛固酮分泌水钠重吸收细胞外液量. (2)由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。15等渗性缺水的病因：(1)消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、腹泻）(2) 体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧失的体液成分与细胞外液基本相同16等渗性缺水的临床表现：轻度缺水：2-4%，组织脱水征缺钠症状。中度缺水：4-6%，组织脱水征缺钠症状血容量不足的表现。重度缺水：6%，休克常伴发代谢性酸中毒，也可伴发代谢性碱中毒。 缺水症状（组织脱水征）：唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差。 缺钠症状：恶心、呕吐、厌食、头晕、视觉模糊、软弱无力 血容量不足：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降，尿量减少，直立性晕倒等17等渗性缺水的治疗：（1）原发病的治疗；（2）补液：补什么：首选平衡盐溶液；补多少：对脉搏细速和血压下降者，表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，需静脉快速滴注平衡盐溶液约3000 ml(按体重60 kg计算)，以恢复其血容量。血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的1/2-2/3，即1500 ml 2000 ml，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要水量2000 ml和氯化钠4. 5 g 。如何补：监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。名解：1容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。2浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。3细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱中毒等低渗性缺水1低渗性缺水的代偿：ADH分泌减少、尿量增加、提升渗透压；醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量2病因 （1）消化液的慢性丢失（持续、大量）； （2）大创面的慢性渗液； （3）长时间应用排钠利尿剂； （4）等渗性缺水治疗时补充只补充水分而未补钠，且补充不足。3临床表现：主要是缺钠（1）轻度：血钠135mmol/L，食欲差、头晕、疲乏、手足无力；（2）中度：血钠130mmol/L，恶心呕吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降；（3）重度：血钠6%，躁狂、幻觉、甚至昏迷。、诊断： （）病史（）临床表现； （）血清钠测定150mmol/L，血液浓缩现象，尿量减少、尿比重增高。、治疗（）去除病因（）补液：主要是补水、同时注意补钠。 补什么：无法口服的病人，静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45氯化钠溶液，补充已丧失的液体。 补多少：估计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的1%补液400500 ml计算。每天正常需要量2000 ml已丧失量入院当天补已丧失量的1/2；额外丧失量入院当天足额补充；生理需要量5%葡萄糖1500 ml，氯化钠4. 5 g 。如何补：盐、糖、碱、胶、钾。水中毒（稀释性低血钠）1、 水中毒系指机体的摄人水总量超过了排出水量，以致水分在体内储留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。2、病因各种原因所致的抗利尿激素分泌过多;肾功能不全，排尿能力下降;机体摄人水分过多或接受过多的静脉输液。3、临床表现（1）急性水中毒可造成颅内压增高，引起一系列神经、精神症状，若发生脑疝则出现相应神经定位体征。（2）慢性水中毒的症状往往被原发疾病的症状所掩盖。可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。4、实验检查:红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低;血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。5治疗：应立即停止水分摄入。程度轻者，在机体排出多余的水分后，水中毒即可解除。严重者，需用利尿剂以促进水分的排出。6电解质失衡低钾血症-5.5mmol/L低钙血症-2mmol/L低镁血症-0.6mmol/L（一）低钾血症1、病因：（1）补充钾不足-禁食或静脉补液中钾盐补充不够；（2）钾丢失过多-呕吐、持续胃肠减压、肠瘘；呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素(醛固酮)过多等，使钾从肾排出过多；（3）钾分布异常-葡萄糖和胰岛素治疗、碱中毒2、临床表现： （1）最早-肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫； （2）消化系统-吞咽困难、腹胀、肠麻痹； （3）循环系统-心律失常，典型心电图是早期出现T波降低、变宽、双向或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波，低钾未必都有心电图改变；（4）合并碱中毒，反常性酸性尿.3、诊断：（1）病史+临床表现；（2）血清钾3.5mmol/L；（3）心电图检查4静脉补钾的注意事项：切忌静脉推注；浓度不过高（0.3%，每500ml液体加10%的氯化钾不超过15ml或每升输液中含钾量不宜超过40 mmol）速度不过快（5.5mmol/L；（3）心电图检查4、治疗：停钾：停用一切含钾的药物或溶液。降钾：(1)促使K十转人细胞内:输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；肾功能不全，不能输液过多者，用10 %葡萄糖酸钙100 ml，11. 2%乳酸钠溶液50 ml，25%葡萄糖溶液400 ml，加人胰岛素20 U，作24小时缓慢静脉滴人(2)阳离子交换树脂的应用:可从消化道带走钾离子排出。可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。(3)透析疗法:有腹膜透析和血液透析两种。抗钾：钙与钾有对抗作用，静脉注射10 %葡萄糖酸钙溶液20 ml能缓解K+对心肌的毒性作用，以对抗心律失常。此法可重复使用。镁缺乏1、病因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失(如肠痪)，以及长期静脉输液中不含镁等是导致镁缺乏的主要原因。2、临床表现：神经肌肉兴奋性增强，与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及Chvostek征阳性等。