人工膝关节置换的要点分析ppt课件.ppt

骨科 1 人工膝关节置换的手术策略 2 人工膝关节置换技术 膝关节疾患的终极治疗手段随着手术技术和关节假体设计及制造的不断改进 其10年以上的生存率达到90 以上 随着手术技术的普及 很多方面已达成共识 但很多问题仍处于争论之中 3 膝关节置换术中对膝关节的松解非常重要 不能用过量的截骨来替代膝关节的松解 松解手术要根据膝关节畸形的类型采用不同的方法 松解 切除 软组织平衡技术 4 皮肤切口 膝前正中切口关节囊切开 髌旁内侧入路 软组织平衡技术 手术显露过程中完成软组织的初步松解 优点 操作容易 可反复使用 髌骨容易外翻 切口便于延长缺点 破坏伸膝装置 影响术后康复锻炼 5 松解髌股韧带切除髌下脂肪垫 软组织平衡技术 对切除脂肪垫的争议保留 支撑并营养髌骨 避免髌腱挛缩致术后关节僵硬近来研究显示 切除髌下脂肪垫增加术后膝前痛的几率 高2倍 切除 便于显露 暴露胫骨近端前方 RobertMichaelMeneghini MDTheEffectofRetropatellarFatPadExcisiononPatellarTendonContractureandFunctionalOutcomesafterTotalKneeArthroplastyTheJournalofArthroplastyVol 22No 6Suppl 22007 6 胫骨侧关节囊的松解骨赘的去除 软组织平衡技术 对于无明显畸形的膝关节 通过显露过程中的初步松解即可达到满意的软组织平衡 而膝关节存在畸形者 则需要软组织松解与合适的截骨结合进行 7 软组织平衡技术 膝关节内外侧稳定结构的特点 内侧稳定结构多为腱性 静态平衡 术中所达到的稳定性就是以后的稳定性 外侧稳定结构多为肌性 当肌肉收缩时会紧缩外侧间隙在外翻膝 内侧关节间隙张开 0 24 未超出正常膝关节的范围 5 0mm 在内翻膝 外侧关节间隙张开 0 18 轻度超过正常膝关节范围 5 0mm p 0 05 在内翻15 或外翻17 以内 侧副韧带并未受到影响 这意味着大部分需要关节置换的膝关节的内外侧副韧带并没有明显的拉长或挛缩 8 松解从胫骨开始MCL在胫骨内侧面的附着点较宽广前半部分在屈曲位紧张而在伸直位松弛后斜部分在屈曲位松弛而在伸直位紧张后关节囊在屈曲为松弛而在完全伸直时紧张后交叉韧带在屈曲位有2 内翻 是外翻的稳定者 软组织平衡技术 内翻畸形的处理 原则 9 松解MCL深层切除交叉韧带胫骨垂直力线截骨9mm等量股骨截骨 后髁外旋截骨应用间隙块置于屈曲间隙 评估内侧间隙的紧张程度 并进一步松解 两种方法 MCL浅层的pie crust技术和在胫骨远端松解MCL浅层MCL在股骨止点的截骨位移 软组织平衡技术 内翻畸形的处理 顺序 10 M C L Directtendonofsemimembranosus Posteromedialcapsule Posteriorcruciateligament 11 松解从股骨开始屈 伸均紧张时 外侧副韧带LCL腘肌腱复合体仅在伸直位紧张 髂胫束ITB 在伸直位是起到外侧稳定 而当屈膝90 时 对内翻应力不能起到外侧稳定的作用后外侧关节囊 在伸直位紧张 在屈曲时是稳定的注意避免腓总神经损伤截骨时不能应用后髁连线外旋3 的方法 软组织平衡技术 外翻畸形的处理 原则 12 Piecrusting技术 软组织平衡技术 外翻畸形的处理 13 软组织平衡技术 外翻畸形的处理 顺序 不统一 术中触诊最实用 14 Ileotibialband Lateralcollateralligament Poplitealtendon Posterolateralcapsule Posteriorcruciateligament 15 导致屈曲挛缩畸形的原因是多方面的 但是 后侧骨赘的形成 后方关节囊粘连 关节囊 交叉韧带 腘绳肌加重固定屈曲挛缩的情况 抑制膝关节的伸直 股骨髁后方组织应完全松解 在屈曲挛缩非常明显时 通常需要松解腓肠肌的中外侧 松解并切除后叉韧带 软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形 