快速产后康复在产科的应用ppt课件.ppt

1 主要内容 快速康复的概念及应用 快速康复在产科的应用 产后康复 耻骨联合分离的康复腹直肌分离的康复盆底功能康复子宫复旧 2 快速康复的概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出快速康复外科概念 快速康复外科 之父 KehletH BrJAnaesth1997 78 606 17 3 快速康复的概念 快速康复外科 Fast TrsckSurgery FTS 又称加速康复外科 EnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS 加速患者康复速度提高康复质量 4 快速康复的概念快速康复 一系列优化的围术期治疗方法 减轻患者心理和生理的创伤应激反应减少并发症缩短住院时间降低再入院风险及死亡风险降低医疗费用多模式照顾多学科协调努力为基础 循证为原则 5 ERAS应用范围普通外科 妇产科心胸外科 泌尿外科神经外科 快速康复外科 快速康复的应用骨科 6 尽早活动 充分镇痛 促进胃肠功能的恢复 体温管理 液体的管理 心理护理 禁食水时限的改变 术后 术中 术前 7 术前1 术前心理干预 建立护患信赖关系 介绍ERAS在围术期运用的目的及益处 缓解或消除产 妇焦虑 恐惧等负性情绪 介绍ERAS在整个围术期中的护理要点及必要性 使产 妇有充分的心理准备 积极配合 2 术前禁食水时限的改变 术前禁食6h 禁水3h 不会增加胃内容物的残留 推荐非糖尿病患者术前3h口服250ml糖水等清饮料 8 传统的术前禁食水 传统的术前禁食水 术前禁食12h 禁水4h能够避免患者术中发生胃反流引起的吸人性肺炎 现认为长时间禁食水可增加胰岛素抵抗 术中 术后补液量 术后的不适 研究表明 缩短剖宫产术前禁食水时间以减少手术前患者的饥饿 口渴 烦躁 紧张等不良反应 并不增加术中呕吐的发生率 徐美霞 冒菲菲 快速康复外科理念在计划性剖宫产患者围手术期护理中的应用 护理实践与研究 J 2015 12 3 57 58 9 剖宫产术中体温管理 提高手术室室温 使用液体加温装置 加温毯 暖风机等 术中监测体温 维持患者术中中心体温 36 10 剖宫产术中的液体管理 术中加强血液保护理念及技术的应用 遵循 少出血 少输血 不输血 的原则 减少输血量 术中控制液体入量 减少心脏负荷 减轻脏器水肿情况 胡莎莎李颖张志刚等 快速康复外科在剖宫产围术期临床应用的Meta分析国际护理学杂 J 2017 36 18 2452 2467 11 术后6h 严密观察患者生命体征 伤口出血情况 全麻病人术后回到病房即可垫枕 观察进食水疼痛 头 患者意识清醒 返病房嘱患者嚼口香糖 术后3 6h有肠鸣音 开始饮少量温开水 观察患者疼痛情况 床头卡处备好疼痛量表 语言量表 及时评估黄晓静 卢英菊 何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇的影响 齐鲁护理杂志 J 2018 24 8 45 46 12 早期运动定时翻身 术后6h即可开始床上被动活动 踝泵运动 颈部运动 点头 抬头及左右两侧摆头 扩胸运动 尽早拔除尿管术后12拔除尿管 鼓励产妇自主排尿 术后多方案联合超前充分镇痛 麻醉后不良反应对症处 理 的影响 齐鲁护理杂志 J 2018 24 8 45 46 胡莎莎李颖张志刚等 快速康复外科在剖宫产围术期临床应用的Meta分析 国际护理学杂 J 2017 36 18 2452 2467黄晓静 卢英菊 何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇 