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重症感染及感染性休克 SevereSepsisandSepticShock 1 流行病学 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征 其发病率和病死率均很高 全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克 同时这一数字还呈现不断增长的趋势 在过去10年中 严重感染的发生率增加了91 3 以每年1 5 8 0 的速度上升 2 流行病学 近年来 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步 但严重感染的病死率仍高达30 70 在美国 严重感染是第10位的致死原因 每小时有25人死于严重感染或感染性休克 其死亡人数超过乳腺癌 直肠癌 结肠癌 胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和 心肌梗死是公认的常见病和多发病 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率 不同的是 随着医疗技术的进步 心肌梗死的发病率和病死率明显降低 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下 3 呼吸系统的主要疾病 COPD哮喘结核感染 infection 肿瘤 4 呼吸道感染诊疗原则 进行感染级别的分层重点是鉴别是否为重症 并发MODS 多器官功能障碍综合征 确定患者是住院还是门诊治疗住院者要确定住监护病房还是普通病房制定抗感染方案 5 病情严重程度分层 CURB 65的评分 1 呼吸频率 30次 分 2 舒张压65岁 4 意识障碍 四项评价0分 四项均无 死亡率1 1 2分死亡率8 3 4分死亡率30 大于2分者应该住ICU 6 感染的发展 两条路径 感染 局部炎症 愈合感染 局部炎症 SIRS 全身炎症反应综合症 sepsis 脓毒症 MODS 多器官功能障碍综合症 MOF 多器官功能衰竭 7 全身炎症反应综合征 SIRS 是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应 它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程 具有下列临床表现中两项以上者即可诊断 1 体温 38C或 36C 2 心率 90次 分 3 呼吸频率 20次 分或过度通气 PaCO2 32mmHg 4 WBC 12 109或 4 109或幼粒细胞 10 8 脓毒血症 sepsis 病原体侵入人体而引发的具有损伤性的激烈全身反应 并具有对组织损伤性的病理生理过程及一组临床症状 9 2001年国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊断的新标准 CritCareMed 2003Apr 31 4 1250 6 中国危重病急救医学2004 16 6 321 324 中国呼吸与危重监护杂志2004 3 3 131 133 已明确或疑似的感染 并伴有下列某些征象 1 一般指标 发热 中心体温 38 3 低温 中心体温90次 min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差气促 30次 min意识改变明显水肿或液体正平衡 20ml kg超过24h 高糖血症 血糖 7 7mmol L或110mg dl 而无糖尿病史 10 2001年国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊断的新标准 2 炎症反应参数 白细胞增多症 白细胞计数 12 109 L 白细胞减少症 白细胞计数0 10血浆C反应蛋白 正常值2个标准差前降钙素 降钙素原 正常值2个标准差 11 2001年国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊断的新标准 3 血流动力学参数 低血压 收缩压40mmHg 或按年龄下降 2个标准差 混合静脉血氧饱和度 0 70心排指数 3 5L min 1 m 2 12 2001年国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊断的新标准 4 器官功能障碍指标 低氧血症 PaO2 FiO2 氧和指数 1 5或活化部分凝血激酶时间 60s 腹胀 肠鸣音消失 血小板减少症 血小板计数40mg L或70mmol L 13 2001年国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊断的新标准 5 组织灌流参数 高乳酸血症 3mmol L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 14 多器官功能障碍综合症 MODS 各种严重致病因素导致的多器官或系统同时或序贯发生的功能障碍或衰竭 15 序贯性发病机制 某一脏器开始 肺脏常为首敏器官 多米诺效应 其他脏器序贯发生 多脏器功能衰竭 16 诊断 有的以评分法 有的以实验结果为参考 以下是以临床表现为主的诊断标准 17 一 急性呼吸功能障碍 早期表现为低氧血症 后期发展为以急性呼吸困难为特征的成人呼吸窘迫征 ARDS 呼吸次数 5 min或 35 min 需要吸氧 FiO2 50 并使用人工呼吸机辅助呼吸2天以上 PaCO2 6 7KPa 50mmHg 吸入纯氧 A a DO2 46 7KPa 350mmHg 及严重的通气 血流比例失调 18 二 急性肾功能障碍 分为少尿型和非少尿型BUN 35 7mmol LCr 309 4mmol L尿量 479ml 24h或 159ml 8h尿比重 1 010 尿液偏碱 19 三 急性肝功能障碍 在MODS中是较早出现衰竭的脏器之一 由于解毒和代谢功能障碍 也是促进全身脏器功能衰竭的重要因素 黄疸血清总胆红素 34 2mmol L 持续三天以上ALT AST LDH 正常值2倍白蛋白 凝血酶原减少难治性高血糖症 20 四 急性胃肠粘膜改变 创伤 休克 感染 胃肠粘膜溃疡 出血 坏死屏障功能降低 毒素吸收 胃肠麻痹应激性溃疡出血 24h输血400ml以上 21 五 凝血系统变化 血小板进行性下降BPC小于20 109 L纤维蛋白原 0 2g LFDP 20ug ml凝血酶原时间 15秒WBC 1 0 109 L血球压积 20 22 六 急性心功能障碍 心搏量 心脏指数降低 每分钟CI 2 5L m2 左心舒张末压上升 肺动脉楔压 PAWP 1 3KPa收缩压 8 0KPa 60mmHg 平均动脉压 6 5KPa 49mmHg 心率 54次 min发生窦性室颤血PH 7 24 PaCO2 6 5KPa 23 七 代谢功能障碍 难治性高血糖症高乳酸血症水 电解质 酸碱严重失衡 24 基本治疗策略 综合治疗原则 清除病因 控制感染 止住触发因子 抗休克 改善微循环 营养支持 防治并发症 打断链条 25 第一部分严重脓毒症的治疗 26 A 初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征 血压持续过低 血乳酸 4mmol L复苏的最初6小时目标 1C 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h 中心静脉 上腔静脉 氧饱和度 ScvO2 70 混合静脉氧饱和度 SvO2 65 27 B诊断 抗生素使用之前至少要获得两个血培养 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本 包括尿液 脑脊液 伤口 呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 1C 尽快实行影像学检查以早期确定潜在的感染 1C 28 C 抗生素治疗 1 推荐在确认脓毒性休克 1B 