16 软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形 分度 度 轻度 屈曲畸形角度在15 以内II度 中度 屈曲畸形在15 30 之间III度 重度 屈曲畸形超过30 17 常规去骨赘 松解软组织等量截骨技术确定合适的对线合适的股骨和胫骨旋转对线去除后方的骨赘松解粘连的后关节囊如果MCL LCL等张 合适的PCL张力 平衡的屈伸间隙 可用CR如果伸直间隙 EG FG 适当增加胫骨后倾 不能超过10 松解PCL 一般在股骨侧松解 先松解PCL的前外侧部 切除PCL改成PS 软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形 度 18 PCL多挛缩 难于平衡 需切除并选用PS假体 胫骨近端垂直力线截骨8 10mm 股骨远端2mm的额外截骨 常规测定股骨假体大小 完成后续截骨清理股骨后髁后方的骨赘 清除残留的PCL组织 松解后关节囊 如果仍有屈曲挛缩 则松解股骨后方的关节囊等组织 包括松解腓肠肌内外侧头 如还有屈曲挛缩 进一步股骨远端截骨 软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形II度 19 多是类风湿性关节炎限制性假体髁限制性假体旋转铰链膝假体 软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形III度 20 截骨技术 基于以下原则 合适的假体尺寸 假体对线以恢复力学轴线创建一平等 平衡的屈伸间隙以及优化的髌骨运动轨迹 两种技术等量截骨技术间隙技术 21 截骨技术 前后截骨决定股骨假体的外旋和屈曲间隙 过度外旋加宽屈曲时的内侧间隙 导致屈曲不稳 股骨假体内旋常引起髌骨外侧倾斜或髌股关节不稳 等量截骨技术 股骨远端垂直力学轴线 通常外翻5 7 截骨 截骨厚度与所选用假体厚度相同如果有明显的屈曲挛缩畸形 额外截骨 一般2mm 以加宽伸直间隙 22 截骨技术 后髁截骨厚度应与假体一致 通常使用后参考定位 选择的股骨假体后髁厚度应等同或略小于截骨厚度以免屈曲间隙紧张胫骨近端垂直力线截骨并有0 5度的后倾 截骨厚度与假体厚度一致 保护髌腱和侧副韧带 等量截骨技术 23 截骨技术 胫骨近端垂直力线截骨 应用间隙块或张力器平衡屈 伸间隙 然后通过进一步松解内外侧使内 外翻应力达到平衡 去除内 外及后方骨赘 屈 伸间隙初步平衡 如果伸膝间隙 EG 屈曲间隙 FG 股骨远端额外截骨或松解股骨侧后关节囊 如果FG EG 增加后髁截骨 选小号股骨假体 如果FG EG但间隙都小而不能置入假体 增加胫骨截骨当屈 伸间隙相等但都松弛 增加胫骨衬垫以维持稳定 间隙截骨技术 24 截骨技术 等量截骨技术较为常用 符合恢复正常解剖位置和关节线水平的理念 手术操作直接 简便 股骨 胫骨截骨独立进行 不受软组织平衡的影响 但由于骨性解剖存在变异以及膝关节病变 如磨损 骨赘形成等 影响 会造成对线不良 两种截骨技术 间隙截骨技术的准确性依靠准确的胫骨截骨和合适的侧副韧带平衡实现 但由于韧带平衡属非解剖性平衡 变化较大 25 截骨技术 即等量截骨技术与间隙技术结合应用常规初步进行软组织松解等量截骨技术截骨应用间隙技术进行校验及修正 我们采用的技术 hybrid截骨技术 26 截骨技术 TEA 内外上髁轴线 是近似的膝关节屈伸轴线 Bergeretal提出两种TEA surgicalepicondylaraxis SEA 和clinicalepicondylaraxis CEA SEA 外上髁最高点与内上髁的沟之间的连线CEA 外上髁最高点与内上髁最高点的连线 SEA最可靠 但影像学研究显示 27 的膝关节股骨内上髁无明显沟 而且术中也很难准确定位 股骨外旋截骨 最具争议 股骨假体外旋不良常导致髌股关节并发症 屈曲不稳定以及术后膝疼痛 是导致膝关节翻修的重要因素 BergerRA Determiningtherotationalalignmentofthefemoralcomponentintotalkneearthroplastyusingtheepicondylaraxis