3、检查：血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低，镁负荷试验具有诊断价值。4治疗（1）控制原发病； （2）补镁：按0. 25 mmol/(kgd)的剂量静脉补充镁盐(氯化镁或硫酸镁)完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍应每天补硫酸镁510 ml，持续1-3周酸碱平衡失调1原发性的酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。2代谢性酸中毒是由于酸性物质的积聚或产生过多，或HC03-丢失过多引起3根据酸碱平衡公式，正常动脉血的pH为: pH=6. 1+logHC03-/(0. 03 X PaC02)。pH、 HCO3-及PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。HC03-反映代谢性因素，HC03-的原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。 PaCO2反映呼吸性因素， PaCO2的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。2、病因：（1）碱丢失过多（2）酸性物质产生过多：（3）肾功能不全3、临床表现：（1）呼吸深快、可带酮味；（2）面部潮红、心率加速、血压偏低；(3)疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁；(4)神志不清或昏迷。（5）代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。5、诊断： （1）严重腹泻、肠瘘或休克病史+呼吸深快应怀疑有代谢性酸中毒。（2）血气分析：血液pH和HC03-明显下降；代偿期的血pH可在正常范围，但 HC03- ， BE(碱剩余)和PaCO2均有一定程度的降低。6、治疗（1）病因治疗：较轻的代谢性酸中毒(血浆HC03-为1618 mmol/L)可自行纠正（2）低血容量性休克伴代谢性酸中毒，经补充血容量纠正休克后也可被纠正。这类病人不宜过早使用碱剂，否则造成代谢性碱中毒。（3）对血浆HC03-低于15 mmol/L的酸中毒病人，应在输液的同时用酌量碱剂作治疗。代谢性碱中毒体内HCO3-增加。1、病因：酸性胃液丢失过多（最常见）、低血钾、利尿剂应用（呋塞米、依他尼酸等能抑制近曲小管对Na+和C1-的再吸收）、碱性药物的使用。2、临床表现：轻者无症状，重者呼吸变浅变慢和中枢神经症状。3、治疗：治疗原发病，稀盐酸或氯化铵静滴。呼吸性酸中毒PCO2增高。1、病因：呼吸道梗阻、医源性因素、慢阻肺。2、临床表现：呼吸困难、气促、发绀、胸闷、血压下降、谵妄、昏迷。3、治疗：去除病因、改善肺泡通气功能、必要时气管插管或气管切开。呼吸性碱中毒PCO2减少。1、病因：感染高热、低氧血症、轻度肺水肿、甲状腺危象、呼吸机使用不当等。2、临床表现：无典型表现，可出现手足麻木和抽搐。3、治疗：积极治疗原发病，面罩增加呼吸道死腔，吸含有CO2的O2。1）补多少 已丧失量+生理需要量+额外丢失量已丧失量 第一日补总量的一半入院前的失液量轻度：体重的2%4%中度：体重的4%6%重度：体重的6以上生理需要量20002500mL；生理盐水500mL；余量由5%葡萄糖补充。额外丢失量1.大量呕吐2.胃肠减压液3.发热：35mL5%GS/Kg体温升高度数4.出汗：5001000mL(中） 10001500mL（大）5.气管切开1200mL2）补什么（1）等渗性脱水: 首选平衡液或糖盐各一半。（2）低渗性脱水：可给3%高渗NaCl，缓慢静脉滴注。（3）高渗性脱水: 输0.45%低渗盐水3）怎样补 能口服者尽量口服静脉补液：1.首先扩容: 首选平衡液 晶:胶=2:1 2.补液的原则:先盐后糖(高渗缺水例外)；先晶后胶；先快后慢；先浓后淡；交替输注；适时补碱，见尿补钾(尿40 ml) 。3.分次补充,观察调整.感染 1按病程区分：外科感染可分为急性、亚急性与慢性感染三种。2麻醉方法及分类：全身麻醉（吸入全麻、静脉全麻）局部麻醉（表面麻醉、区域阻滞、神经阻滞）椎管内麻醉复合麻醉基础麻醉3麻醉前用药安定镇静药： 地西泮（安定）2.55mg口服，510mg 静注或肌注 （2）咪唑安定1015mg口服，510mg 肌注 （3）异丙嗪 12.525mg肌注 2催眠药 苯巴比妥（鲁米那）3060mg 口服； 0.10.2g肌注 3镇痛药 （1）吗啡（morphine） 510mg皮下注射 （2）哌替啶（度冷丁）25100mg 肌注 4抗胆碱药 阿托品（atropine） 0.5mg皮下注射 全 身 麻 醉1定义麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制；临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称全身麻醉。2【分类】吸入全身麻醉静脉全身麻醉静吸复合全身麻醉3常用吸入麻醉药：气态吸入性麻醉药：笑气。液态吸入性麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷。4常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因5根据麻醉性能，麻醉效能弱和作用时间短的普鲁卡因麻醉效能和作用时间均为中等的利多卡因麻醉效能强而作用时间长的布比卡因、罗哌卡因和丁卡因6临床表现先兴奋、后抑制轻度：眩晕、烦躁、心悸；中度：意识障碍、躁动、肌震颤； 重度：昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难呼吸循环衰竭7处理：（1）轻者立即停止用药，吸氧，静注安定510mg。（2）如出现抽搐或惊厥，可静注硫贲妥钠12mg/Kg。如惊厥反复发作，应静注琥珀胆碱1mg/Kg，立即气管内插管行人工呼吸。（3）如血压低，可用麻黄碱或间羟胺、多巴胺等升压药，心率60次/分，可静注阿托品0.5mg。（4）呼吸、心跳骤停者，立即气管内插管，进行心肺复苏。1围手术期处理（perioperative management）是从手术整体来考虑问题，包括充分的术前准备，有效的术中管理，积极处理术后并发症，促使病人早日康复2切口感染l 概念：切口感染是指因清洁切口和可能污染切口并发感染l 临床表现：术后34日，切口疼痛加重或减轻后又加重，体温升高，脉率加速，白细胞计数增高等。切口局部有红、肿、热和痛，或有波动感等3腹腔脓肿和腹膜炎l 临床表现：发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加。4尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎。5急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。尿检有较多的红细胞和脓细胞。6急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿作镜检可见大量白细胞和细菌。尿液培养可以明确菌种7切口裂开多见于腹部及肢体关节部位的手术后。主要原因有：l 营养不良，组织愈合能力差；l 切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等；l 腹腔内压力突然增高的动作，如