医疗名词介绍.docx

医疗名词介绍医嘱简介医嘱，就是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。详细释义医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（应当具体到分钟）。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急、危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补医嘱。医嘱的种类 医嘱分为临时医嘱和长期医嘱1） 临时医嘱：指有效时间在24小时内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12小时内有效的备用医嘱（SOS)。临时备用医嘱一般只执行一次。2） 长期医嘱：指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要是执行的长期备用医嘱。医嘱单种类 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 医嘱单的记录内容如下：1） 医嘱单应有患者姓名、病区（科室）、床号、病历好（或者案号）等一般项目。2） 长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。3） 临时医嘱单应有医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。 医嘱单填写说明如下：1） 各项医嘱内容由医生直接书写在医嘱单上。2） 长期医嘱单中的执行时间系指护士首次接到该医嘱指令，着手落实改医嘱内容的开始时间。3） 临时医嘱单中的执行时间系指护士首次接到该医嘱指令，着手落实该医嘱内容的开始时间。4） 对辅助检查（如心电图、x线摄片、B超检查）或应由医生执行完成的医嘱内容（如熊腔穿刺、腰椎穿刺等），临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写，但应在病程录中注明检查的结果及操作完成的情况等。医嘱类别药物类、检验类、检查类、治疗类、手术类、饮食类、输血类麻醉、其他等常用：药物类 输血类通用的医嘱流程：开始取医嘱医嘱拆分执行准备（标签打印）执行生成记录结束医嘱执行及记录要求1） 医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接单上、经医师签名后执行。2） 一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急、危重者需要下达口头医嘱时，护士应当复涌一遍在执行。抢球结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。3） 长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。4） 临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。5） 护士执行长期备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。6） 各医院根据实际情况，记录长期医嘱的具体执行情况，并在病人出院时归入出院病历或档案中保存，可用表格、粘贴式等方式进行记录。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。其中，静脉给药长期医嘱执行记录可才采用“输液/巡视卡”，并在实际使用后粘贴保存。7） 药物过敏反应皮试结果应由护士直接记录在临时医嘱单上，并实行双签名制。8） 若医师重整医嘱，重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士。业务小介绍在临床场景中，医生会开具多个医嘱，但是需要一起使用，比如：挂盐水，会有盐水，打入里面的药剂等，这样会有多条医嘱，这种多条的医嘱组成一个组。分为主医嘱和副医嘱停医嘱，可以针对一组医嘱中的某一个药物进行停止门诊开具的医嘱称为处方。门诊一次配多天的药住院开具的医嘱称为医嘱。住院是每天拿一次药门诊药房与住院药房会分开医生在开具医嘱时会根据病人的医保类别，选择相应的药物电子病历(EMR)电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。病历（EMR）是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的 采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。卫生部电子病历基本架构与数据标准(试行)给出的定义：电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。病案首页LISLIS全称Laboratory Information Management System，是专为医院检验科设计的一套实验室信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。LIS的工作流程：通过门诊医生和住院工作站提出的检验申请，生成相应患者的化验条码标签，在生成化验单的同时将患者的基本信息与检验 仪器相对应；当检验仪器生成结果后，系统会根据相应的关系，通过数据接口和结果核准将检验数据自动与患者信息相对应。 