脊髓损伤的康复21811.ppt

脊髓损伤的康复 脊髓损伤与 死亡 脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载 直到1940年前脊髓损伤仍是 死亡 的同义词 在第一次世界大战中 80 的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡 1940年以后 由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床 脊髓损伤的并发症得到了有效的控制 使脊髓损伤患者的存活率明显提高 平均存活时间延长 脊柱的结构 脊髓的长度相当于椎管的2 3 颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨 上 中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨 下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨 腰髓相当于第10 12胸椎 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎 共31对脊神经 颈段8对 胸段12对 腰段5对 骶段5对 尾段1对 概述 脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害 从而引起损伤水平以下运动 感觉和植物神经功能障碍的临床综合征 脊髓损伤常致严重残疾 并且延续终生 是致残率最高的疾病之一 也是康复医学的主要对象之一 脊髓损伤多发于20 40岁中青年人群 脊髓损伤患者生存期很长 其平均寿命比健全人仅减少4 5年 康复医疗需求迫切 病因病理 脊髓体积较小 主要有神经细胞组成 神经细胞为永久细胞 目前认为损伤后尚不能再生 原因 外伤性和非外伤性 脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤 出现水肿 缺血和继发性损害 12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应 72h达高峰 致使运动神经元坏死 轴突变性和分解 脊髓损伤程度评定 完全性 脊髓休克结束后骶段感觉 运动功能仍完全消失 不完全性 骶段保留部分感觉或 和运动功能 肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉 或肛门外括约肌有自主收缩 不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征 脊髓中央综合征 脊髓中央部分损害 其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重 运动障碍比感觉障碍重 鞍区感觉有残留等 前束综合征 脊髓前柱和侧柱损害为主 临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍 而本体感觉存在 Brown Sequard综合征 脊髓半侧损害 临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍 对侧的温痛觉障碍 圆锥损伤综合征 脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害 临床表现除运动 感觉障碍外 通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍 下肢反射消失 骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射 肛门反射有时仍可保留 马尾综合征 椎管内腰骶神经损害 临床表现除相应的运动或感觉障碍外 无反射性膀胱及肠道运动障碍 下肢功能包括反射活动的丧失 ASIA残损指数 A 完全损伤 骶段S4 5无任何运动 感觉功能保留 B 不完全损伤 脊髓功能损伤平面以下至骶段S4 5无运动功能而有感觉的残留 C 不完全损伤 脊髓损伤平面以下 有运动功能保留 但一半以下关键肌在的肌力在3级以下 D 不完全损伤 脊髓损伤平面以下 