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卵巢肿瘤 主讲 TumoursoftheOvary 1 卵巢是女性生殖器好发肿瘤的器官 第一节卵巢肿瘤概述 thesumaryofovariantumours 卵巢恶性肿瘤发生率占女性生殖器恶性肿瘤的第2或第3位 但死亡率居首位 复杂 类型最多 很大差异 2 卵巢肿瘤的组织学分类 HistologicclassificationsofOvarianTumours 一 上皮性肿瘤Epithelialtumours 三 生殖细胞肿瘤Germcelltumours 二 性索间质肿瘤Sexcordstromaltumours 四 转移性卵巢肿瘤Matastaticovariantumours 3 上皮性肿瘤 Epithelialtumours 浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤4 透明细胞中肾样瘤纤维上皮瘤 勃勒纳瘤 混合性上皮瘤未分化癌未分类癌 良性交界性恶性 4 性索间质肿瘤 Sexcordstromaltumours 1 颗粒细胞 间质细胞肿瘤 1 颗粒细胞瘤 2 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤2 支持细胞 间质细胞肿瘤 睾丸母细胞瘤 3 两性母细胞瘤 5 生殖细胞肿瘤 Germcelltumours 无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎性癌多胚瘤5 绒毛膜癌6 畸胎瘤7 混合型 未成熟型 2 成熟型 实体性 囊性 3 单胚性和高度特异性 卵巢甲状腺肿 类癌 A皮样囊肿 成熟囊性畸胎瘤 B皮样囊肿恶变 6 卵巢恶性肿瘤的转移途径 therouteofmetastasis 转移途径主要是直接蔓延扩散转移特点是 外观局限的肿瘤即已在腹膜 大网膜 腹膜后淋巴结 横膈等部位出现亚临床转移 subclinicalmetastasis 淋巴道转移有三种方式血行转移少见 腹主动脉旁髂内外髂外 腹股沟 7 五 卵巢恶性肿瘤的临床分期 clinicalstages 8 9 10 二 临床表现 ClinicalManifestations 一 卵巢良性肿瘤 Benigntumoursoftheovary 腹部逐渐胀大 腹胀 腹围增加盆腔压迫症状 尿频 frequentmicturation 腹腔压迫症状 便秘 constipation 气急 outofbreath 心悸 palpitation 患者偶然可自己触及腹部包块妇检在子宫一侧或双侧触及球形肿物 11 12 13 14 15 16 17 二 卵巢恶性肿瘤 malignantTumoursoftheOvary 1 早期无症状 多在妇检或体检时偶然发现2 晚期 腹水 ascites 腹胀 abdominadistention 腹部包块 abdominalblock 贫血 anemia 消瘦 marasmus 乏力 weakness 食欲不振 lossofappetite 腹痛 abdominalpain 腰痛 lumbago 下肢疼痛或水肿 painoredemaoflowerextremity 有时在腹股沟 腋下 锁骨上触及肿大淋巴结 18 19 20 21 22 三 并发症 complications 一 蒂扭转 pediculotorsion 常见的妇科急腹症 commongynecologicacuteabdomen 约10 的卵巢肿瘤发生蒂扭转 theincidenceofpediculotosionisabout10percent 好发于瘤蒂长 中等大小 活动度好 重心偏于一侧的肿瘤其基本病理变化是 静脉回流受阻瘤内高度充血水肿瘤体增大 瘤内出血动脉血流受阻坏死 necrosis 破裂 rupture 感染 infection 23 三 并发症 complications 一 蒂扭转 pediculotorsion 二 破裂 rupture 三 感染 infection 四 恶变 malignanttransformations 其典型症状是突发一侧下腹剧痛 常伴恶心 呕吐甚至休克 Thetypicalsymptomissuddensevereabdominalpaininonesideoflowerabdomen oftencomplicatedbynausia vomiting evenshock 妇检可触及张力较大的肿块 有压痛 tenderness 并伴有腹肌紧张 abdominaltension B超检查有助于诊断一经确诊 尽快剖腹探查 将扭转的瘤蒂和肿瘤一并切除 分外伤性破裂 traumaticrupture 和自发性破裂 spontaneousrupture 