妊娠子宫扭转并残角子宫1例.doc

妊娠子宫扭转并残角子宫1例 作者：曾晓玲,雷后康,蔡安单位：贵阳医学院附院 妇产科， 贵州 贵阳【关键词】 子宫; 扭转; 妊娠并发症; 残角子宫 妊娠子宫扭转是妊娠期外界或内部原因使子宫峡部向左或向右旋转超过90°，临床罕见，国内外报道较少，其发病急，病情重，严重危害母婴生命，极易误诊。现将我院收治的1例妊娠子宫扭转并残角子宫报告如下。1 临床资料患者29岁，孕2产1，7年前平产一活女婴。因停经36+1周，腹痛4 h急诊入院。孕期未定期产检，4 h前无明显诱因感腹痛，无阴道流血、流水。外院B超示：晚期妊娠单活胎、横位;胎儿心动过缓且不规律，胎心率67103次/min，胎盘级。予硫酸镁静脉滴注、上氧等处理，转诊我院。查体：T36.3，P98次/min，R20次/min，BP100/68 mmHg，痛苦面容，贫血貌，心肺听诊无特殊。腹膨隆，宫高34 cm，腹围85 cm，子宫张力高，胎方位扪诊不清，扪及不规律宫缩，约1020 s/56 min，胎心弱、节律不齐，60140次/min。肛查：先露不清，高浮，宫口未开，羊膜未破。阴道检查：宫颈位置高，暴露困难，触不到胎先露。因孕期未正规产检，不除外胎儿心脏病。在积极完善术前准备过程中，胎心消失，孕妇腹痛加重，呈持续性，子宫硬如板状，下段压痛明显，血压下降，辅查回示Hb 89 g/L，DIC全套严重异常(PT>200 s,APTT>200 s,TT>240 s,Fib<0.5 g/L,D二聚体阳性，FDP阳性)，电解质紊乱(低钾3.42 mmol/L，低钠129.60 mmol/L，CO2Cp15.61 mmol/L)，疑胎盘早剥、先兆子宫破裂、行急诊剖宫取胎术。术中见子宫增大如孕足月，表面呈紫蓝色，见迂曲扩张血管。子宫下段不能分辨反折腹膜，近宫体切开子宫入宫腔，羊水度，胎儿呈RScA位，转为臀位娩出一死男婴，全身苍白。随之胎盘娩出，宫腔涌出凝血块约1 000 ml，立即予缩宫素宫体注射及静脉滴注，清理宫腔后填塞纱布，宫缩好转。检查胎盘母体面凝血块压迹占3/5。托出子宫检查，发现左侧妊娠子宫自下段逆时针扭转270°，左侧附件暗红色，复位后右侧见一残角子宫，如正常子宫大小，其右侧角连右侧附件，外观正常，探查妊娠子宫宫颈与阴道相连，右侧残角子宫与左侧宫腔及阴道不相通。左侧妊娠子宫扭转经复位、温盐纱热敷、按摩后色泽转红润，宫缩好，给予保留。考虑术前患者已存在DIC，不宜延长手术时间，未处理残角子宫。术中失血共约2 000 ml，输浓缩红细胞4 U，血浆200 ml，冷沉淀10 U。术后安返病房，予抗炎及对症治疗，7 d拆线，伤口愈合好，住院10 d痊愈出院。2 讨论2.1 妊娠子宫扭转的发病原因常见原因有:(1)子宫畸形：双侧韧带对子宫的支持不均衡;(2)支持子宫的韧带松驰;(3)妊娠合并卵巢肿瘤、子宫肌瘤;(4)其它原因:胎位不正、盆腔粘连、脊椎畸形等。一般妊娠时子宫轻度右旋，发生扭转时以顺时针右转常见。本例妊娠在右侧残角子宫基础上合并横位，使左侧妊娠子宫失去重心，出现逆时针左转。2.2 诊断和误诊原因临床表现：(1)发病突然，持续剧烈腹痛，可伴呕吐;(2)不同程度的急性内出血表现;(3)腹部检查子宫大于妊娠月份，宫体呈板状，压痛明显，胎心音常消失，胎方位不清，多误诊为胎盘早剥;(4)阴道检查宫颈位置高不易暴露，宫口紧闭，阴道顶端呈螺旋状1。故阴道检查具有较大的诊断价值。明确诊断常依赖于开腹手术2。临床上往往对本病认识不足，忽视具有诊断价值的妇科检查，仅凭临床表现及常规体格检查易致误诊，应与胎盘早剥、先兆子宫破裂、异位妊娠、盆腔腹膜炎、肠梗阻等相鉴别。2.3 妊娠子宫扭转的处理一经确诊，不论胎儿存亡，应立即剖腹手术。根据扭转程度、子宫病理改变及胎儿情况决定手术方式。如孕周小，子宫扭转程度较轻，胎心良好，可行子宫复位加圆韧带缩短术，术前术后给予保胎治疗。如妊娠已足月，行剖腹取胎术，术中如子宫血运正常，无紫蓝色改变，可保留子宫;如扭转严重，子宫出血不止，应切除子宫。本病例集子宫畸形、妊娠子宫扭转、胎盘早剥、死胎、DIC为一体,临床比较少见。由于子宫畸形并横位，妊娠后两侧拉力不均致使子宫扭转;而扭转后血液环循受阻，引起子宫血管缺血、坏死、破裂出血，血液侵入底蜕膜层形成血肿，致胎盘早剥、胎儿窘迫，最终胎死宫内。术中尚未引起严重的子宫胎盘卒中,经热敷、按摩子宫、宫缩剂使用,保留子宫。因此，及时手术对年轻及无子女的妇女子宫能否保留尤为重要3。2.4 妊娠子宫扭转的预防本病重在预防，孕期尤其是中晚期应避免重体力劳动、体位突然改变及咳嗽便秘等引起的突然腹压增加，减少或避免性生活。孕前应常规妇科检查及B超检查，警惕子宫畸形。妊娠合并子宫扭转虽然少见，但由于其发病急，缺乏确切的诊断标准，抢救时间紧迫，因此产科工作人员要有足够的意识，积极处理，争取最好的结果。【参考文献】 1古航，胡电. 妊娠晚期子宫所致急腹症的诊断与治疗J.实用妇产科杂志,2007(8):460.2Guie P,Adjobi R,N guessan E,et a1.Uterine torsion with maternal death：our experience and literature reviewJ.Clin Exp Obstet Gynecol,2