冠状动脉病变与心梗.ppt

冠状动脉病变与心梗的关系及临床观察 冠状动脉 心的形状如一倒置的 前后略扁的圆锥体 如将其视为头部 则位于头顶部 几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠 这就是其名称由来 冠状动脉解剖 冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统左冠脉主干 LM 短粗 分为左前降支 LAD 和左旋支 LCX 临床常将LAD LCX和右冠脉 RCA 视为三大主支 右冠脉系统包括 右冠 RCA 圆锥支 CB 右室支 RVB 锐缘支 AM 后降支 PDA 后左室支 PLV 左冠脉系统包括 左主干 LMCA 左旋支 LCx 前降支 LAD 对角支 DB 钝缘支 OM 冠状动脉示意图 冠脉解剖总结 冠状动脉与心脏各部分的供血关系 左室的血液供应前间壁 前壁 LAD前侧壁 LAD 对角支 和LCX 钝缘支 后侧壁 LCX RCA 下壁 多为RCA 后降支 亦可为LCX 偶有部分来源LAD后壁 RCA 左室后侧支 和 或LCX室间隔 前上2 3和心尖部 LAD 后下1 3 RCA 冠脉解剖总结 冠状动脉与心脏各部分的供血关系 右室的血液供应主要来自RCA右室支 右室前壁锐缘支 右室侧壁后降支 右室后 下壁园锥支 右室流出道和肺动脉园锥部部分右间隔旁区可来自LAD 右室前支 自律传导系统血供 窦房结 60 为RCA 窦房结动脉 40 LCX 左房支 房室结 90 为RCA 房室结支 10 LCX房室束 多为RCA和LAD双重供血左束支主干 LAD RCA等多源供血右束支 LAD 第1间隔支 左前分支 LAD 第1间隔支 左后分支 LCX和RCA双重供血 冠心病 冠心病是一种由冠状动脉器质性 动脉粥样硬化或动力性血管痉挛 狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧 心绞痛 或心肌坏死 心肌梗塞 的心脏病 亦称缺血性心脏病 平时我们说的冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的 又称冠状动脉粥样硬化性心脏病 其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致 这一过程称为动脉硬化 冠状动脉病变分类 隐匿型 心绞痛型 心肌梗死型 心力衰竭型 猝死型 冠状动脉病变分类 一 隐匿型患者有冠状动脉硬化 但病变较轻或有较好的侧支循环 或患者痛阈较高因而无疼痛症状 二 心绞痛型在冠状动脉狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 短暂的缺血与缺氧的临床综合征 三 心肌梗死型在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死 冠状动脉病变分类 四 心力衰竭型 缺血性心肌病 心肌纤维化 心肌的血供长期不足 心肌组织发生营养障碍和萎缩 或大面积心肌梗死后 以致纤维组织增生所致 五 猝死型分类标准患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上 发生冠状动脉痉挛或栓塞 导致心肌急性缺血 造成局部电生理紊乱 引起暂时的严重心律失常所致 心绞痛 动脉硬化发展到一定程度 冠状动脉狭窄逐渐加重 限制流入心肌的血流 心脏得不到足够的氧气供给 就会发生胸部不适 即心绞痛 不同人的心绞痛发作表现不一 多数人形容其为 胸部压迫感 闷胀感 憋闷感 部分病人感觉向双侧肩部 背部 颈部 咽喉部放散 休息或者含服硝酸甘油缓解 心肌梗塞 心肌梗塞为冠心病的另一种表现 它的胸痛症状持久而严重 休息或含服硝酸甘油无效 心肌梗塞时冠状动脉完全阻塞 该部分心肌因为没有血液供氧而坏死 多数由于狭窄部分形成血凝块 粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起 急性心肌梗死 定义 AMI是急性心肌缺血性坏死 在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应心肌严重而持久地急性缺血 坏死 急性心肌梗死 发病率 九十年代初发病率为千分之0 6 并呈快速增长趋势 发病年龄年轻化 四十岁后随年龄增大而升高 男性高于女性 北方高于南方 城市高于农村 单位 急性心肌梗死 病因和发病机制 冠脉粥样斑块破裂 血栓形成 管腔急性闭塞 缺血1小时以上 急性心肌梗塞 缺血20 30分钟心肌即有少数坏死 1 2小时大部分心肌凝固性坏死 严重的冠脉痉挛也是AMI的重要因素 冠状动脉破裂斑块 急性心肌梗死 病因和发病机制 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有 1 交感神经活动增加 冠状动脉张力增高 2 饱餐后 血脂增高 血粘稠度增高 3 重体力活动 情绪过分激动 血压剧升或用力大便时 4 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常 急性心肌梗死 病理 冠状动脉病变左冠脉主干闭塞 左心室广泛梗死 左冠脉前降支闭塞 左心室前壁 心尖 下侧壁 