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附件1福建省职业病诊断医师资格培训考核报名申请表姓 名性 别照片（彩色免冠2寸）身份证号出生年月所学专业学 历职 称从事本专业工作年限执业单位通讯地址邮政编码联系电话E-mail申请类别：1.职业中毒 2.物理因素所致职业病 3.生物因素所致职业病 4.职业性皮肤病 5. 职业性眼病 6. 职业性眼耳鼻喉、口腔疾病 7. 职业性肿瘤 8.职业性放射性疾病 9.其他职业病所附资料清单1.执业医师资格证书(复印件)2.卫生专业技术职务任职资格(复印件)3.身份证(复印件)4.其他有关资料 教育、培训经历起止时间毕业院校所学专业年 月 年 月 年 月 年 月年 月 年 月 年 月 年 月从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止时间工作单位技术职务从事何专业技术工作年 月 年 月 年 月 年 月年 月 年 月申请人声明：本人保证申请表中所述内容及所提交材料真实。申请人（签名）： 2013年 月 日执业机构(单位)意见公 章年 月 日设区市卫生局审核意见公 章年 月 日省职业病与化学中毒预防控制中心审核意见公 章 年 月 日省卫生厅审核意见公 章 年 月 日3
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