ClinOrthopRelatRes1993 286 40 ChurchillDL Thetransepicondylaraxisapproximatestheoptimalflexionoftheknee ClinOrthopRelatRes1998 356 111 HollisterAM JatanaS SinghAK etal Theaxesoftherotationoftheknee ClinOrthopRelatRes1993 290 259 27 截骨技术 Whiteside线 股骨髁间窝顶点与股骨沟的最低点 PCA 股骨后髁轴线 以上两轴线在术中容易识别 但病变导致后髁破坏 骨赘形成以及滑车和髁间的磨损 使术者很难准确标出这些轴线 而且尽管外旋3 截骨适用于多数病例 但仍有一部分患者的股骨外旋在 1 12 胫骨截骨面 在合适的软组织平衡和准确的胫骨截骨下 使后髁截骨线与胫骨截骨面平行 间隙技术 股骨外旋截骨 最具争议 我们的经验 以TEA为基础 多种方法结合应用避免股骨假体旋转不良 28 截骨技术 有多种参考线 如胫骨后髁线 胫骨中沟线 themidsulcusline SL 胫骨结节内侧缘内侧1mm到胫骨棘沟中点的连线 胫骨结节中内1 3等 以胫骨结节中内1 3最常用 胫骨旋转 研究表明应用胫骨结节内1 3作为胫骨旋转对线时 有49 的偏倚角超过5 11 超过10 绝大多数偏倚均为外旋 角ACB代表真实胫骨旋转点与胫骨结节内侧1 3的偏倚度 平均小于2 K Uehara MD BoneAnatomyandRotationalAlignmentinTotalKneeArthroplastyCLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber402September 2002196 201 29 MichaelSchneider MD UseofPalpableTendonsforExtramedullaryTibialAlignmentinTotalKneeArthroplastyTheJournalofArthroplastyVol 22No 22007 截骨技术 胫骨对线 髓内定位 髓外定位 30 截骨技术 活动衬垫假体 具有自我调整对线的能力 对旋转对线不良的容忍度大 按胫骨内侧1 3进行旋转定位即可 固定衬垫及高限制性假体 不具有自我调节旋转对位的能力 旋转不良将加重聚乙烯衬垫磨损 对与高限制性假体 增加局部的扭力 加剧早期松动 结合应用胫骨内侧1 3以及术中置入试模后进行假体试模自我调整对位的方法 我们的经验 31 Flexion ExtensionSoftTissueBalanceMatrix 32 CR与PS假体的选择 PCL 限制胫骨相对于股骨后移维持屈曲间隙对内外移位 内外翻成角及轴向旋转起稳定作用当后交叉韧带切除 不对称的应力作用在聚乙烯衬垫 使其易于磨损绝大多数病例在不切除PCL的情况下都能达到韧带的平衡 除内翻或外翻畸形 20 33 CR与PS假体的选择 具有本体感觉 PCL切除后本体感觉变差 这在上下楼梯时明显PCL切除后在步态上不具优势PCL切除型假体设计在长期磨损方面也不具优势形合度一致或不一致都会增加磨损 没有证据表明哪种设计 PCL保留或切除 更具优势进来研究显示PCL切除后仍应用CR假体并获得屈伸平衡 在稳定性 活动范围以及胫骨假体透光线方面无明显差别 SternandInsall PCL切除 94 survivalat13yearsRand PCL保留 96 survivalat10years Warrenetal 1993 ClinOrthopRelRes297 182 7 PCL Young HooKimARecessionofPosteriorCruciateLigamentinPosteriorCruciate RetainingTotalKneeArthrosplastyJArthroplasty200823 7 999 1004 34 CR与PS假体的选择 英国WilcoCHJacobsMedline