或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 1D 时 在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 在应用抗生素之前留取合适的标本 但不能为留取标本而延误抗生素的使用 1D 2a 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物 细菌和 或真菌 的一种或多种药物 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 1B 2b 推荐每天评价抗生素治疗方案 以达到理想的临床治疗效果 防止细菌耐药产生 减少毒性及降低费用 1C 29 C 抗生素治疗 2c 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者 建议采取联合治疗 2D 2d 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 2D 2e 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时 建议联合治疗不超过3 5天 一旦找到病原 应选择最恰当的单一治疗 2D 3 推荐疗程一般为7 10天 但对于临床治疗反应慢 感染病灶没有完全清除或免疫缺陷 包括中性粒细胞减少症 患者 应适当延长疗程 1D 30 D感染源控制 1a 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎 弥漫性腹膜炎 胆管炎 肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断 1C 在症状出现6小时以内完成 1D 1b 应对所有严重脓毒症患者进行评估 确定是否有可控制的感染源存在 控制手段包括引流脓肿或局部感染灶 感染后坏死组织清创 摘除可引起感染的医疗器具 或对仍存在微生物感染的源头控制 1C 31 D感染源控制 2 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者 最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后 再进行干预 2B 3 在需要进行病原学治疗时 推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施 例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流 1D 4 在建立其他血管通路后 应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 1C 32 E 液体疗法 1 推荐用天然 人工胶体或晶体液进行液体复苏 目前没有证据支持某种液体优于其他液体 1B a 实验表明使用白蛋白是安全的 并与晶体液等效 b 使用胶体液可明显降低死亡率 P 0 09 c 晶体和胶体复苏效果没有差异 d 要达到同样的治疗目标 晶体液量明显多于胶体液量 e 晶体液更便宜 2 推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg 机械通气患者需达到12mmHg 之后通常还需要进一步的液体治疗 1C 33 E 液体疗法 3a 推荐采用液体冲击疗法 持续补液直到血流动力学 例如动脉压 心率 尿量 得到改善 1D 3b 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时 在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300 500ml胶体液 对脓毒症导致器官灌注不足的患者 须给与更快速度更大剂量的液体治疗 1D 34 F血管加压类药物 1 推荐将MAP保持在 65mmHg 1C 在低血容量没有得到纠正时 就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注 另外 在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症 2 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 在建立中心静脉通路后应尽快给药 1C 3a 不建议将肾上腺素 去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物 2C 35 F血管加压类药物 3b 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显 建议将肾上腺素作为首选药物 2B 4 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明 在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异 因此 目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能 5 推荐在条件允许情况下 尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路 1D 在休克时 动脉导管测血压更准确 数据可重复分析 连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案 36 G正性肌力药物 1 在出现心脏充盈压升高 心输出量降低提示心肌功能障碍时 应静脉滴注多巴酚丁胺 1C 2 反对使用增加心指数达超常水平的疗法 37 G正性肌力药物 当患者左心室充盈压及MAP足够高 或临床评估液体复苏疗法已充分 而同时测量到或怀疑低心输出量时 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 如果没有监测心输出量 推荐联合使用一种心肌收缩药物 血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺 在能够监测心输出量及血压时 可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素 以达到目标MAP和心输出量 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平 38 H糖皮质激素 1 对于成人脓毒性克患者 建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 2C 2 当患者不再需要血管升压药时 建议停用糖皮质激素治疗 2D 3 针对治疗脓毒症的目的 推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量 1A 4 对于无休克的脓毒症患者 不推荐应用激素 但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下 激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证 1D 39 J血液制品使用 推荐血红蛋白低于7 0g dl 70g L 时输注红细胞 使血红蛋白维持在7 0 9 0g dl 70 90g L 1B 2 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗 但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用 1B 3 在临床无出血 也不计划进行有创性操作时 不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常 2D 40 J血液制品使用 4 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时 不推荐抗凝血酶 1B 5 严重脓毒症患者 当血小板计数 5000 mm3 5 109 L 无论是否有出血 都建议输注血小板 当血小板计数5000 