13 尽早下床活动术后12 24h产妇生命体征平稳后 疼痛评估 2分且产后总出血量 500ml的产妇可离床活动 以近距离散步为主 做好产妇防跌倒风险评估 落实防跌倒措施 术后心理指导及母乳喂养教育 积极耐心地与产妇沟通 嘱家属多关心 陪伴产妇缓解产妇焦虑 尽早实现母乳喂养 黄晓静 卢英菊 何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇 的影响 齐鲁护理杂志 J 2018 24 8 45 46 14 产后常见问题的康复 l耻骨联合分离的康复l腹直肌分离的康复l盆底功能障碍康复l子宫复旧 15 怀孕生产后我们可能有这些变化 16 耻骨联合属于微动关节 对稳定骨盆起到至关重要的作用 孕妇分娩时 因孕激素和松弛素水平上升导致生理上的骨盆韧带松弛使产道扩大 孕妇妊娠期耻骨联合生理性增宽可达到3 7mm 当耻骨联合分离 10mm时 普遍可能会出现功能性 疼痛或骨盆失稳 Pires LabroniciPJ GiordanoV etal IntrapartumpubicsymphysisDisruption J AnnalsofMedical HealthSciences esearch 2015 5 6 476 17 产后联骨合分离症是指妊娠或产后女性耻骨联合间距超过生理范围并产生了一系列表现的临床症候群 为临床最常见的产后骨盆损伤疾病 研究认为 分娩时发生耻骨联合分离约占产后发病的 2 8 1 FidanU UlubayM KeskinU etal Postpartumsymphysispubiseparation J ActaObstetGynecolScand 2013 92 11 1336 1337 2 周建明 章银灿 石高才 等 耻骨联合分离的治疗策略 J 中国骨伤 2008 21 1 58 59 18 耻骨联合分离的康复 耻骨联合分离的诊断标准 1 产后耻骨联合处剧痛 可伴有腰骶部 腹股沟区 下肢 疼痛 活动 翻身 行走时加重 2 耻骨联合处压痛明显 可触及间隙变宽 3 X线或超声显示耻骨联合分离宽度超过10mm 于栋 王尚全 孙树椿等 归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究 中国骨伤 J 2018 31 5 431 435 19 对于耻骨联合分离 2 5cm且无其他并发症时以保守治 疗为首选 包括中医正骨 物理电神经刺激等 但对于耻骨联合分离 2 5cm时 目前治疗策略尚未统一 不能仅根据耻骨联合分离大小决定是否手术 只要耻骨联合分离诊断明确 保守治疗未能取得理想效果 均可以考虑手术治疗 卢彦名 谢冰耻骨联合分离的中西医治疗概况 湖南中医杂志 2018 34 6 187 188 耻骨联合分离的康复 20 耻骨联合分离的康复卧床休息 骨盆带捆绑外固定方法物理治疗 超短波 红光治疗 电刺激 传统医学正骨手法 归挤拍打正骨手法 药物封闭外科手术 21 卧床休息体位可选择以仰卧位为主 采用枕被将小腿垫高 使髋膝处于半屈曲位 侧卧位时下肢间夹扁枕 治疗3周内 以卧床休息为主 白天不少于8h 限制活动 行骨盆腹带束缚外固定 骨盆带借助物理作用对关节施加向内的压力 可限制耻骨联合受力和活动 减轻疼痛 促进软骨及韧带愈合 高洁 耻骨联合分离产妇20例临床康复护理体会 J 承德医学院学报 2015 32 6 507 508 石洪峰 蔡菲 宗敏茹 物理治疗产后耻骨联合分离的临床疗效分析 J 中国妇幼保健 2017 32 18 4562 4563 耻骨联合分离的康复 22 双层弹性绑带 耻骨联合分离的康复 捆绑方法 1 让患者卧床 