有运动功能保留 且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级 E 正常 运动 感觉功能正常 脊髓休克评定 脊髓休克 脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失 休克期结束 远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现 SCI平面评定 神经平面 身体双侧正常感觉 运动功能的最低脊髓节段 总损伤平面 感觉平面 感觉完全正常的最低脊髓节段运动平面 肌力 3级且该节段以上节段肌力 4级的神经节段 感觉和运动平面可以不一致 左右两侧也可能不同 SCI平面评定 神经平面的综合判断以运动平面为主要依据 T2 L1损伤无法评定运动平面 所以主要依赖感觉平面来确定 C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据 感觉关键点 关键肌 感觉检查 感觉检查必查项目 感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点 每个关键点要检查2种感觉 即针刺觉和轻触觉 并按3个等级分别评定打分 即 0 缺失 1 障碍 部分障碍或感觉改变 包括感觉过敏 2 正常 NT 无法检查 针刺觉检查常用一次性安全针 轻触觉检查用棉花 在针刺觉检查时 不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级 两侧感觉关键点的检查部位如下 见图 除对这些两侧关键点的检查外 还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌 感觉分级为存在或缺失 即在病人的图上记录有或无 该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性 运动检查 运动检查必查项目 运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌 检查顺序为从上向下 除下面这些肌肉的两侧检查外 还查肛门括约肌 以肛门指检感觉括约肌收缩 评定分级为存在或缺失 即在图上填有或无 这一检查只用于判断是否为完全性损伤 C5 屈肘肌 肱二头肌 肱肌 L2 屈髋肌 髂腰肌 C6 伸腕肌 桡侧伸腕长肌和短肌 L3 伸膝肌 股四头肌 C7 伸肘肌 肱三头肌 L4 踝背伸肌 胫前肌 C8 中指屈指肌 固有指屈肌 L5 长伸趾肌 拇长伸肌 T1 小指外展肌 小指外展肌 S1 踝跖屈肌 腓肠肌 比目鱼肌 运动功能评分 脊髓损伤康复目标基本确定 其他评定 ROMAshworthBarthelFIM心理功能测定生活质量评定 针对病因治疗 1 外伤性脊髓损伤的急救处理ABCS2 院后急救 避免掩盖4 外伤性脊髓损伤药物治疗 MP应于伤后8h内开始 第1h15min内一次性静脉输入30mg KG 间隔45min后按5 4mg Kg h 维持23h 其他可能的药物 GM 1等 5 非外伤性 去除病因 6 外科手术 脊髓损伤的外科治疗 常见的康复问题 肌肉瘫痪 失神经支配和废用性 是运动障碍的主要原因功能训练 步行辅助器 功能电刺激关节挛缩畸形 肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维缩短牵张训练 关节松动等 常见的康复问题 肌肉痉挛 上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控 导致肌张力过高 活动过度活跃或痉挛缺点 导致较强的皮肤剪力 皮肤损伤或压疮 关节活动限制而影响日常生活活动 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生 诱发疼痛或不适 肌肉痉挛 优点 股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压 预防深静脉血栓形成双重性 痉挛处理是康复治疗艺术性体现 常见的康复问题 压疮 最常见的合并症感觉障碍 身体活动障碍 血液循环障碍 营养障碍等相关 定时翻身 气垫床 合理体位 个人卫生活动 常见的康复问题 膀胱和直肠功能障碍 