30000 mm3 5 30 109 L 且有明显出血危险时 可考虑输注血小板 需进行外科手术或有创性操作时 血小板计数应 50000 mm3 50 109 L 2D 41 第二部分严重脓毒症支持治疗 42 A机械通气 1 对脓毒症所致急性肺损伤 ALI 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 患者 推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml kg 1B 2 推荐监测ALI ARDS患者的吸气末平台压 并将最初平台压高限设置为 30cmH2O 在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性 1C 最终建议为 ALI ARDS患者应避免高平台压 高潮气量通气 最初1 2小时潮气量应设置为6ml kg 使吸气末平台压控制在30cmH2O以下 若潮气量6ml kg时平台压仍高于30cmH2O 就将潮气量降至4ml kg 43 A机械通气 3 为尽可能降低平台压和潮气量 允许ALI ARDS患者存在高碳酸血症 PaCO2高于正常 称 允许性高碳酸血症 1C 未把 允许性高碳酸血症 作为主要治疗目标 对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症 而对高颅内压患者应禁止使用 4 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷 1C 在有经验的单位 对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量 FiO2 和平台压的ARDS患者 如果改变体位无过高风险 应考虑使其采取俯卧位 2C 44 A机械通气 6a 如无禁忌证 推荐机械通气患者保持半卧位 以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎 VAP 1B 6b 建议床头抬高30 45度 2C 7 仅对符合下述条件的少数ALI ARDS患者建议使用NIV 轻度呼吸衰竭 相对较低的压力支持和PEEP有效 血流动力学稳定 较舒适且易唤醒 能自主咳痰和保护气道 主观期望早日康复 建议维持气管插管阈值 2B 45 B镇静 麻醉 神经肌肉阻断 1 机械通气的危重患者需镇静时 应进行麻醉记录并制定麻醉目标 1B 2 如果机械通气患者需麻醉镇静 推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点 且每天中断 减少镇静剂 使患者清醒 再点滴药物 1B 3 鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长 推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂 NMBA 如果必须应用 应间断推注 或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度 1B 无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时 不建议应用NBMA 46 C血糖控制 1 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者 推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖 1B 2 建议使用有效方案调整胰岛素剂量 使血糖控制在150mg dl 8 3mmol L 以下 2C 3 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源 每1 2小时监测一次血糖 血糖和胰岛素用量稳定后 可每4小时监测一次 1C 4 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时 如果血糖值较低 应谨慎处理 因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低 1B 47 D肾脏替代治疗 1 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者 持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 2B 2 对血流动力学不稳定者 建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡 2D 两项荟萃分析表明 持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异 两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标 目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论 48 E碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症 pH 7 15的患者 不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 1B 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症 两项随机盲法交叉研究显示 等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标 或减少升压药需求无明显差异 但研究较少纳入pH 7 15的患者 碳酸氢盐可能加重水钠负荷 增加血乳酸和PCO2 减少血清离子钙 但这些参数与患者预后的关系不确定 碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚 49 F预防深静脉血栓形成 1 对严重脓毒症患者 推荐用小剂量普通肝素 UFH 每日2 3次或每日低分子量肝素 LMWH 预防深静脉血栓 DVT 除非有禁忌证如血小板减少 严重凝血功能障碍 活动性出血 近期脑出血等 1A 2 对有肝素禁忌证者 推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜 GCS 或间歇压迫器 ICD 除非有禁忌证 1A 3 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史 创伤或整形外科手术者 建议联合药物和机械预防 除非有禁忌证或无法实施 2C 4 鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势 因此对非常高危的患者 建议使用LMWH而非UFH 2C 50 G预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂 1A 或质子泵抑制剂 PPI 1B 预防应激性溃疡导致的上消化道出血 但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险 针对一般ICU患者的研究证实了预防应激性溃疡的益处 而其中20 25 的患者合并脓毒症 另外 在应激性溃疡预防中获益的几类患者 凝血功能障碍 机械通气 低血压 常合并严重脓毒症和脓毒性休克 51 I支持限度的考虑 推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划 包括可能的转归与现实的治疗目标 1D 52 关键性建议 脓毒症患者在诊断后的最初6小时早期目标性复苏 1C 应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源 1C 在脓毒症诊断后的1小时内使用广谱抗生素治疗 1B 应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理以便采用合适的窄谱抗生素 1C 抗生素使用时间一般为7 10天 可根据临