钩端螺旋体病-教案医学系.doc

重庆医科大学第二临床学院教案 2006年8月26日 授课题目：钩端螺旋体病授课教师：石小枫(教授)授课对象：2003级临床医学系学 时：2学时目的要求：掌握早期中毒症候群、各型的临床特点、后发症表现、治疗重 点：流行特征、临床表现、诊断及治疗难 点：临床各型的鉴别诊断采用教具及电化器材：多媒体教学内容、方法及时间分配： 一、概念：（3分钟） 钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病。鼠类及猪是主要传染源，世界范围内流行。在我国多发生在夏秋季水稻收割期及暴雨、洪水泛滥后，俗称打谷黄、稻温病。典型临床特点：早期呈钩体败血症症表现；中期是各器官损害和功能紊乱；晚期多数病人恢复，少数出现后发症。轻症象感冒；重症可发生肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血，危及生命。 二、病原学：（6分钟） 菌体纤细，有12-18个螺旋，两端有钩，C或S型，由外膜、鞭毛、菌体组成，成旋转运动，穿透力强，需氧、革兰氏染色阴性，着色难。在水和湿土中可活1-3月，干燥及寒冷易死亡，对一般消毒剂敏感。钩体抗原结构复杂，据此可分为许多群，我国常见的有：黄疸出血群、波摩那群、七日热群、犬群、澳洲群、秋季热群等。其中黄疸出血群毒力最强，是我国长江流域稻田钩体的主要病原体。雨水洪水泛滥引起的钩体主要是波摩那群。 三、流行特征： （一）传染源：南方以带菌的鼠稻田型、北方以带菌的猪洪水型为主。 （二）传播途径：主要通过接触疫水，侵入破损处造成感染。 （三）易感人群：普遍易感。 （四）流行特征：有明显的季节性、地区性、流行性、职业性 1季节性：多雨温暖的夏秋季、暴雨洪水发生后。一般7-9月 2地区性：南方产稻区，暴雨洪水发生后的积水区。 3流行性：局部流行或大流行。 4职业性：青壮年农民、牧民、屠宰工、下水道工、打猎者。 四、发病机制与病理解剖：（8分钟） （一）发病机制： 1早期（钩体败血症期）：侵入体内经小血管或淋巴管至血循环到全身，钩体繁殖、裂解死亡，造成菌血症和毒血症。 2中期（器官损害期）：钩体螺旋状运动，且分泌透明质酸，穿透力极强，其毒素造成组织器官毛细血管损伤。临床上往往由于某个器官病变突出，表现不同的临床表现，如肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型和脑膜脑炎型。 3后期（后发症期或恢复期）：多数病人恢复健康，少数出现后发热、眼和神经系统后发症，主要由机体变态反应引起。 （二）病理解剖：病变基础是全身毛细血管损伤。 五、临床表现：（35分钟） 潜伏期7-14天，临床表现复杂多样，同型可表现不一；异型可有相似的综合征。 （一）感染中毒型（流感伤寒型）是钩体早期的败血症，绝大多数无器官损害。 1发热：高热。 2头痛全身肌痛：特别明显。 3全身性乏力，双下肢显，可有行走困难甚至不能站立。 4眼结膜充血：特点一是无分泌物、不畏光、不痛；二是持续时间长，退热后仍存在。 5腓肠肌疼痛和压痛； 6浅表淋巴结肿大：多见于腹股沟、腋窝淋巴结，有压痛，但无充血亦无化脓。 临床上将这一系列的中毒症侯群总结为：三症状、三体征，亦：寒热身痛一身软；眼红腿痛淋结大。 （二）黄疸出血型（中期表现） 1肝功能损害：黄疸进行性加深，黄疸越深预后越差，转氨酶升高。 2出血：各种形式的出血。 3肾脏损害：与黄疸及出血轻重有关。 （三）肺出血型：早期败血症后3-4天出现，分为普通和弥漫性肺出血型。 1普通肺出血型： 咯血和痰中带血，出血量不多，体征不显，X线有散在点状局限出血侵润。 2弥漫性肺出血型： 是我国钩体主要的死亡原因，其特点是：来势迅猛、迅速出血、病情危重、预后不良，呼吸循环衰竭，窒息死亡。与机体超敏反应有关。 1）早期：神志清楚，心慌烦躁，面色苍白，心率呼吸加快，肺部散在罗音，X光肺部散在片状阴影。 2）出血期：症状体征加重，咯血不断，X光大片融合阴影。 3）垂危期：极度烦躁、紫绀、神志不清满肺大量罗音，呼吸心率减慢不规则，大量鲜血从口鼻涌出。 诱发肺弥漫性出血的因素：休息不好、情绪不稳定未及时治疗、机体免疫力底、早期治疗青霉素剂量过大，出现严重的治后加重反应即赫氏反应。 （四）肾衰竭型：钩体发生肾损害十分普遍。 （五）脑膜脑炎型：较少见，头痛、呕吐、颈项强直等脑膜炎症状；神志障碍、瘫痪、昏迷等脑炎症状。可出现脑水肿、脑疝致呼吸衰竭。 （六）恢复期、后发症期：退热后2周到6个月出现。 1后发热： 2眼后发症：治疗不及时可影响视力。 3神经系统后发症：反应性脑膜炎、脑动脉炎。 4胫前热： 六、实验室检查：（5分钟） （一）常规检查：血、尿等常规，血生化（肝肾功）。 （二）特异性检查： 1血培养： 2血清学检查：显凝试验：抗体效价1/400，或早期及恢复期双份血清抗体效价上升4倍以上可确诊。其它：ELISA、PCR、DNA探针等可作早期诊断。 七、诊断及鉴别诊断：（12分钟） （一）诊断： 1流行病学资料： 2临床表现： 3实验室检查： （二）鉴别诊断： 1发热：上感、流感等。 2黄疸：黄疸型肝炎 3肾炎： 4肺出血型与肺结核，中毒休克性肺炎。 5脑膜脑炎： 八、治疗：（7分钟） 早发现、早诊断、早卧床、就地治疗。包括抗菌、对症、后发症治疗。 （一）抗菌治疗： 强调早期应用抗菌素，减少脏器功能的损害。钩体对青霉素高度敏感，对青霉素过敏者可用庆大霉素、四环素等。为避免赫氏反应，首剂青霉素40万单位，重者2小时后追加40万单位，每日总量160-240万单位。3-4次肌注。 赫氏反应：多发生于首剂青霉素或其它抗生素药物后30分钟到4小时内。因大量钩体被杀灭而释放毒素，引起临床症状的加重，常见有高热、寒战、血压下降、呼吸心率加快、原有症状加重，持续30分钟至数小时，少数诱发致命的肺弥漫性出血，应立即用激素治疗。因此，首剂抗菌药物治疗后应加强监护数小时。 （二）对症治疗：早期卧床，足够热量及维生素，保持水电解质和酸碱平衡。 1黄疸出血型：止血剂，透析等 2肺出血型：镇静、解毒、强心、输血、抗菌。 1）镇静剂： 2）解毒剂： 早期：氢可