症状轻重取决于流入腹腔囊液的性质和数量体检可见腹膜刺激征 signsofperitonealirritation 或腹水征 signofascites 疑有卵巢肿瘤破裂时应立即剖腹探查 多由肿瘤蒂扭转或破裂引起 mostlycausedbypediculotorsionorruptureoftumors 临床表现为发热 腹痛 肿块及腹膜刺激征 clinicalmanifestationsincludefever abdominalpain blockandsignofperitonealirritation 治疗原则为先控制感染而后手术 若感染短期内不能控制则尽快手术 24 25 26 27 28 29 30 六 卵巢肿瘤的诊断 Thediagnosisofovariantumors 30岁以上妇女定期体检盆腔B超列为常规检查项目直径 5cm的盆腔包块 在排除瘤样病变 tumorlikeconditon 后应及时手术切除诊断不清的盆腔包块 应及早行腹腔镜检或剖腹探查 laparoscopyorexploratorylaparotomy 1 卵巢肿瘤的诊断 earlydiagnosis 31 2 妇科检查 gynecologicalexaminations 可触及盆腔或腹部包块 5 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查 cytologicalexaminations 4 肿瘤标志物检查 checkoutoftumormarkers CA125 上皮性卵巢癌增高 epithelialovariancarcinoma AFP 内胚窦瘤 endodermalsinustumor 及未成熟畸胎瘤 immatureteratoma 等HCG 原发性卵巢绒癌 primarchoriocarcinomaoftheovary 性激素水平测定 功能性肿瘤 functionalovariantumors 3 影象学检查 inagingexaminations B超检查 诊断符合率 diagnosticaccordancerate 90 电子计算机体层扫描 computerizedtomography CT 磁共振成象 magnaticresonaceimages MRI 32 七 鉴别诊断 differentialdiagnosis 一 卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断 病史 恶性肿瘤生长快 病程短 thegrowthisquickandthecourseofdiseaseisshort 体征 恶性肿瘤肿块固定 双侧多见 伴有腹水或血性腹水一般情况 恶性肿瘤逐渐出现恶病质 dscrasia B超检查 恶性肿瘤常为半实性或实性 肿块界限不清 33 二 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变 ovariantumorlikecondition 滤泡囊肿 follicularcyst 黄体囊肿 luteincyst 等 BUS 避孕药 输卵管卵巢囊肿 tubo ovariancyst 浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变妊娠子宫 gestationaluterus 腹水 ascites 34 三 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 1 盆腔子宫内膜异位症 endometriosisinthepelviccavity 2 结核性腹膜炎 tuberculousperitonitis 3 盆腔结缔组织炎或严重的慢性盆腔炎 inflammationofconnectivetissueinpelviccavity 4 后腹膜肿瘤 直肠及乙状结肠癌5 转移性卵巢肿瘤 matastaticovariantumors 35 八 卵巢肿瘤的治疗原则 therapeuticalprinciplesofovariantumors 1 首选手术治疗 良性肿瘤术前须排除瘤样病变 thetumorlikeconditionmustbeexcludedbeforeoperation 2 手术方式视患者的年龄 对生育的要求 肿瘤的性质 临床分期 患者的全身状况等综合考虑决定3 必须将肿瘤完整取出 thetumormustbetakenoffcompletely 4 巨大囊肿可穿刺放液后取出 但须注意保护切口周围组织 36 盆腔包块手术指征 早期诊断及处理 P282 1 卵巢囊性包块 观察6 8周没有消退2 卵巢任何实性病变3 囊壁有菜花样乳头的任何卵巢病变4 任何直径大于10cm 书 8cm 的附件包块5 腹水6 初潮前或绝经后患者可触及附件包块7 