21.临床检验质量规范(允许总误差、允许CV和允许偏倚).pdf

临床临床检验检验质量质量规范规范 Quality Specification in Clinical Laboratory 张诗张诗诗诗 费费阳阳 曾蓉曾蓉 王治国王治国 卫生部临床检验中心卫生部临床检验中心 卫生部临床检验中心卫生部临床检验中心 National Center For Clinical Laboratories 质量管理 质量规范的应 用 质量规范 目录 卫生部临床检验中心卫生部临床检验中心 National Center For Clinical Laboratories 卫生部临床检验中心卫生部临床检验中心 National Center For Clinical Laboratories 目录 质量管理 质量规范 质量规范的应 用 一 质量管理 Quality Improvement 质量改进质量改进 Quality Planning 质量计划质量计划 Quality Laboratory Process 良好实验室良好实验室 过程过程 Quality Control 质量控制质量控制 Quality Assessment 质量评价质量评价 Quality Standards 质量标准质量标准 Q Cycle Quality Specification 质量规范 质量管理标准过程 一 质量管理 Q循环 QP 质量计划 选择 质量计划 选择 评价分析方法 仪器 试剂和程序 评价分析方法 仪器 试剂和程序 QLP 良好实验室过程 利用实验室资源 建立标准工作 良好实验室过程 利用实验室资源 建立标准工作 过程 过程 QC 质量控制 采用统计过程控制技术提供过程性能定 质量控制 采用统计过程控制技术提供过程性能定 量测量 量测量 QA 质量评价 有关实验室质量的具体规定 质量评价 有关实验室质量的具体规定 QI 质量改进 查找问题根本原因 通过 质量改进 查找问题根本原因 通过QP将其消除 将其消除 中心中心 质量规范质量规范 代表代表实验室目标和顾客需求 实验室目标和顾客需求 目录 质量管理 质量规范 质量规范的应 用 二 质量规范 质量规范的定义与作用 定义 指的是衡量某一事物或某项工作应该达到指的是衡量某一事物或某项工作应该达到 的的水水 平平 尺度和必须遵守的规定 这里指的是帮助 尺度和必须遵守的规定 这里指的是帮助 临床做出临床做出决决 策策需要的性能水平需要的性能水平 作用 建立 建立质量管理所必需的质量管理所必需的前提条件前提条件 质量规范 二 质量规范 质量规范的基本要求 满足医 学要求 可用于 所有实 验室 使用简单 易于理解 被业内 认识广 泛接受 基本要求 二 质量规范 质量规范的发展历程 2014 允许允许 标准差标准差 允许允许 总总误差误差 1963 1968 1976 1999 允许允许 误差误差 质量质量 规范规范 性能性能 规范规范 二 质量规范 质量规范的名称 质量目标 质量目标 quality goals 质量标准 质量标准 quality standards 适当的标准 适当的标准 desirable standards 分析 分析 目标 目标 analytical goals 分析性能目标 分析性能目标 analytical performance goals 等 等 2014年之前最年之前最广泛广泛使用的术语是质量规范 使用的术语是质量规范 quality specification 2014年之后 针对检验中过程的性能 将其评价标准年之后 针对检验中过程的性能 将其评价标准 称为性能规范 称为性能规范 performance specification 需要为方法的性能特征设定哪些质量规范 二 质量规范 为了执行适当的实验室质量管理体系 我们必须规定 偏倚 不精密度及总误差的质量规范 二 质量规范 精密度 正确度和准确度 1 精密度 