麻醉安全之墨菲定律和海恩法则-省年会(王亚平）

麻醉安全之墨菲定律和海恩法则 中南大学湘雅二医院麻醉科 王亚平 1 重大安全事件回顾 -动车出轨 2011年 7月 23日晚 8时 38分，浙江温州动车出轨，死 40余人。 重大安全事件回顾 -客车失火 2011年 7月 22日，山东威海 -长沙客车失火致死 41人（车限载 35人，超载 47人，仅 6人生还） 麻醉安全 -偶然性、必然性 事前 警示 墨菲定律 美国人墨菲提出的一条安全规则，认为：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。 基本观点： 在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为 p0，则在 n次实验活动中至少有一次发生的概率为（坏事件发生的概率） pn=1-(1-pn)，无论概率 p多么小即小概率事件，当 n越来越大时， pn越来越接近 1。这一结论被墨菲应用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生的。人们把这个结论称为“墨菲定律”。 二十世纪西方文化的三大发现之一。（帕金森定律和彼得原理） 解读： 一块面包片掉地毯上的三种可能。面包掉地毯上，总是涂奶油的那一面着地 。 在倒霉者的后面，一直站着一个名叫“墨菲定律”的魔鬼。 不可思议的事 石腊油误注颈内静脉 胆汁误注颈内静脉 肾上素误注入静脉 手术台上要水，接自来水。 CO2气腹用的是氮气 院内跳楼 院内跳楼并咂死楼下一人 临床麻醉中可能出现的坏事件 1. 未签字就麻醉 2. 麻醉手术病人弄错 3. 病情不了解就麻醉 4. 麻醉方法选择错误 5. 判断失误 6. 硬膜外穿刺损伤脊髓 7. 局麻药静注射 8. 全麻醉注入硬膜外 9. 全麻药未注入（注的是水） 10.药物注入动脉 11.药物过敏致死 12.输血错误 13.反复气管插管至损伤 1. 手术部位做错 2. 麻醉机断电没发现 3. 全麻后呼吸机未开 4. 钠石灰失效 5. 气管插入食道未发现 6. 气管脱出未发现 7. 螺纹管破导致漏气致呼吸无效 8. 术中知晓 9. 困难气道估计不足 10.心律失常低血压没发现 11.术后呼吸抑制至缺氧 12.老师不在就打药？ 13.脱岗 事后 警醒 -海恩法则 德国人海恩：每一起严重事故的背后，必然有29次 轻微事故 和 300起 未遂先兆 以及更更多的1000起 事故隐患 。 称为海恩法则。 海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任。 启示：六要六不要 1. 要充分准备，不要仓促上阵。 2. 要有应变措施，不要进退失据。 3. 要见微知著，不要掉以轻心。 4. 要鉴以前车，不要孤行己见。 5. 要举一反三，不要固步自封。 6. 要亡羊补牢，不要一错再错。 事前无警示、事后不警醒 重大麻醉事故 -福建三明麻醉死亡案 冯光乐 ， 26岁，男性， 9月 3日入院，诊断为急性阑尾炎。 9月 3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救 23天无效，患者于 9月 26日凌晨 0时 44分死亡。 章春梅 ， 44岁，女性， 9月 10日入院，诊断为子宫肌瘤。 9月 18日进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救 8天无效，患者于 9月 26日 18时 32分死亡。 邹郑涛 ， 3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。 9月 13日入院， 9月24日 进行手术，静脉全麻 +腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救 7小时无效，患者于手术当日下午死亡。 姜陈锋 ， 29岁，男性， 7月 4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。 10月 10日 在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救 19个小时无效，患者于 10月 11日凌晨 4时 45分死亡。 细节决定成败 成败关乎安全 安全维系生命 重大医疗事故 -潍坊医学院附属医院“错换手术” 患儿刘大龙（ 5岁），因扁桃体肥大拟行摘除术，患儿徐冲（ 4岁），因患先心病 F4拟行开心手术，结果：徐冲摘了扁桃体，刘大龙开了心，且还输错了血。 断了一只铁钉 ,坏了一块蹄铁 ;坏了一块蹄铁 ,伤了一匹战马 ;伤了一匹战马 ,折了一个战士 ;折了一个战士 ,输了一场战争 ;输了一场战争 ,亡了一个帝国。 一个坏事件会对一个人、一个科室、一个单位产生深远的影响！ 蝴蝶效应 ：是气象学家洛伦兹1963年提出来的。其大意为：一只南美洲亚马孙河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，两周后可能在美国德克萨斯引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反应，最终导致其他系统的极大变化。此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。 看似微不足道的细小变化，却能以某种方式对社会产生微妙的影响，甚至影响整个社会系统的正常运行。细节决定成败 海恩法则 -克