网格化信息采集表.doc

生产、经营单位基本情况表表1-1单位名称青岛新天地静脉产业园单位组织代码76361507-0单位工商注册号370285228018109法定代表人韩清洁手 机单位负责人手机单位地址 莱西 区（市）姜山 街办（镇）宋家泽口 社区（居委会、村）新天地 路 3 号 成立时间 2004 年 7 月 2 日邮政编码266603行业分类环保科技开发与应用经济类型股份制政府主管部门监管企业类型上级安监部门隶属关系年总收入(万元)固定资产(万元)职工总数年利润(万元)占地面积（m2）建筑面积（m2）分管安全负责人手机企业安全生产委员会成员名单安全管理部门名称安全管理部门电话安全管理部门负责人手机E_mail值班电话专职安全管理人员（人）兼职安全管理人员（人）是否有重大危险源是 否单位地理坐标（小数点后4位） 经： 纬： 附加资料：1、单位正门图片；2、全厂平面布置图；3、重点单位或重大危险源单位，应提交重点区域和重大危险单元的设备平面布置图，和周边区域图（标明周边地区重点设施及居民区）。（相关资料需提供电子文件）填表人: 填表时间: 单位盖章:安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表单位名称: 表1-2序号名 称管理部门最近一次发布日期说 明必附资料电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本电子文本填表人: 填表日期: 单位盖章:20主 要 设 备 设 施 信 息 表单位名称：表1-3序号所属生产装置设备类别设备规格型号描述数量所属车间、工段设备内物质最大容（储) 量必附资料设备照片设备照片设备照片设备照片设备照片设备照片设备照片设备照片设备照片设备照片设备照片填表人：填表时间：单位盖章：主 要 产 品 生 产 工 艺单位名称：表1-4序号产品（及中间产品）名称生产工艺流程简述涉及到的危化品名称工艺过程中主要危害的形式必须附件说明工艺流程图、车间设备平面布置图工艺流程图、车间设备平面布置图工艺流程图、车间设备平面布置图工艺流程图、车间设备平面布置图工艺流程图、车间设备平面布置图工艺流程图、车间设备平面布置图工艺流程图、车间设备平面布置图工艺流程图、车间设备平面布置图工艺流程图、车间设备平面布置图工艺流程图、车间设备平面布置图填表人： 填表时间： 单位盖章：特 种 设 备 信 息 表单位名称：表1-5序号设备名称设备规格描述所属车间工段注册编号制造单位安装单位设备内物质最大容量检验单位最后一次检验时间检验周期下一次检验时间填表人： 填表时间： 单位盖章：重大事故隐患排查统计表单位名称： 表1-6序号隐患排查时间隐患名称隐患地点部位隐患内容（主要危害）隐患类别隐患级别安全防范措施和应急预案治理的时限和要求提交的附件资料1、隐患排查治理制度 ：2、隐患（包括隐患治理）档案；3、事故隐患排查治理统计分析表。填表人： 填表时间： 单位盖章：重大事故隐患整改治理情况表单位名称： 表1-7隐患名称隐患排查时间隐患地点部位隐患级别隐患类型主要危险物质隐患内容（主要危害）可能造成经济损失（万元）可能造成的伤亡人数周边环境情况安全防范措施和应急预案治理的方法和措施治理的时限和要求计划整改完成时间目前状况预计所需资金实际使用资金实际完成时间隐患整改结果评估 填表人： 填表时间： 单位盖章：原料、中间产物、产品、废弃物调查表单位名称：表1-8序号类别名 称危险品类别最大存量物质存在设备（容器）名称附加资料说明安全技术说明书安全技术说明书安全技术说明书安全技术说明书安全技术说明书7安全技术说明书安全技术说明书安全技术说明书安全技术说明书安全技术说明书安全技术说明书安全技术说明书安全技术说明书填表人： 填表时间： 单位盖章：应 急 预 案 备 案 一 览 表单位名称：表1-9序号预案名称预案类型预案级别制定日期批准人最近审定日期演练周期最近演练日期是否备案必附资料预案电子文本预案电子文本预案电子文本预案电子文本预案电子文本预案电子文本预案电子文本预案电子文本预案电子文本预案电子文本预案电子文本预案电子文本填表人： 填表时间： 单位盖章：行 政 许 可 情 况 