怀疑扭转或破裂8 生育年龄正在口服避孕药 37 九 妊娠合并卵巢肿瘤 ovariantumorscomplicatedbypregnancy 1 妊娠分娩与卵巢肿瘤的相互影响 theinterrelationbetweenpregnancy laborandovariantumors 早期妊娠时可引起流产 abortion 中期妊娠时易并发蒂扭转 pediculotortion 晚期妊娠时可导致胎位异常 abnormalfetalposition 分娩期可导致难产 dystocia 及肿瘤破裂 ruptureoftumor 妊娠可促使卵巢肿瘤迅速增大及恶性肿瘤转移扩散 promotingmetastasisanddiffusionofmalignanttumors 38 早孕合并卵巢肿瘤 ovariancystcomplicatedbyearlypregnancy 于孕3个月后切除肿瘤孕晚期合并卵巢肿瘤 可待分娩时一并处理妊娠合并卵巢恶性肿瘤应尽早手术 performingoperationearlier 2 妊娠合并卵巢肿瘤的处理 themanagementofovariantumorscomplicatedbypregnancy 39 上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤的50 70 上皮性卵巢癌占卵巢恶性肿瘤的85 90 卵巢表面的生发上皮具有发展的多能性 向输卵管上皮分化 浆液性 seroustumor 向宫颈管粘膜分化 粘液性 mucinoustumor 向子宫内膜分化 子宫内膜样肿瘤 endometrioidtumor 第二节卵巢上皮性肿瘤 epthelialovariantumors 40 一 常见的卵巢上皮性肿瘤病理 pathologyofcommenepithelialovariantumors 一 浆液性肿瘤 seroustumors 浆液性囊腺瘤 serouscystadenoma 约占卵巢良性肿瘤的1 4 分为单纯性和乳头状两型 后者恶变率高 多为单侧 41 3 浆液性囊腺癌 serouscystadenocarcinoma 占卵巢恶性肿瘤的40 50 多为双侧生长 体积较大 半囊半实性 切面多房 腔内充满乳头 5年生存率仅为20 30 2 交界性浆液性囊腺瘤 borderlineserouscystadenoma 低度恶性 5年生存率高达90 42 二 粘液性肿瘤 mucinoustumors 1 粘液性囊腺瘤 mucinouscystadenoma 约占卵巢良性肿瘤的20 多为单侧 体积较大或巨大 切面多房性 充满胶冻样粘液 恶变率为5 10 2 交界性粘液性囊腺瘤 borderlinemucinouscystadenoma 3 粘液性囊腺癌 mucinouscystadenocarcinoma 占卵巢恶性肿瘤的10 单侧多见 瘤体较大 5年存活率40 50 腹膜粘液瘤 myxomaperitonei 43 三 卵巢子宫内膜样肿瘤 endometrioidovariantumors 良性少见 恶性居多子宫内膜样癌 endometrioidcarcinoma 占原发性卵巢恶性肿瘤的10 24 镜下特点与子宫内膜癌极其相似 多为腺癌 adenocarcinoma 或腺棘皮癌 adenoacanthoma 常并发子宫内膜癌 难以鉴别何者为原发或继发 thedifferentialdiagnosisofprimarycacinomaandsecondarycarcinomaisdifficult 44 二 卵巢癌的治疗 treatmentofovariancarcinoma 总的原则是手术为主辅加用化疗 chemotherapy 或放疗 radiotherapy 的综合治疗 combinedtreatment 1 手术治疗 operativetreatment 全面探查 包括腹水细胞学检查 确定临床分期 根据分期确定手术范围 todeterminetheclinicalstageandtheoperativerange a b期行全子宫及双侧附件切除术 hysterosalpingo oophorectomy c期以上同时行大网膜切除术 omentectomy 及后腹膜淋巴结清扫术 clearanceofretroperitoneallymphnodes 晚期患者行肿瘤细胞减灭术 尽可能使残余病灶 2cm 45 2 化学治疗 chemotherapy 1 化疗常用药物 46 2 常用化疗方案 47 第三节卵巢非上皮肿瘤 non epithelialovariantumors 一 卵巢生殖细胞肿瘤 ovariangermcelltuours 特点 好发于儿童及青少年 beliabletoonsetinchildrenandteen agers 青春期前发病者占60 