前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 急性心肌梗死 病理 右冠脉闭塞 左室隔面 右优势型 后间隔和右心室 下 后壁心梗 可累及窦房结和房室结左冠脉回旋支闭塞 左心室高侧壁 膈面 左优势型 和左心房梗死 可累及房室结 心肌病变 冠状动脉闭塞后20 30分钟被其供血的心肌即有少数坏死 开始了急性心梗的病理过程 6小时 肉眼凝固性坏死 1 2周 坏死组织吸收 肉牙形成 6 8周形成瘢痕 由心内膜向心外膜及周边扩展 坏死面积和时间的关系 急性心肌梗死 病理 AMI定位诊断 传统的定位诊断定位诊断依据的新进展 传统的定位诊断 主要依据坏死图形 病理Q波 出现的导联前间壁MI V1 V2 V3 前壁MI V3 V4 V5 广泛前壁 V1 V6前侧壁 V5 V6 aVL 高侧壁 aVL V5 V6 下壁 aVF后壁 V7 V9右室 V3R V6R导联等 传统的定位诊断 常见梗死部位 V3 V4 V5 传统的定位诊断 常见梗死部位 传统的定位诊断 常见梗死部位 心尖部 心尖部 V3 V4 传统的定位诊断 常见梗死部位 下壁 aVF 传统的定位诊断 常见梗死部位 前侧壁 V5 V6 aVL 传统的定位诊断 常见梗死部位 定位诊断依据的新进展 坏死性Q波早期再灌注治疗使40 ST段抬高型AMI不出现坏死性Q波再灌注治疗成功的关键是时间 坏死性Q波平均要在9h才出现不宜做早期诊断和定位的依据 定位诊断依据的新进展 要做早期诊断和定位ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现利用这点可以做出早期诊断和定位要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI发生 要注意鉴别 急性心肌梗死 临床表现 与梗死的大小 部位 侧枝循环情况密切相关先兆 50 81 2 病人在发病前数日至数周有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 持续较久 硝酸甘油效差 诱发因素不明显 急性心肌梗死 临床表现 症状 疼痛全身症状胃肠道症状心律失常 室性心律失常最多 低血压和休克 数小时至1周内发生 心力衰竭 主要是急性左心衰 急性心肌梗死 临床表现 疼痛性质 压迫性闷痛 绞痛 撕裂样痛或烧灼样痛 程度较剧烈 常伴大汗 烦躁不安 恐惧或濒死感 约25 的病例为无痛性心肌梗死 常见于老年患者 糖尿病和其他严重疾病患者 持续时间 超过半小时 舌下含化硝酸甘油不能缓解 部位 放射 急性心肌梗死 体征 Signs 心界可扩大心尖区S1减弱 可有S2或S3起病2 3天可有心包摩擦音心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 乳头肌功能失调或断裂 除早期血压增高外 几乎所有病人均有血压降低心律失常 心衰 休克相应体征 急性心肌梗塞 心电图 特征性变化高尖T波或原倒置T波突然直立 心肌损伤ST段抬高 心肌损伤区 多呈弓背向上型 病理性Q波 心肌坏死区T波倒置 心肌缺血区 急性心肌梗死心电图动态演变 实验室检查 血液检查 WBC 10 20 109 L N 血沉 血心肌坏死标记物增高 肌红蛋白 病后2h内 12h内达高峰 5 20倍 24 48h内恢复正常 肌钙蛋白I cTnI 或T cTnT 病3 6h cTnI11 20h达高峰 20 50倍 5 7d降至正常cTnT10 24h达高峰 30 200倍 10 14d降至正常 诊断心梗敏感指标 2020 1 25 37 心肌酶CPK MB 病后4h内 16 24h达高峰 3 4d恢复正常 增高程度能准确反映梗死范围 其高峰是否提前判断溶栓是否成功CPK AST GOT LDH远不如以上敏感 但仍有一定参考价值放射性核素检查超声心动图 2020 1 25 38 心电图对应冠脉造影左冠脉主干闭塞 LM 心电图对应冠脉造影左冠脉前降支闭塞 LAD 心电图对应冠脉造影右冠脉闭塞 RCA 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点 鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1 部位胸骨上 中段之后相同 但可在较低位置或上腹部2 性质压榨性或窒息性相似 但更剧烈3 诱因劳力 激动 受寒 饱食等不常有4 时限短 1 5分或15分以内长 数小时或1 2天5 频率频繁发作不频繁6 硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低 甚至休克 2020 1 25 42 鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死 心包摩擦音无可有坏死物质吸收的表现I 发热无常有2 血白细咆增加无常有3 血沉增快无常有4 血清心肌酶增高无有心电图变化无变化或暂时ST段有特征性和和T波变化动态性变化 2020 1 25 43 急性心肌梗死 诊断标准 WHO 三项中符合两项即可诊断典型临床表现特征性心电图ST改变心肌损伤标志物肌钙蛋白 cTnT和cTnI CK MB4h 16 24h高峰3 4d正常 参考文献 冠心病患者