precision 测量精密度 简称精密度 在规定条件下 对同一或类似 被测对象重复测量所的示值或测得值间的一致程度 JJF 1001 2011 仅依赖于随机误差的分布而与真值或接受参照值无关 通常用不精密度以数字形式表示 如规定测量条件下的标准 差或变异系数 精密度越低 标准差越大 二 质量规范 精密度 正确度和准确度 2 正确度 trueness 正确度指由大量测试结果得到的平均数与接受参照值间的一致程度 正 确度的度量通常以偏倚来表示 偏倚是测试结果的期望与真值 接受参照值 之差 GB T 6379 测量偏倚 简称偏倚 系统测量误差的估计值 JJF 1001 2011 偏 倚是系统误差的和 可能由一个或多个系统误差引起 二 质量规范 精密度 正确度和准确度 3 准确度 accuracy 测量准确度 简称准确度 是被测量的测得值与其真值间的一致程 度 JJF 1001 2011 测量结果的准确度常用误差表示 由随机误差 分量和系统误差分量组成 测量误差 简称误差 是指测得的量值减去参考量值 JJF 1001 2011 误差分量具有相加性 总误差 total error TE 任何单个的误差 确定的总误差是分析 质量所应达到的 判断方法最终的可接受性 总误差 total error TE 能以不同的方式进行计算 最常用的方式是偏倚和不精密度的线性相加 包括 1 TE 偏倚 2s 或CV 2 TE 偏倚 3s 或CV 3 TE 偏倚 4s 或CV 4 TE 偏倚 1 65s 或CV 二 质量规范 如何设定质量规范 国际理论和应用化学联合会 国际理论和应用化学联合会 IUPAC 国际临床化学 国际临床化学 和检验医学联合会 和检验医学联合会 IFCC 和世界卫生组织 和世界卫生组织 WHO 于于1999年年4月月在瑞典斯德哥尔摩举行会议 在瑞典斯德哥尔摩举行会议 Reference D Kenny C G Fraser P Hyltoft Petersen A Kallner Consensus Agreement Scand J Clin Lab Invest 1999 59 7 585 585 二 质量规范 1999年斯德哥尔摩会议提出 性能规范 设定策略的层次模型 4 基于临床医生观点的分析 5 来自国家 国际 地区的 专家意见 6 法规机构 PT组织者 7 PT数据证实 已发表的方法学 性能文章 基于临床医生观点基于临床医生观点 已发表的专业推荐已发表的专业推荐 相关机构规定相关机构规定 基于当前分析技术的目标基于当前分析技术的目标 基于生物学变异基于生物学变异 一般临床决策一般临床决策 特定临床决策特定临床决策 1 评价在特定临床情况下分析性能对临床决策的影响 2 评价在一般情况下分析性能对临床决策的影响 3 基于生物学变异分量 等 级 策略 条款 1 评价分析性能对特定临床决策的影 响 特定临床情况下的质量规范 2 评价分析性能对一般临床决策的影 响 A 基于生物变异的一般质量规范 B 基于医疗观点的一般质量规范 3 专业建议 A 国家或国际专家小组指南 B 专家个人或学会工作组专家指南 4 由法规机构或室间质量评价组织者 制定的质量规范 A 由法规机构制定的质量规范 B 由室间质量评价组织者制定的质 量规范 5 已发表的当前技术水平数据 A 已发表的能力验证和室间质量评 价的数据 B 已发表的特定的方法学 二 质量规范 1999年斯德哥尔摩会议 5个等级的层次模型 假设胆固醇检测结果为高斯分布 假设胆固醇检测结果为高斯分布 二 质量规范 1 特定临床情况下的质量规范 偏倚 真阴性 采取措施的固定限 无偏倚 真阳性 正偏倚对血清胆固醇检测的影响 正偏倚对血清胆固醇检测的影响 二 质量规范 1 特定临床情况下的质量规范 偏倚 采取措施的固定限 正偏倚 真阳性 假阳性 负偏倚对血清胆固醇检测的影响 负偏倚对血清胆固醇检测的影响 二 质量规范 1 特定临床情况下的质量规范 