沉重的心理压力社会交往和日常活动膀胱训练 清洁导尿 功能性电刺激饮食结构调整 各类通便药物 常见的康复问题 疼痛 中枢性和躯体性影响生活质量药物 理疗 作业治疗 心理治疗 常见的康复问题 自主神经调节障碍 自主神经功能丧失和过度反射突发性严重高血压控制自主神经反射障碍 前提 常见的康复问题 性生活 生育不同程度严重影响心理和生活质量 其它问题 感觉障碍平衡障碍转移障碍ADL障碍社会参与障碍环境改善就业 恢复潜力 脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力 一般来说 早期恢复的过程在数天到6个月内完成 其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会 文献报告有1 左右的完全性损伤的患者有可能恢复功能肌力 尽管我们不清楚这些恢复的机制 但是积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素 恢复潜力 每个患者都要为1 的希望而做出100 的努力 应当指出的是 目前没有公认特殊的药物可以直接促进神经再生 花费大量的金钱 力图寻求一种灵丹妙药 其结果可能适得其反 有一部分患者在早期可以处于脊髓休克阶段 表现为完全性瘫痪 但是有可能通过早期康复而促使休克期度过 可能获得极为突出的临床效果 脊髓损伤康复基本目标 增加患者的独立能力使患者能回归社会进行创造性的生活 功能性步行社区性步行 终日穿戴矫形器并能耐受 能一次连续行走900米左右 能上下楼梯 能独立进行ADL活动家庭性步行 速度耐力达不到条件 不能连续行走900米 治疗性步行 和 不具备 但可用KAFO及拐作暂短步行 早期康复训练急性不稳定期 卧床期 伤后2 4周床上ROM训练床上肌力加强训练呼吸功能训练膀胱功能训练床上体位变换训练急性稳定期 轮椅期 伤后4 8周以后ROM训练和肌力加强训练膀胱功能训练坐位平衡训练斜床站立训练轮椅使用训练 C6以上用电动轮椅 初步转移训练 床 轮椅 初步生活自理训练 进食 洗漱 穿衣 排便 康复分期 ROM训练 近端到远端 每个关节被动活动5 10次 每日二次 脊柱不稳定时 注意髋关节和肩关节的活动 前者屈曲不超过90度 肩关节外展不超过90度肌力训练 能主动运动的肌肉都应当运动呼吸功能训练 胸式呼吸 胸腰段 腹式呼吸 颈段 及体位排痰等膀胱功能训练 早期输液可留置尿管 以后该为间歇导尿或反射性排尿训练体位和体位变换训练 预防压疮 预防痉挛和畸形 保持关节活动度 正确的体位 下肢 仰卧位 髋关节伸直 可轻度外展 膝关节伸直 踝关节背伸 足趾伸展位侧卧位 髋关节20度屈曲 膝关节屈曲60度 踝关节背伸 足趾伸展位上肢 仰卧位 肩关节外展90度 肘关节伸直 手臂旋后 侧卧位 下侧肩关节前屈90度 肘关节屈曲90度 上侧肩关节肘关节伸直 手及前臂中立位 体位性低血压的防治 原因 T5或T6以上脊髓损伤 交感神经功能损害防治 出现症状时 立即改变体位至卧床或头低位斜床训练影响训练者应穿弹力袜和腹带不能缓解时药物治疗 米多君收缩压小于70mmHg时应处理 脊柱稳定性的确定 稳定性是开展急性稳定期康复的必要条件临床检查 骨折部位有无疼痛和异常声响X线检查 骨折复位和内固定 植骨块位置和融合情况等 中后期康复 四肢瘫 T1以上 肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动 轮椅操纵训练上肢支具 自助具应用训练截瘫 T2以下损伤 肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动 轮椅操纵训练治疗性站立 步行训练 T2 T12 功能性步行训练 L1 L4 步行训练四点步态训练摆至步训练摆过步训练 脊髓损伤的并发症 运动系统并发症 关节挛缩机制 重力 肌肉痉挛 疼痛 软组织炎症 异位骨化 关节周围外伤诊断 检查关节活动度 排除痉挛 常见的包括掌指关节挛缩 髋关节屈曲或内收挛缩 膝关节屈曲挛缩 足下垂等预防 早期关节被动活动 使用夹板 肢体功能位保持治疗 矫正方法 伸展法 手法矫正 器具矫正 外科治疗 肌腱切断术 肌腱延长术 关节囊松解术 骨质疏松 原因不清 伤后制动和废用 血管功能障碍 内分泌因素临床表现 可无症状 