用宽度为22cm的双层弹性绑带沿着患者髂嵴以下来束缚住骨盆 环绕而束 绑带的松紧度主要按照患者的骨盆能承受为标准 疗程3周 每天骨盆固定绑带制动 时间每日不少于8h 卧床时摘除 23 捆绑方法2 使用菱形骨盆束带 其四面受力均衡 可最大化达到助收骨盆效果 以产妇两侧髂嵴为水平 松紧适中 不应影响下肢血液供应 束缚骨盆 直到症状缓解 体征消失 耻骨联合分离的康复 24 用超短波 红光治疗照耻骨联合处进行物理治疗 通过改善患处的血液循环 以达到消炎止痛 加快愈合的目的 疼痛剧烈的患者可以采用2 利多卡因及激素进行疼痛 部位局部封闭 中医手法复位治疗 通过手法复位 按摩 应用机械力促 使局部组织变形 协助变形的骨盆逐渐恢复原状 ChawlaJJ AroraD SandhuN etal Pubicsymphysisdiastasis acaseseriesandliteraturereview J OmanMedJ 2017 32 王影 刘彦红 张洁 电刺激治疗产后耻骨联合分离疼痛的临床疗效观察 J 中国妇幼保健201833 8 1865 1866 耻骨联合分离的康复 25 中医手法举例 归挤拍打正骨手法 医者坐在患者左侧 以右髋部迎住患者的左髋部 用右手扣住患者右侧的大粗隆部 左手握住患者的左手腕 患者前方的助手 使患者双腿叉开屈曲 两足跟靠近臀部 听医者指挥 医者令助手将两腿向前拉直时 医者左手拿患者左手拍打患者之右手 同时医者之右手拉按患者右髋部 使之向内合拢 疗程3周 每周手法治疗1次 共3次 耻骨联合分离的康复 26 耻骨联合分离的康复 归挤拍打正骨手法以耻骨联合分离症为适应证的针对性专病正骨疗法于栋 王尚全 孙树椿等 归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究 中国骨伤 J 2018 31 5 431 435 27 归挤拍打正骨手法应用要点 顺应耻骨联合分离后 骨盆环整体 的协同变化的特点 首先利用耻骨联合分离与髋关节的密切关系 通过屈曲 外展 外旋髋关节 使耻骨联合达到 先离 的松动效果 而后 在术者侧方归挤力为主的同时助手随即牵引双踝 内收 内旋伸直下肢 同时配合局部向后的拍打及后方助手的前推力 使骨盆环 尤其是耻骨联合局部 在这一时点综合作用力达到峰值 以上力的巧妙复合 使骨盆的结构复原 达到骨顺筋合 各安其位的效果 耻骨联合分离的康复 于栋 王尚全 孙树椿等 归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究 中国骨伤 J 2018 31 5 431 435 28 耻骨联合分离的康复 于栋 王尚全 孙树椿等 归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究 中国骨伤 J 2018 31 5 431 435 29 腹直肌分离 30 腹直肌分离自测 腹直肌分离自测法 31 在妊娠期间 孕期随着孕妇腹部不断增大 可能导致其腹部肌肉被过度拉伸 使双侧腹直肌从腹白线处分开 即腹直肌分离 几乎所有女性在晚孕期都会发生不同程度的腹直肌分离 若不予以治疗 可导致其脊柱稳定性下降 进而导致腰部 背部疼痛 亦可导致腹部膨隆 失去平坦的外观 腹直肌分离 32 人体腹部正常解剖结构 双侧腹直肌分离距离小于2 0cm 腹直肌分离是指双侧腹直肌在腹中线部位距离增大 超过2 0cm 可导致腹部肌肉无力 一般不引起临床症状 产后第4天 约62 5 产妇的腹直肌分离超过2指宽 需 进行产后康复锻炼 若不对其采取外界干预措施 至产后6 8周 仍有30 女性的腹直肌不能复原 腹直肌分离的康复 王影 张洁 冯艳霞 电刺激治疗产后腹直肌分离的效果观察 