偏倚 采取措施的固定限 负偏倚 假阴性 真阳性 质量规范 偏倚 的设定 质量规范 偏倚 的设定 二 质量规范 1 特定临床情况下的质量规范 偏倚 错 误 划 分 比 例 如果临床医生如果临床医生 可接受可接受5 人群人群 不正确划分 不正确划分 那么允许偏倚那么允许偏倚 可达到可达到 3 4 基本概念 基本概念 根据生物学变异 个体内生物学变异CVI和个体间生物学变异 CVG 导出允许不精密度 允许偏倚和允许总误差 优点 优点 适用于大多数被测量 有客观的理论依据 缺点 缺点 评价生物学变异数据的相关性和有效性 尚未建立基于我国人群的生物学变异数据库 二 质量规范 2A 基于生物学变异的一般质量规范 二 质量规范 2A 基于生物学变异的一般质量规范 不不精密度的质量精密度的质量规范规范 在实际工作中 不精密度由室内质量控制计划对同一样品 重复分析进行测量 不精密度的组成 其中CVT 为总变异 CVA 为分析变异 噪音 CVI 为个 体内生物学变异 信号 222 IAT CVCVCV 2 122 IAT CVCVCV 二 质量规范 2A 基于生物学变异的一般质量规范 二 质量规范 2A 基于生物学变异的一般质量规范 适当的性能适当的性能 CV A 0 50CVI 最佳的性能最佳的性能 CV A 0 25CVI 最低的性能最低的性能 CV A 0 75CVI 不不精密度的质量精密度的质量规范规范 二 质量规范 2A 基于生物学变异的一般质量规范 偏倚的质量偏倚的质量规范规范 无偏倚 95 2 5 2 5 无偏倚的高斯分布 2 5 的值高于上参考限 2 5 的值低于下参考限 二 质量规范 2A 基于生物学变异的一般质量规范 正偏倚正偏倚 大于2 5 的值高于上参考限 小于2 5 的值低于下参考限 高于上参考限的增加要多于低 于下参考限的减少 负偏倚负偏倚 大于2 5 的值低于下参考限 小于2 5 的值高于上参考限 低于下参考限的增加要多于高 于上参考下的减少 正偏倚 负偏倚 真实分布 小于 2 5 大于 2 5 真实分布 小于 2 5 大于 2 5 二 质量规范 2A 基于生物学变异的一般质量规范 适当性能适当性能 BA 0 250 CVI2 CVG2 1 2 最佳性能最佳性能 BA 0 125 CVI2 CVG2 1 2 最低性能最低性能 BA 0 375 CVI2 CVG2 1 2 二 质量规范 2A 基于生物学变异的一般质量规范 偏倚的质量偏倚的质量规范规范 总误差的总误差的质量质量规范规范 允许总误差 允许总误差 TEa 1 65CVA BA 适当性能 适当性能 TEa 1 65 0 50CVI 0 250 CVI2 CVG2 1 2 最佳性能 最佳性能 TEa 1 65 0 25CVI 0 125 CVI2 CVG2 1 2 最低性能 最低性能 TEa 1 65 0 75CVI 0 375 CVI2 CVG2 1 2 二 质量规范 2A 基于生物学变异的一般质量规范 二 质量规范 2A 基于生物学变异的一般质量规范 基于生物学变异的不精密度质量规范示例 基于生物学变异的不精密度质量规范示例 二 质量规范 2B 基于医疗观点的一般质量规范 一名一名63岁老年男性 高血压 胆固醇浓度岁老年男性 高血压 胆固醇浓度 6 60mmol L 医生建议其改变生活方式及饮食 医生建议其改变生活方式及饮食 2月之后复查 月之后复查 向临床医生询问 什么样的胆固醇浓度变化是有向临床医生询问 什么样的胆固醇浓度变化是有 意义的 意义的 二 质量规范 2B 基于医疗观点的一般质量规范 脂类分析的允许不精密度 允许偏倚 和允许总误差的推荐 NECP 美国胆固美国胆固 醇教育计醇教育计 划划 自身监测血糖系统和糖化血红蛋白分析 的性能规范 ADA 美国糖尿美国糖尿 病协会病协会 甲状腺激素监测 治疗药物监测以及糖 尿病和肝功能诊断和监测的性能规范 美国国家美国国家 临床生物临床生物 