表单位名称：表1-10序号许可证名称资格证编号发证部门初次发证日期本次审查日期复审周期下次审查时间其他说明备注行政许可包括各级政府部门发放的相关行政许可证照填表人： 填表时间： 单位盖章：安 全 生 产 持 证 人 员 一 览 表单位名称：表1-11序号人员姓名性别年龄职务职称工种资格证名称资格证编号发证部门初次发证日期复审周期最近复审日期有效日期备注：持证人员包括法律法规规定的企业负责人、安全管理人员、特种作业人员、特种设备操作人员填表人： 填表时间： 单位盖章： 金属、非金属井下矿山单位基本情况表单位： 表1-12矿井名称建矿日期开采矿种设计单位可采储量设计能力万t/年实际能力 万t/年设计年限开拓方式1立井2斜井3平峒4混合5斜坡道采矿方法设计的中段数同时生产的中段数同时生产的采场数井下同时作业人数巷道围岩的稳定性1比较稳定坚硬砂岩石灰岩等2中等稳定砂岩较坚硬页岩等3不稳定泥质页岩等矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域1有 2无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采1是 2否是否是水文地质条件复杂的矿井1是 2否是否有两个以上独立的能上下人的直达地表的安全出口1是(两个、两个以上)2否是否是以下类型的矿井（可多选）1煤系硫铁矿井2其它与煤共生的矿藏开采3放射性的矿山4有自燃发火危险的矿井5高硫矿6矿尘有爆炸性7否地面爆炸材料储存情况库房数：炸药：t雷管：万发井下爆炸材料储存情况峒室数：炸药：t雷管：万发通风系统通风方式1中央并列 2分区式 3对角式 4其他主通风机型号主通风机台数主通风机安装地点1地面 2井下井下局扇型号及台数矿井总进风量m3/min矿井有效风量率提升系统提升方式1罐笼2箕斗井3串车4皮带5其它主井标高井口： 井底：副井标高井口： 井底：主井提升机型号及直径主井钢丝绳型号及直径副井提升机型号及直径副井钢丝绳型号及直径井下绞车型号及直径井下钢丝绳型号及直径续表排水系统历年最高洪水位m井底水仓容量及个数 个 m3井下最大涌水量m3/h井下正常涌水量 m3/h井下排水泵型号台数排水量m3/h扬程m井下排水泵型号台数排水量m3/h扬程m排水管型号及管径排水管路数量排水管路敷设位置排水泵房位置及标高洒水系统洒水管型号及管径洒水管路数量洒水管路敷设位置供电系统地面供电方式1两回路2双电源3其它供电电压变压器型号.容量.台数井下是否单独变压器1是 2否井下供电变压器中性点是否接地1是 2否井下电源电缆型号型号: 条数:下井电缆敷设位置1、主井 2、副井 3、斜井井下变配电所位置配电柜型号及数量井下其他设备型号数量及供电情况井下柴油机拖动设备数量：以下场所是否有通讯设施1.各中段车场 2.各采区 3.装卸矿点 4.井下变电所 5.排水泵房6.主扇风机房 7.主要机电硐室 (有通讯的打勾) 事故情况近5年内伤亡事故起数：轻伤人数：重伤人数：死亡人数：建矿以来发生3人以上死亡或全矿或部分区域停产事故情况火灾： 水灾： 提升 ： 大面积冒顶： 其他 ：管理及特种作业人员技术人员数高级：中级：初级：安全管理人员数绞车司机人数放炮员人数电工人数水泵工人数信号工人数通风工人数部门、镇（街道）级领导安全生产网格化监管分工一览表填报部门：水集街道表2-1序号姓名性别职务办公室电话手机分管职责监管网格填表人：填表时间：年 月 日填报单位盖章：安全生产工作领导小组成员名单上报单位：表2-2序号姓名安委会职务所在工作单位任职单位职务办公电话手机E-mail填表人：填表时间：填报单位盖章：注：部门、乡镇（街道）分别填写各级安全生产综合监管部门机构设置情况上报单位： 表2-3序号机构名称编制定员目前人员数部门负责人监管内容办公地点电话E-mail1234填报人：填报日期： 上报单位盖章：安全综合监管部门机构人员一览表上报单位:表2-4序号姓名性别年龄学历专业职务工作部门办公电话手机E-mail监管职责及范围填报人：填报日期：单位盖章：安委会成员单位安全生产监管职责单位名称网址单位地址邮政编码主要负责人姓名职务办公电话E-mail手机分管安全负责人姓名职务办公电话E-mail手机安全监管处室处科名称负责人姓名办公电话E-mail手机安全生产监管范围安全生产监管内容 表2-5填表