病例收集模版_伤口评估三角.ppt

病例收集模版说明 伤口评估三角的应用TriangleofWoundAssessment Page1 内容 病情简介全身评估伤口局部评估评估分析及确定护理需求伤口处理过程效果评价健康教育小结 病情简介 患者基本情况 性别 年龄 患者就诊时情况 主诉 一般状态描述患者病史 伤口形成原因 时间 曾经使用过的其他治疗手段 经过及效果 目前采取的治疗措施 包括用药 手术等 相关伴随疾病化验结果 相关化验 检查 包括特殊影像学 超声和ABI等结果体格检查结果 初步诊断 Page3 模版 全身评估 影响伤口愈合的全身性因素 年龄 高龄生活方式 例如大量饮酒 吸烟伴随疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能障碍疾病 感觉性或者运动性障碍性疾病 全身或局部感染 例如骨髓炎 身体状况 营养状况 肥胖 心理状态全身用药情况 皮质类固醇 抗凝血剂 免疫抑制剂 化疗药物 非甾体类抗炎药等药物伤口如何影响患者日常生活 更换敷料时疼痛程度 睡眠障碍 浸透和恶臭 Page4 伤口局部评估 伤口局部照片 Page5 本模版所用图片选自河南科技大学第一附属医院王岚提供病例 病例照片拍摄清晰背景干净每次拍摄角度 范围 距离 部位固定照片上有拍摄日期伤口旁有测量工具 伤口尺 或参照物每次拍摄亮度适中 颜色一致 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 伤口床评估 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 伤口部位 伤口尺寸 长 cm 宽 cm 深 cm组织类型 黑色坏死 黄色腐肉 红色肉芽 粉色上皮 感染征象 局部 疼痛 红斑 水肿 局部发热 渗出液 延迟愈合 出血 脆弱肉芽 恶臭 潜行全身系统性 红斑 发热 脓肿 脓液 伤口裂开 蜂窝组织炎 全身不适 WBC计数增加 淋巴管炎渗出液程度 干燥湿润低度中度高度类型 稀薄 浓厚 混浊 脓性 黄色 棕色 绿色 粉红色 红色气味 无恶臭疼痛NRS评分 伤口边缘评估 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 浸渍 脱水 潜行 窦道 窦道 方位 点方向 深度 cm瘘管 方位 点方向 通向 潜行 范围 点方位 深度 cm卷边 伤口周围皮肤评估 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖的所有皮肤 浸渍 cm表皮脱落 cm皮肤干燥 cm过度角化 cm胼胝 cm湿疹 色素沉着 cm红肿 cm Page9 伤口评估三角 确定护理需求 治疗目标 保护肉芽 上皮组织失活组织的清创 例如坏死组织和腐肉 降低感染风险 管理湿性平衡 补水或减轻渗出液程度 生成湿润伤口环境 例如使用合适敷料 减少伤口生物负载 控制感染 例如局部抗菌治疗 包括银离子敷料 可用于局部感染和结合使用抗生素疗法用于治疗弥散性或全身性感染 保护周围皮肤 例如降低过于湿润导致的浸渍风险或对干燥皮肤重新补水 改善患者舒适度 例如减轻疼痛和尽可能减少伤口异味 全身护理目标 辅助翻身 排泄物管理 营养支持 康复锻炼 唤醒治疗 伤口评估三角 选择合适产品 敷料 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 清除无活性组织 清创胶 控制渗出液 例如选择病因疗法 合适敷料 控制细菌负载量 例如银离子敷料 对伤口床补水 例如水凝胶 保护肉芽 上皮组织 例如硅胶 无粘边泡沫敷料 水胶体敷料 制定治疗计划 例如100 肉芽组织 愈合 如果2 4周后仍没有改善迹象 回顾治疗计划或咨询专家 控制渗出液 例如选择病因疗法 合适敷料 对伤口边缘补水 例如膏剂 清除无活性组织 清创胶 保护肉芽 上皮组织 例如硅胶 无粘边泡沫敷料 水胶体敷料 控制渗出液 例如选择病因疗法 合适敷料 保护皮肤 例如护肤产品 硅胶敷料 避免过敏原 补充皮肤水分 例如润肤剂 清除无活性组织 清创 伤口处理过程1 首次伤口处理照片 处理前 处理后图片日期处理过程 清创 冲洗 引流内层敷料 产品种类 型号 数量外层敷料 产品种类 型号 数量其他处理 弹力绷带加压包扎 压力疗法 患肢抬高 Page11 图例 X年X月X日 第一次伤口处理康惠尔清创胶 