部分腰背部疼痛或病理性骨折 发生率2 33 生化检查 血钙升高 骨吸收增加 血清碱性磷酸酶升高 骨形成活跃 X线 骨皮质变薄 骨小梁变细中断 骨髓腔变大骨密度 防治 被动活动 早期站立或行走训练 坐位平衡 主动运动 饮食 牛奶 坚果 日光照射治疗 无特效药物 二磷酸盐类 降钙素 雌激素 异位骨化 伤后1 4个月发生 常见并发症部位 关节周围 髋关节多见原因 关节的过度牵拉引起的损伤诊断 伤后4 10周大关节周围出现肿胀和热感 肿胀消退后关节周围可触及硬性包块 影响关节活动度鉴别 深静脉血栓 超声多普勒 分期 4期 局部肿胀 硬性包块 X线 AKP 骨扫描 预防治疗 ROM练习要动作轻柔 手术治疗 深部温热疗法 放射线治疗 痉挛 发病 全部颈髓 75 胸髓和60 腰髓损伤患者诱发因素 体位改变 压疮 泌尿系感染 膀胱结石 便秘 情绪激动不良影响 肢体挛缩畸形 影响坐位平衡 移乘 ADL 诱发骨折 影响睡眠 排尿障碍可能好处 减少骨质疏松 预防肌肉萎缩 改善静脉回流 利用痉挛站立或做动作治疗 七阶段方案 预防和去处诱发因素 正确体位和关节活动度及牵张训练 物理疗法 冷热疗 生物反馈 外周神经或肌肉电刺激 主动被动运动 按摩 针灸 中枢性电刺激 和支具矫形器使用 抗痉挛药物 巴氯酚 安定等 和神经化学阻滞 肉毒素 利多卡因 鞘内注射药物 巴氯酚 吗啡 和神经根切断术 矫形外科手术 脊髓切开术 呼吸功能障碍及呼吸衰竭 死亡的主要危险因素原因 呼吸肌瘫痪膈肌和部分辅助呼吸肌 C3 C5肋间肌的运动纤维 T1 T8腹肌 T7 T12呼吸道阻塞胸腹联合伤严重腹涨诊断 临床表现 血气分析 X线 肺功能检查 呼吸系统并发症 治疗 开放气道 机械通气 抗生素应用 支持治疗康复 呼吸锻炼 练习腹式呼吸 膈肌加阻力增加胸壁运动 翻身 转体 被动牵引增加胸壁和上肢运动幅度 保持呼吸道清洁 拍打 扣背 协助排痰 原因 局部防御和免疫功能降低 呼吸道痰液积聚 医院内感染诊断治疗 肺部感染 心血管系统并发症深静脉血栓 发病率 13 15 多在伤后1个月原因 静脉淤血 高凝状态 手术后 血管内皮损伤诊断 症状及体征 下肢肿胀 疼痛 充血 浅静脉曲张 皮温升高 查体腓肠肌压痛 患肢周径增加 大腿相差4 6cm 小腿相差2 4cm实验室检查 血象及超声治疗 溶栓疗法 3天内抗凝疗法 3天后中药治疗 活血化淤手术治疗 保守治疗无效预防 避免下肢静脉输液 不宜膝下垫枕 每日被动活动 气压助动仪 低血压 治疗 收缩压小于70mmHg低心率 治疗 心率小于50次 分 消化系统并发症 应激性溃疡便秘 休克期 3 6周 多大便失禁原因 缺乏胃结肠反射 结肠顺应性降低 餐后结肠运动和电活动不增加 直肠的排便反射消失治疗 促进肠蠕动 训练排便反射方法 训练每天坐位 增加腹压 适当刺激 药物或手 肛门 改善饮食结构 药物灌肠 针灸 脊髓损伤后排尿障碍脊髓休克期的排尿障碍 膀胱逼尿肌完全性麻痹 尿道括约肌张力下降 但不完全丧失 表现尿潴留脊髓休克期后排尿障碍 骶髓以上损伤 排尿中枢完整 逼尿肌反射性收缩 不自主性排尿 存留残余尿圆锥或骶神经根完全性损伤 逼尿肌无收缩和无反射 尿潴留 通过增加腹压排尿 泌尿系统并发症 脊髓损伤后膀胱排尿功能并不和脊髓损伤水平完全相关颈髓损伤约30 为逼尿肌反射亢进合并外括约肌协同失调腰髓损伤也有30 为逼尿肌反射亢进合并外括约肌协同失调多次尿流动力学检查了解膀胱尿道功能 目的 了解逼尿肌功能 收缩力 顺应性 稳定性 与外括约肌的协调性 膀胱出口功能 有无梗阻 膀胱压力 建议脊髓休克结束后 伤后2 6周 内容 尿流率 单位时间内排出的尿量膀胱压力容积 正常无残余尿 膀胱充盈压15cmH20 顺应性良好 没有无抑制性收缩 有排尿感觉时容量100 200ml 膀胱容量400 500ml 排尿及终止排尿受意志控制 尿流动力学检查 SCI后膀胱功能障碍 逼尿肌反射亢进 膀胱容量小于300ml 顺应性差 不稳定 感觉无或感觉过敏 膀胱内压高 无主动收缩逼尿肌能力或不持久 残余尿小于150ml逼尿肌无反射 膀胱容量大于300 400ml 顺应性高 稳定 感觉无 膀胱内压无 无主动收缩 残余尿多 治疗 目标 低压膀胱 保持一定的膀胱容量 低压者600ml 高压者350 400ml 选择一个合理的排尿方式 保持无泌尿系感染治疗方法留置尿管 早期急救和