能实现检验信息电子化、检验信息管理自动化的网络系统。代表当前最新技术的检验信息系统应该具备与医嘱双向沟通、采用条码管理手段、财务自动计费、仪器双向控制等重要功能特点。LIS的基本功能数据采集：自动采集、接收分析仪器发出的试验数据，并与前台输入的病人资料相对应组成数据库。资料录入：包括病人基本资料入和编辑以及手工测定结果的录入和编辑等。报告打印：实现英文报告的中文化处理，并按统一、固定格式打印各种检验报告单。可提供完整的病人资料、标本状态、结果、单位、参考值（自动套用不同性别和年龄段的参考值范围）以及超出参考范围的标记等内容。统计学处理：对检验数据作一定的统计学处理，如对某些项目的一批结果进行病人数据均值（Patient Data Mean, PDM）的统计，以观察是否存在严重的系统误差。实时监测：在任意工作站上可以随时对系统中任意仪器的测定结果进行实时监测，便于发现问题，及时进行处理。对结果实现电子化查询：采用SQL查询技术，以单一条件或多条件组合方式进行检验结果的模糊查询，快速、准确、方便。质量控制系统：可自动接收或手工录入质控数据，并根据相应的规则显示和打印质控图。自动计费：对完成检查的各种项目实现自动计费，避免漏收或错收。统计报表：可随时生成多种形式的工作量、收费、设备使用情况、试剂消耗等各种报表，加强科室的管理。病人结果历史数据对比：在审核报告时，系统可以自动调出同一病人最近测定的结果或所有历史测定结果供对比观察，引起审核者注意：是病情变化还是其他原因导致误差？减少差错的发生。病人结果动态图：可提供病人连续测定结果的动态趋势图。结果长期保存：病人资料和结果可长期保存，保存量只受硬盘容量的限制，容量满了时可更换新硬盘甚至可以刻录成光盘保存。数据实时共享：以10/100Mbps速率以太网卡建立的LIS，各工作站可对同一病人资料和结果进行录入、观察、编辑、查询、打印等操作，实现数据的实时共享。管理功能：有不断完善的科室人事、试剂和仪器设备管理功能。电子考勤系统：每个操作者可以在任意工作站凭编号和密码签到，方便科主任随时了解科室人员动态。自动识别系统：标本的条码化管理，实现标本信息的自动识别。与病区联网：与病区或门诊的医院信息系统（HIS）相连， HIS上各客户端均可实时共享LIS的信息。PACSPACS系统是Picture Archiving and Communication Systems的缩写，意为影像归档和通信系统。它是应用在医院影像科室的系统，主要的任务就是把日常产生的各种医学影像（包括核磁，CT，超声，各种X 光机，各种红外仪、显微仪等设备产生的图像）通过各种接口（模拟，DICOM，网络）以数字化的方式海量保存起来，当需要的时候在一定的授权下能够很快的调回使用，同时增加一些辅助诊断管理功能。它在各种影像设备间传输数据和组织存储数据具有重要作用。RIS放射科信息管理系统RIS(Radiology Information System)RIS是放射科的登记、分诊、影像诊断报告以及放射科的各项信息查询、统计等工作的管理系统，RIS系统与PACS系统紧密相连，构成医院数字医疗设备、影像及报告管理的解决方案。CIS临床信息系统(Clinical Information System, 缩写为CIS)的主要目标是支持医院医护人员的临床活动，收集和处理病人的临床医疗信息，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决 策，提高医护人员的工作效率，为病人提供更多、更快、更好的服务。象医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询系统等就属于 CIS范围。住院查房三级医师查房（一）住院医师查房 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 （二）主治医师查房 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 （三）主任（副主任）医师或科主任查房 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 业务小介绍(仅作参考哈)病人住院每天早上会有主治医生查房。查房有规范的流程与要求，医生根据规范询问病人情况，查看病人检验、体征等信息，主治医生会根据病人情况下达医嘱病房会有住院医生。每个住院病人会有自己的主治医生。住院医生、主治医生、主任医生组成的三级查房team，是固定的。主治医生一天会有8-10个左右的病人。一个主任医生，手下有4-5个左右的主治医生行政查房：1、院领导查房：每月1-2次，每次抽查2-3个病区，院长或副院长、书记带领，职能科室负责人、科主任、病区护士长参加查房，了解病区管理和病员诊疗情况、征询病员意见，指导或协调解决病区管理问题。2、科主任查房：每周1次，科主任或负责人、病区护士长参加，了解危重、复杂病员诊疗情况、病区管理存在问题，并帮助解决。临床查房：1、主任医师、副主任医师查房：每周1-2次，各级经管医师和护士长参加，着重审查危重病员的诊疗计划，指导疑难病例处理，决定重大手术或特殊检查治疗，抽查医疗护理质量。2、主治医师查房：每日1次，住院医师、进修医师、实习医师参加，全面巡视所管病员，重点讨论处理危重疑难病例和新入院病员、决定请会诊、出院或转科治疗问题，倾听病员意见，改进工作，密切医患关系。3、住