EMBASE theCochranedatabase搜集1966 2004所有关于CR和PS的文献并进行meta analysis分析 Rangeofmotion PS占优 Rollback当对PCL在屈曲位的松解不充分时后滚不出现太紧 有限的屈曲范围且衬垫后部应力增加太松 屈曲位不稳 Proprioceptiveproperties 本体感觉 CR占优 WilcoCHJacobsRetentionversusremovaloftheposteriorcruciateligamentintotalkneereplacementActaOrthopaedica2005 76 6 757 768 35 CR技术要点 PCL的平衡 Pull OutLift OffTest Pull Out安装假体试模并屈膝90 如果胫骨试件在膝屈曲位能够从股骨假体试模下方拔出 说明PCL张力和屈曲稳定性不充分 如果胫骨试件带有弧形衬垫能够轻松地滑进位置 说明间隙和PCL太松 应增加胫骨衬垫厚度 CR与PS假体的选择 36 CR技术要点 PCL的平衡 Pull OutLift OffTest Lift Off髌骨翻转回正常位置 屈膝90 100 检查胫骨试件与截骨界面 如果假体试件翘起 PCL太紧 需松解 常在股骨侧松解PCL 先松解前外侧 Lift Off假阳性发生在股骨后髁骨赘未清除时发生的撞击 在活动衬垫设计的膝假体中 屈膝90 注意衬垫在胫骨托的前后位置 如果PCL太紧 衬垫将向后滑动 如果太松 则向前滑动 CR与PS假体的选择 PCL过紧 屈膝时前方翘起 松解后PCL张力合适 胫骨衬垫贴附在胫骨截骨表面 活动衬垫 屈膝时向胫骨托后方滑动 说明PCL过紧 37 总结 稳定的PCL切除型或稳定的PCL保留型设计都产生较好的结果不接受存在前后不稳定的PCL保留型假体的TKA后稳定型假体具有更宽的手术容忍度 CR与PS假体的选择 38 PCLRetaining Pre op CR与PS假体的选择 39 PCLRetaining Post op CR与PS假体的选择 40 后稳定型 术前 CR与PS假体的选择 41 后稳定型术后 CR与PS假体的选择 42 固定平台假体 关节形合度一致性和关节活动性的矛盾球面对平面产生高接触应力 导致聚乙烯高度磨损关节对合好 压应力小 关节稳定 但关节活动相对受限增加关节活动度 只能减少关节一致性 胫骨平台压应力增大自身无调整旋转对线的能力 对手术技术的宽容度低轻微的旋转不良即可产生较明显的局部扭力 易松动松动主要出现在髌骨和胫骨平台松动原因主要由于全膝置换后在运动时有向后的滑动和旋转运动 导致髌骨和胫骨假体与骨之间产生较大的煎力胫骨假体衬垫脱出的几率小 固定平台与活动衬垫假体的选择 Insall 任何固定衬垫假体设计都不能解决低接触应力与自由旋转之间的矛盾 43 限制意味着剪力和扭力可以被传送到固定的界面并引起松动 固定平台与活动衬垫假体的选择 固定平台假体 44 活动衬垫型假体 增加了关节对合度接触应力分散 下降活动衬垫降低了剪切力提供假体一个自我调整旋转对线功能衬垫易脱出 Gemini T A C K 固定平台与活动衬垫假体的选择 45 关节一致性增加降低压应力 磨损降低 胫骨平台可旋转性减少了局部剪切力 固定平台与活动衬垫假体的选择 活动衬垫型假体 46 Mobile BearingKnee表面置换系统的聚乙烯关节面为非限制性解剖形旋转面 它存在于一个金属的胫骨平台假体的轨道内 可在轨道内进行内外旋转 并与股骨内外髁面高度匹配 在运动中始终保持很大的面接触 大大减少假体松动及磨损 同时 由于聚乙烯关节面可旋转 即使术中假体安放稍有不正 导致力线异常 通过其旋转可自行纠正 减少了有害压力 提高手术的成功率 提供假体一个动力自我对线功能 Mobile BearingKnee 固定平台与活动衬垫假体的选择 47 Sorrells11年假体在位率94 7 Callaghan12年假体在位率100 更适用于年轻 活动量大的患者虽然活动衬垫设计可以适当纠正胫骨假体植入时的对位不良 但是手术中不要过于依赖这种功能Parks等发现使用活动衬垫假体如果有对位不良 