脑血管疾病.doc

第八章 脑血管疾病 第一节 概述1、脑血管疾病(CVD)是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。 脑卒中(Stroke)是指由于急性脑循环障碍导致的局限性&全面性脑功能缺损综合征或称 急性脑血管事件。 2、脑血管疾病分类：短暂性脑缺血发作 高血压脑病 II 脑卒中 颅内动脉瘤 1. 蛛网膜下腔出血颅内血管畸形 2. 脑出血脑动脉炎 3. 脑梗死其他动脉疾病 III椎基动脉供血不足颅内静脉病静脉窦及脑部静脉血栓形成 脑血管性痴呆3、 脑血液供应 脑动脉系统：颈内动脉系统 供应大脑半球前3/5，主要分支 眼动脉(眼部视神经视网膜) 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体大脑脚乳头 体 体灰结节等) 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉 椎-基底动脉系统：椎动脉分支：脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉 基底动脉分支：小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 脑静脉系统：脑静脉 静脉窦4、 脑血液循环调节&病理生理 成人脑重约1500g, 占体重的2%3%，血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20%， 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30%，能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备，因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感。如脑组织的血供中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性损害。 通常灰质的血流量高于白质，大脑皮质血流量丰富, 基底节和小脑皮质次之 急性缺血：脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死) 白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死) 脑组织对缺血缺氧敏感性：大脑皮质(第34层)&海马神经元最敏感 纹状体&小脑Purkinje细胞次之 脑干运动神经核耐受性较高5、 脑血管病的病因：血管壁病变：动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压或血压的急骤波动 血液成份和血液流变学改变：高粘血症，凝血机制异常 其他病因：空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子6、 脑卒中的诊断原则：病史、体格检查和实验室检查。 脑卒中危险因素：高血压 心脏病 糖尿病 TIA&脑卒中史 吸烟&酗酒 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食 药物滥用口服避孕药感染等 不可干预的危险因素： 高龄、性别、种族、气候、卒中家族史7、 脑卒中预防：一级预防：有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中 二级预防：已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发 针对脑卒中主要危险因素综合防治 缺血性卒中预防用药：阿司匹林氯吡格雷 第二节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)：是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续1020分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学检查无责任病灶。凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。1、 病因&发病机制：血流动力学改变：基本病因可能是由各种原因所致的颈内动脉系统或 椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄，在此基础上血压的急剧 波动 微栓子形成：微栓子的主要来源于动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血 血栓的破碎脱落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇 结晶等。 其他因素：真性红细胞增多症、血小板增多、各种原因所致的严重贫血 和高凝状态等。2、 临床表现：（1）一般特点：5070岁多发, 男性较多，发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征， 数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症， 反复发作, 每次发作症状相似， 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等（2）颈内动脉系统TIA：常见症状：对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫 （大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现） 特征性症状：-眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)Horner征交叉瘫(病变侧Horner 征对侧偏瘫) -主侧半球受累出现失语症 (Broca失语Wernicke 失语传导性失语) 可能出现的症状： 对侧偏身麻木&感觉减退 对侧同向性偏盲(较少见)（3） 椎-基底动脉系统TIA： 最常见的表现：眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。 特征性症状： 跌倒发作：患者转头或仰头时，下肢突然失张力而跌倒, 意识丧失, 常可很快 自行站起，系下部脑干网状结构缺血所致。 短暂性全面性遗忘症（TGA）：发作时出现短时间记忆丧失，患者对此有自知 力，持续数分或数十分钟，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、 书写和计算能力正常，是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶 海马、海马旁回和穹窿所致。 双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶皮层受累，引起暂 时性皮质盲。 可能出现的症状：急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍 小脑性共济失调 意识障碍伴&不伴瞳孔缩小 一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍 眼外肌麻痹&复视 交叉性瘫痪3、辅助检查：血常规&生化检查：EEGCT & MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等 彩色经颅多普勒(TCD)4、诊断主要依据：反复发作病史、典型症状和体征。5、治疗： 治疗目的：消除病因、减少和预防复发、保护脑功能。 （1）病因治疗：病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压心脏病糖尿病高脂血症 颈椎病等) 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼 （2）预防性药物治疗： 抗血小板聚集药：阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服 副作用：消化不良恶心腹痛腹泻皮疹消化性溃疡胃炎 胃肠道出血等 盐酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d 副作用：皮疹腹泻、偶发严重中性粒细胞减少症 氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o 副作用：腹泻皮疹等较阿司匹林常见 抗凝药物：预防：心源性栓子引起TIA TIA复发 一过性黑矇发展为卒中 抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗 低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d，腹壁皮下注射, 710d 华法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg 剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值 2.03.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压 降纤药物：巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶 高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用 活血化淤中药制剂：对老年并有抗血小板聚