化学科学化学科学 院院 二 质量规范 3 专业建议 二 质量规范 4 法规机构或室间质量评价组织者 制定的质量规范 美国美国 临床实验室改进修正法案 CLIA 88 基本思想 总误差 不精密度 偏倚 最常用 但仅针对一些常规项目 包括常规临床化学 内分泌 毒理学 血液学 一般免疫学等专业中一些常见的检验项目 德国德国 联邦法律要求CVA 1 12参考区间 欧洲欧洲 A 固定限 B 可变限 采用每次调查结果的统计标准 实 际技术水平 澳大利亚澳大利亚 RCPAQAP 本国规定 二 质量规范 CLIA 88可接受性能质量规范实例 检验项目 可接受范围 常规临床化学常规临床化学 丙氨酸氨基转移酶 靶值 20 白蛋白 靶值 10 碱性磷酸酶 靶值 30 胆红素 靶值 6 84 mol L 0 4mg dL 或 20 取大者 葡萄糖 靶值 0 33mmol L 6mg dL 或 10 取大者 内分泌内分泌 皮质醇 靶值 25 人绒毛膜促性腺激素 靶值 3s或 阳性或阴性 血液学血液学 白细胞计数 靶值 15 一般免疫学一般免疫学 抗 HIV 反应或不反应 欧洲国家室间质评标准 二 质量规范 国家 固定限 国家 固定限 丹麦 3 1 2CVI 瑞士 临床医生 分析专家 荷兰 3 1 2CVI 克罗地亚 2 CVwlab 比利时 生物学 爱尔兰 CCV 德国 3 CVwlab 英国 CCV 捷克 3 CVwlab 意大利 P95 卢森堡 3 CVwlab 西班牙 P95 芬兰 专家 P95 法国 P95 P99 挪威 同上 葡萄牙 P95 P99 注 CVI 个体内生物学变异 CVwlab 室内变异系数 P95 第95 位 数 P99 第99 位数 CCV 选定变异系数 二 质量规范 澳大利亚室间质评标准 检测项目 允许性能界限 检测项目 允许性能界限 血气项目血气项目 总蛋白 5g L PO2 5 100mgHg 5 100mgHg 葡萄糖 1 0 10 0mmol L 10 10 0mmol L pH 0 04 治疗药物监测治疗药物监测 钾 0 2mmol L 地高辛 0 2 2nmol L 10 2nmol L 钠 3mmol L 氯 3mmol L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 血红蛋白A1c 0 7 10 7 10 离子钙 0 5mmol L 内分泌项目内分泌项目 脂类脂类 胆固醇 0 50 10 0mmol L 15 10 0mmol L 甲胎蛋白 5 25kIU L 20 25kIU L 肿瘤标志物肿瘤标志物 CA125 5 50kU L 10 50kU L 游离T3 3pmol L 临床检验室间质量评价 计划的评价标准 可以作 为允许总误差 已经颁布了关于性能规范 的2部部卫生行业标准 目前 在临床检验常规重要 定量测定项目中 已发行关 于允许不精密度 允许偏倚 允许总误差的卫生行业标准 的项目有34项项 包括临床化 学23项项 临床血液学11项项 二 质量规范 我国临床检验质量规范 来源来源 能力验证 PT 室间质评 EQA 室内质控 IQC 文献 优点 优点 当前技术水平的性能数据是现成的 缺点缺点 PT材料的基质效应 与标本不同的处理方式 可能与实际的医学需要之间没有内在关系 对于临床消除 分析变异对生物信号的影响或改善临床后果没有作用 5 基于当前技术水平设定质量规范 当前技术可以实 现的分析性能最 高水平 一定百分比百分比的实 验室能达到的分 析性能 二 质量规范 二 质量规范 米兰会议 1 基于分析性能对临床结果的影响设定性能规范 1 直接结果研究 直接结果研究 研究试验的分析性能对临床结果的影响 研究试验的分析性能对临床结果的影响 2 间接结果研究 间接结果研究 研究试验的分析性能对临床分类或决策以及研究试验的分析性能对临床分类或决策以及 患者结局概率的影响 例如 通过模拟