下表面磨损将明显增加 固定平台与活动衬垫假体的选择 活动衬垫型假体 48 选择 CHOICE 球面 平面活动度大 高应力 关节对合好活动度小 低应力 关节对合好活动度大 低应力 固定平台与活动衬垫假体的选择 49 固定平台与活动衬垫假体的选择 50 1 40g骨水泥 25g涂在股骨截骨面的前面和远面 剩下的均匀涂在假体的后翼上2 40g骨水泥均涂在所有截骨面上 假体不涂水泥3 40g骨水泥均涂在假体内侧面 截骨面不涂4 40g骨水泥分成两份 一份涂在截骨面上 另一份涂在假体内侧面上 骨水泥固定技术 结果显示 股骨前及远侧截骨面涂水泥 假体后翼涂水泥进行固定 其所形成的骨水泥壳厚度及长度均最佳 Micha lVaninbroukxCementingthefemoralcomponentintotalkneearthroplasty Whichtechniqueisthebest TheKnee2008 51 KingandScott证实了水泥技术固定假体后翼的重要性 指出较差的骨水泥技术是早期无菌性松动的原因之一 以前的研究显示 3mm深的骨水泥壳最合理 厚达5 10mm的骨水泥壳增加了热损伤的风险 骨水泥固定技术 KingTV ScottRD Femoralcomponentlooseningintotalkneearthroplasty ClinOrthopRelatResApr1985 194 285 90 HuiskesR SlooffTJ Thermalinjuryofcancellousbonefollowingpressuredpenetrationofacryliccement TransOrthopResSocJun1981 6 134 WalkerPS SoudryM EwaldFC McVickarH Controlofcementpenetrationintotalkneearthroplasty ClinOrthopRelatRes1984May 185 155 64 52 53 54 55 56 57 58 Gemini 59 Gemini 60 术后六周 61 特殊类型Mobile Bearing膝关节假体 可旋转铰链式膝关节系统 62 假体的屈曲运动轴位于正常生理区域 这是根据正常膝关节的运动轨迹而设计的 假体的运动轴首先由Nietert在1975年描述 这样不仅可以使胫股关节保持正常运动而且减少了髌股关节的并发症 63 假体有良好的内在稳定性股骨假体连接在胫骨假体突起的旋转轴上 并借住垫片上的锁定装置使之成为一体 股骨假体和胫骨假体均有长柄借助骨水泥固定在髓腔里 使之应力分散 股骨假体嵌入髁间的部分和胫骨假体背面突起的鳍翼状部分均提供了假体良好的抗旋转性能 64 假体可以完成膝关节的屈伸 旋转并在屈曲过程中允许股骨髁有轻度上举运动可以有效地缓解对假体的拉力假体的运动轴精确地置于生理区域 轴心距胫骨关节面的最低点约22 5mm 精确运动轴的设计避免了关节运动过程中的不良应力和髌股关节并发症 假体再现了膝关节的正常生理运动 65 胫骨和股骨之间截骨厚度仅有14mm 股骨髁间部分只有30mm 截骨量与膝关节表面置换比相等甚至更少 确切的假体中置 最少量截骨 66 67 可旋转铰链式膝关节置换适应症 膝内翻 25 膝外翻 20 屈曲挛缩畸形 25 韧带及关节囊严重不稳者假体返修 68 69 1998年9月 2003年3月 104例139个膝行可旋转铰链式膝关节置换 可旋转铰链式膝关节置换 治疗严重骨性关节炎及风湿类关节炎 70 崔XX 女性73岁 双膝骨性关节炎 71 72 RotationKnee 73 术后功能像 74 75 76 77 78 79 80 术后三周功能像 81 82 83 术后15天 84 疑难病例 双髋双膝挛缩屈髋屈膝强直畸形 强迫体位卧床8年 85 86 87 88 89 90 91 术后3个月 92 93 8 3cm 94 95 96 膝关节翻修技术 97 入路 便于延长 扩大显露 应对术中突发情况对于术前僵硬的病例 延长显露 松解关节内的粘连 扩大松解内侧副韧带深层周围的粘连 