中华妇幼临床医学杂志 电子版 J 2017 13 2 281 220 33 临床多采用腹部触诊法进行检测 检测位置一般为脐下4 5cm 脐环或脐上4 5cm 因腹部触诊法是使用手指测量腹直肌分离距离 精确度较差 在国外 超声测量已用于腹直肌分离评估 可显示腹直肌分离距离的具体数值 但因超声测量受视野局限 适用于检测分离距离小于3 0cm的腹直肌分离 S 腹直肌分离的康复 34 腹直肌分离的康复 临床上主要治疗方法包括 腹式呼吸锻炼 推拿按摩等保守治疗方法 起效缓慢 疗 程长 效果不确切等不足 神经肌肉电刺激腹部核心肌群 严重腹直肌分离患者 采用手术方案治疗腹直肌分离 疗效确切 但存在手术并发症等问题 35 腹直肌分离的康复 36 采用不同频率 不同脉宽的低频电刺激 对腹直肌 腹横肌 腹斜肌进行电刺激 使腹部主要肌群接受强化性治疗 电刺激治疗时 患者取仰卧位 将8片电极片分别粘贴于患者腹部双侧的腹外斜肌 腹内斜肌 腹直肌 腹横肌 通过电极线接通A1 A2 B1 B24个刺激通道 连接 于PHENIXUSB8神经肌肉电刺激治疗仪 腹直肌分离的康复 37 选择 腹直肌分离 程序 设置电刺激频率及脉宽参数为30Hz 200S 75Hz 400S 4Hz 300S 3Hz 150S 持续治疗时间分别为8 7 11 5S 根据患者感受 调节电流强度 以患者感受到明显的肌 肉收缩感 但不引起疼痛为宜 电刺激治疗20min 次 2次 周 共计治疗6次 腹直肌分离的康复 38 盆底功能障碍的康复 妊娠和分娩是盆底功能障碍的主要且独立的危险因素 妊娠期体内内分泌的变化使分娩时松弛激素释放 会损伤盆底肌 最终出现产后盆底功能障碍性问题 以产后压力性尿失禁 盆腔器官脱垂等为主 严重影响女性生活质量 产后应尽早实施对盆底支持结构的训练 加强盆底功能锻炼及恢复 39 盆底功能障碍的康复常见的方法有 盆底肌训练和膀胱训练 盆底肌电刺激和生物反馈治疗 盆底康复操 中药脐灸 中药汤剂等 盆底功能障碍的康复 40 1 盆底肌训练通过自主性收缩肛提肌锻炼 提高盆底肌群协 调运动功能 盆底肌锻炼 Kegel法 包括唤起肌肉知觉 加强肌肉收缩 盆底肌肉锻炼及模拟腹压增加时训练四个阶段 以此来指导产妇进行阴道及肛部肌群锻炼 每次以15 30min为宜 每天1 3次 每个疗程4 6周 共进行2个疗程 盆底功能障碍的康复 41 2 盆底肌肉电刺激和生物反馈法是收集阴道压力和肌电信号 通过声音和视图进行反馈 提高神经肌肉的兴奋性 促进组织及肌群运动 盆底生物反馈电刺激疗法具体步骤如下 1 给予初产妇脉宽250us 频率50Hz电刺激 电流大小以产妇盆底肌肉有跳动感或自感肌肉强力收缩但无痛感为依据 并根据个体差异进行调整 以此来唤醒初产妇浅层及深层肌肉收缩本体感觉 盆底功能障碍的康复 42 盆底生物反馈电刺激疗法 2 给予初产妇脉宽320s 740us 频率8 32Hz电刺激及生物反馈 以此来帮助初产妇掌握 类肌纤维收缩 3 给予初产妇脉宽20s 320us 频率20 80Hz电刺激及生物反馈 以此来帮助初产妇掌握 类肌纤维收缩 盆底功能障碍的康复 43 盆底生物反馈电刺激疗法 4 给予初产妇 类及 类肌纤维生物反馈训练模式 并 由专业医护人员对训练模式进行指导 每次20 30min为宜 每周2次 每个疗程10 12次 共2个疗程 盆底功能障碍的康复 44 松 再坚持10s 3 盆底康复操以Kegel运动为基础背景音乐节拍参照 广播体操 第九套 结合产后生理恢复进展编排制作影音文件 盆底康复操内容 产妇根据影音中的动作名称 引导语 节奏进行锻炼 第一节 臀部锻炼 平卧在床上 缓慢收缩臀部肌肉 之后夹紧双腿 