拜尔坦银离子藻酸盐敷料 拜尔坦泡沫敷料 1 每次操作过程记录完整2 能够看到产品应用 伤口处理过程2 第二次伤口处理照片 处理前 处理后日期 间隔时间 换药频次伤口变化描述 就变化进行简单重新评估处理过程 清创 冲洗 引流内层敷料 产品种类 型号 数量外层敷料 产品种类 型号 数量使用产品变化及原因其他处理 弹力绷带加压包扎 压力疗法 患肢抬高 Page12 图例 X年X月X日 第二次换药康惠尔清创胶 拜尔坦泡沫敷料 1 伤口愈合过程完整 每阶段均有 能够见到明显效果 2 应显示不同阶段应用不同产品 伤口处理过程N 第N次伤口处理照片 日期 间隔时间 换药频次伤口变化描述 伤口完全愈合 Page13 图例 X年X月X日 第N次换药康惠尔透明贴 1 最终结果为伤口完全愈合最佳2 至少能够见到明显效果 有待今后跟踪 伤口处理前后效果评价 首次伤口处理前和最后记录照片 伤口情况变化描述 伤口面积明显缩小 感染控制 异味消除 完全愈合 Page14 治疗前 治疗后 治疗阶段x天 健康教育 改变生活方式 戒烟 戒酒控制原发病 高血压 糖尿病患处局部护理 保暖 避免局部皮肤损伤 减压 患肢锻炼 在医务人员指导下锻炼 Page15 病例小结 整体治疗时间 最开始处理到最后跟踪 愈合时间治疗费用 住院费用 敷料费用处理难点和关键措施 本病例主要愈合障碍和处理措施敷料效果评价 促进伤口愈合 缩短住院时间 降低感染机会 增进患者舒适 提高满意度其他注意事项 Page16 个案分享 急诊科 温娅琼 Page18 内容 病情简介全身评估伤口局部评估评估分析及确定护理需求伤口处理过程效果评价健康教育小结 模版 病情简介 患者基本情况 巫冬梅 女 89岁患者就诊时情况 被摩托车撞至右小腿皮肤软组织挫裂伤并感染患者病史 于2016 6 13日受伤外院清创治疗 拆线后伤口红肿 内有积血化验结果 伤口分泌物细菌培养 铜绿假单胞菌感染体格检查结果 无异常初步诊断 右小腿皮肤软组织挫裂伤并感染 Page20 全身评估 影响伤口愈合的全身性因素 年龄 生活方式 伴随疾病 身体状况 全身用药情况 伤口对患者日常生活的影响 Page21 模版 伤口局部评估 伤口床评估 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 伤口部位 伤口尺寸 长 cm 宽 cm 深 cm组织类型 黑色坏死 黄色腐肉 红色肉芽 粉色上皮 感染征象 局部 全身 渗出液程度 类型 气味 疼痛NRS评分 模版 伤口图片 伤口局部评估 伤口边缘评估 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 浸渍 脱水 潜行 窦道 窦道 方位 点方向 深度 cm瘘管 方位 点方向 通向 潜行 范围 点方位 深度 cm卷边 模版 伤口图片 伤口局部评估 周围皮肤评估 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖的所有皮肤 浸渍 cm表皮脱落 cm皮肤干燥 cm过度角化 cm胼胝 cm湿疹 色素沉着 cm红肿 cm 模版 伤口图片 Page25 伤口评估三角 确定护理需求 治疗目标 保护肉芽 上皮组织失活组织的清创管理湿性平衡减少伤口生物负载 控制感染保护周围皮肤改善患者舒适度全身护理目标 模版 伤口评估三角 选择合适产品 敷料 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 清除无活性组织控制渗出液控制细菌负载量对伤口床补水保护肉芽 上皮组织 治疗目标 控制渗出液对伤口边缘补水清除无活性组织保护肉芽 上皮组织 控制渗出液保护皮肤补充皮肤水分清除无活性组织 模版 伤口处理过程1 首次伤口处理照片 日期处理过程 xxxx内层敷料 外层敷料 其他处理 Page27 图例 X年X月X日 第一次伤口处理 模版 伤口图片1 伤口图片2 产品图片1 产品图片2 伤口处理过程2 第二次伤口处理照片 日期伤口变化描述 处理过程 xxxx内层敷料 外层敷料 使用产品变化及原因其他处理 Page28 图例 X年X月X日 第二次伤口处理 模版 伤口图片1 伤口图片2 产品图片1 产品图片2 伤口处理过程N 第N次伤口处理照片 日期伤口变化描述 Page29 图例 X年X月X日 第N次伤口处理 模版 伤口图片1 伤口图片2 产品图片1