包括后内侧关节囊 后交叉韧带止点 这样便于外旋胫骨 降低伸膝装置的张力 保护伸膝装置尤为重要 禁止部分松解髌韧带止点 否则会出现晚期髌韧带的撕脱 内侧髌旁入路 98 RedrawnfromInsallJN Surgicaltechniquesandinstrumentationintotalkneearthroplasty InInsallJN ed Surgeryoftheknee 2nded NewYork 1993 ChurchillLivingstone 入路 Insallrectussnipmodificationofquadricepsturndownprocedure 99 CoonseandAdams 1943 CoonseK AdamsJD Anewoperativeapproachtothekneejoint SurgGynecolObstet1943 77 344 ScottandSiliski 1985 ScottRD SiliskiJM TheuseofamodifiedV Yquadricepsplastyduringtotalkneereplacementtogainexposureandimproveflexionintheankylosedknee Orthopedics1985 8 45 入路 Coonse Adams最先描述的V Y股四头肌成形术 ScottandSiliski修正的V Y股四头肌成形术 100 胫骨粗隆截骨术 RedrawnfromMorreyBF Reconstructivesurgeryofthejoints NewYork 1996 ChurchillLivingstone BypermissionofMayoFoundation 入路 胫骨粗隆截骨松弛伸膝装置 改善显露 101 初步软组织松解 Onemustdetermineifpreoperativedeformitiesarefixedorflexible Ifdeformitiesareflexibleandeasilycorrectedpassively soft tissuereleasescanoftenbeminimized 102 假体取出器械 Stackedosteotomes Giglisaw Burr Midastools 103 假体取出器械 Powersaw 假体拔出器 104 假体取出器械 105 假体固定界面用薄的锯片分开 然后用薄骨刀完成分离如果是骨水泥固定的假体 则先分离假体 骨水泥界面 假体取出后 可在直视下清除骨水泥 假体通常用打拔器械取出 一旦假体取出困难 Incasesofdifficultcomponentremoval 叠加骨刀在固定界面有助于分离假体与骨水泥界面 ormetalsectioningwitheitherahigh speedcarbidedrilloradiamondwheelsawmaybenecessary 106 稳定性的评估 间隙块测定屈伸间隙在冠状面的对称性和两间隙的平衡 107 截骨顺序 先截胫骨 因其同时影响屈伸间隙然后确定合适的屈曲间隙 TEA和屈曲间隙技术在确定股骨假体的旋转 前提是胫骨截骨必须准确 内翻截骨导致股骨假体内旋 外翻截骨导致股骨假体过度外旋 108 骨缺损 多种分类来量化骨缺损的程度TheAndersonOrthopaedicResearchInstitute AORI 分型最常用基于影像学和术中所见进行分类Type1少量的骨缺损对假体的稳定性不造成影响 干骺端骨完整 109 骨缺损 Type2累及干骺端 有松质骨丢失 需要骨水泥填充 加强块或骨移植恢复关节线 这种情况只出现在胫骨端或股骨端者为 2A 股骨和胫骨端均出现者为 2B 2A 2B 110 骨缺损 Type3为大块的骨丢失 涉及干骺端的节段性骨缺损 常累及侧副韧带或髌韧带的止点区 需要大块结构骨移植或定制假体 111 骨水泥填充适用于AORIType1骨缺损 Dorr等建议当骨缺损深度超过5mm时应用自体骨移植而不推荐使用骨水泥填充 骨缺损 DorrLD RanawatCS SculcoTA