此时感觉到阴道上提 坚持10s后放 盆底功能障碍的康复 翁铭娜 刘柯伶 盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善作用赣南医学院学报 2018 38 8 779 781 45 盆底康复操 第二节 扭胯锻炼 向外转动臀部 并尽量上抬 扭胯 并尽量向一侧倾斜 第三节 全身锻炼 在站立状态下 逐渐收放盆底肌肉 之后分开双腿 保持与肩同宽 再次缓慢收放盆底肌肉 再次分开双腿 肩宽的两倍 缓慢收放盆底肌肉 同时行下蹲 起立的动作 盆底功能障碍的康复 翁铭娜 刘柯伶 盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善作用赣南医学院学报 2018 38 8 779 781 46 翁铭娜 刘柯伶 盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善作用赣南医学院学报 2018 38 8 779 781 盆底功能障碍的康复盆底康复操第四节 提肛锻炼 提肛时小步跳跃 大步跳跃 原地冲刺跑等 盆底康复操锻炼方法 47 4 中药脐灸 应用 补中益气汤 药粉 具有补中益气 升阳举陷之功效 中医学认为 产后气虚 中气不足 故容易脏器脱垂 虚者补之 陷者举之 疗效显著 盆底功能障碍的康复 48 4 中药脐灸治疗 药物选用 脾胃论 中 补中益气汤 打粉 方药组成 黄芪15g 白术10g 党参15g 当归6g 陈皮5g 柴胡5g 升麻5g 炙甘草5g 以上药物打粉混匀 每次取11g 米醋调成糊状 填塞至肚脐 患者仰卧位 艾灸盒置于药末上 施灸1 5h 灸后用脐贴固封脐中药末 24h自行揭下 温开水清洗脐部 1次 W 共6次 与盆底肌电刺激和生物反馈治疗联合使用 盆底功能障碍的康复 李玲 崔新红 李秀梅 生物反馈配合脐灸治疗产后盆底功能障碍的疗效观察 J 实用医药杂志 2018 35 10 1 49 5 中药汤剂 补中益气汤 成分 黄芪 益母草各 白术 陈皮 升麻 党参 柴胡 枳壳 甘草 当归各 剂水煎服 早晚两次分服 连续治疗 个月 多与盆底生物反馈电刺激疗法联合使用 徐哲 胡孟彩 补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗产后盆底功能障碍临床研究 J 陕西中医 2018 39 11 1583 1585 盆底功能障碍的康复 50 产后盆底肌力的评估方法 通过手测肌力法评价两组产妇产后盆底肌力 方法 在医务人员手指的指导下收缩阴道 根据持续完 成次数与收缩持续时间进行分级 无肌肉活动为0级 无肌肉震颤为 级 非震动样弱压力为 级 压力增大为 级 手被较牢的吸进或抓住感为 级 手被抓牢并伴有顶举感为 级 51 经过会阴部获取正中矢状面 对尿道 膀胱颈 膀胱以及耻骨联合等脏器进行详细的观察 参照点选为耻骨联合的下缘 分别在压力状态以及静息状态下观察患者的尿道内口以及膀胱颈 测量 类 类肌纤维肌力 膀胱颈距耻骨联合的距离 为压力状态下的值 尿道膀胱连接部移动度 膀胱尿道后角 膀胱颈下降度 为压力状态下的值 李景珊 陈婕 曹芸 产后42d早期盆底康复对盆底功能障碍预防的超声评估分析 J 山西医药杂志 2018 47 16 1899 1900 产后早期期盆底功能障碍的B超评估 52 对于产后盆底功能的训练效果 需要临床医师全面的评估 对肌力受损部位加以明确 有效评估盆腔器官以及尿失禁的脱垂程度和位置 超声检查可有效观察患者盆底结构组织的变化 显示各个腔室的位置和空间关系 进而可准确地判断脱垂或膨出的器官 对于评估盘底结构组织变化方面具有重要的价值 李景珊 陈婕 曹芸 产后