90 一 非上皮性卵巢肿瘤病理 pathologyofnon epithelialovariantumous 48 未分化者 无性细胞瘤 dysgerminoma 胚胎分化多能者 胚胎瘤 embronalcarcinoma 向胚胎结构分化 畸胎瘤 teratoma 向胚外结构分化 内胚窦瘤 endodermalsinustumor 原发性卵巢绒癌 primaryovarianchoriocarcinomaornon gestationalovarianchoriocarcinoma 生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20 40 生殖细胞有发生所有组织的功能 49 畸胎瘤 teratoma 多为良性 少数恶性 1 成熟畸胎瘤 matureteratoma 又称皮样囊肿 dermoidcyst 是最常见的良性卵巢肿瘤 占卵巢肿瘤的10 20 占生殖细胞肿瘤的85 97 占畸胎瘤的95 以上可发生于任何年龄 以20 40岁居多多为单侧 unilateral 双侧 bilateral 仅占10 17 恶变率为2 4 多见于绝经后妇女 5年生存率为15 31 取材 50 51 52 3 未成熟畸胎瘤 immatureteratoma 属恶性肿瘤 由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成 好发于青少年 5年生存率20 左右 53 2 卵巢甲状腺肿 strumaovarii 肿瘤向单一胚层分化时形成 可分泌甲状腺素 thyroxine 引起甲亢 hyperthyroidism 54 2 无性细胞瘤 dysgerminoma 为中度恶性的实性肿瘤 solidtumor 约占卵巢恶性肿瘤的5 好发于青春期及生育年龄 beliabletoonsetinpubertyandchild bearingage 单侧居多 中等大小 实质性 触之如橡皮样对放疗特别敏感 haveveryhighsensitivitytoradiotherapy 55 3 内胚窦瘤 endodermalsinustumor 又名卵黄囊瘤 yolksactumor 较为罕见的高度恶性肿瘤 多见于儿童及青少年切面部分囊性 组织质脆 易破肿瘤可分泌甲胎蛋白 AFP 生长迅速 易早期转移 预后差 thegrowthisquicker thematastasisisearlier theprognosisisworse 56 性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的5 性索间质可向男女两性分化向上皮分化 颗粒细胞瘤或支持细胞瘤向间质分化 卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤 卵巢性索间质肿瘤具有分泌性激素的功能 故临床又称其为功能性卵巢肿瘤 FunctionalOvariantumors 二 卵巢性索间质肿瘤 ovariansexcordstromaltumor 占卵巢恶性肿瘤的5 8 57 1 颗粒细胞 间质细胞瘤 granulosastromalcelltumor 1 颗粒细胞瘤 granulosacelltumor 低度恶性 占卵巢肿瘤的3 6 占性索间质肿瘤的80 左右可发生于任何年龄 高峰为45 55岁 成年型颗粒细胞瘤 58 肿瘤能分泌雌激素 estrogen 青春期前 beforepuberty 假性性早熟 sexualpseudoprecocity 生育年龄 child bearingage 月经紊乱 abnormalmenstruation 绝经后 postmenopause 不规则阴道流血 abnormalvaginalbleeding 子宫内膜增生过长 endometrialhyperplasia 子宫内膜腺癌 adenocarcinomaofendometrium 多为单侧发生 实性或部分囊性预后良好 5年生存率80 以上 幼年型颗粒细胞瘤 59 2 卵泡膜细胞瘤 thecacelltumor 多数良性 少数为低度恶性单侧发生 大小不一 圆形或卵圆形 切面灰白色常合并子宫内膜增生过长或子宫内膜癌 有分泌雌激素功能的实质性肿瘤常与颗粒细胞瘤合并存在 60 3 卵巢纤维瘤 ovarianfibroma 为较常见的良性卵巢肿瘤 占2 5 单侧居多 中等大小 表面光滑或结节状实性 坚硬 表面灰白色少数伴有梅格斯综合征 meigssyndrome 61 2 支持细胞 间质细胞瘤 sertoli leydigcelltumor 又称睾丸母细胞瘤 androblastoma 多数具有分泌男性激素 androgen 的功能多发生于40岁以下妇女 可出现月经紊乱及男性化 masculinization 表现肿