McKaskillB OrisekBS Bonegraftfortibialdefectsintotalkneearthroplasty ClinOrthopRelatRes 1986 205 153 165 112 组配式加强块适用于AORIType2较大的或非包容性骨缺损可处理翻修过程中所见到的大部分骨缺损T 操作简便 易于恢复关节线 加强块潜在的稳定性有力于翻修术后早期负重 缺点 不能满足所有缺损 形状和尺寸 有时备货不全只能应用骨水泥或植骨加强 其固定到骨缺损区或硬化区也是个问题 术后平均随访5 6年的优良率94 骨缺损 113 打压植骨技术 1993年 Whiteside最早报道应用打压植骨技术恢复股骨和胫骨端的大块骨缺损 WhitesideLA Cementlessrevisiontotalkneearthroplasty ClinOrthopRelatRes 1993 286 160 167 AORIType1t到Type3的胫骨和股骨骨缺损均可应用颗粒骨具有潜在的骨重新塑型并与宿主骨愈合的特性 需要应用非骨水泥延长柄对于节段性骨缺损 即非包容性缺损 应先转变为腔隙性骨缺损 即包容性缺损 可用钛网包裹缺损区 负重时间需延长 骨缺损 114 StructuralAllograft 大块结构骨移植适用于较大的AORIType2和Type3骨缺损 可填充较大的缺损并未将来的手术提供骨量 需要长柄提供稳定性在胫骨或股骨端 缺损超过50 时 应选择结构植骨而尽量不用颗粒骨打压植骨技术 因为前者提供更可靠的初始稳定性 文献报道Dennis报道30例应用结构植骨 随访50个月 优良率r86 Enghetal报道35例结构植骨 随访50个月87 的优良率Ghazavietal报道术后4年随访77 的成功率DennisDA Thestructuralallograftcompositeinrevisiontotalkneearthroplasty JArthroplasty 2002 17 suppl1 90 93 EnghGA HerzwurmPJ ParksNL Treatmentofmajordefectsofbonewithbulkallograftsandstemmedcomponentsduringrevisiontotalkneearthroplasty JBoneJointSurgAm 1997 79 1030 1039 GhazaviMT StockleyI YeeG DavisA GrossAE Reconstructionofmassivebonedefectswithallograftinrevisiontotalkneearthroplasty JBoneJointSurgAm 1997 79 17 25 骨缺损 115 对结构植骨取出后的组织学研究发现 术后41个月 所有的异体骨均完整 但没有再血管化 新生骨在异体骨周围覆盖在死骨上 没有塌陷或松动 延长杆可能是异体骨的保护者 尽量保存宿主骨 特别是有韧带附着区的骨慢性感染 神经病变 代谢性骨病 严重的免疫抑制及局部放射性骨坏死者禁忌使用结构植骨 骨缺损 116 骨缺损 大多数包容性骨缺损应用颗粒自体或异体骨植骨 较大的包容性骨缺损可应用结构异体骨植骨 钽金属近端袖套 骨缺损 117 Figure4 Steppedtibialcone A Schematicdiagramoftantalumtibialconeplacedintheproximaltibia B Femoralcone C Trabecularmetalaugments wedges andfullblocks D CourtesyofZimmer Warsaw Ind addresslargecavitarylesionsencounteredduringre visionTKA 骨缺损 118 临床研究显示 多孔钽具有优良的骨长入特性 Insamplesthathadanaverageporesizeof430 m newbonewasfoundtooccupy42 oftheporesat4weeks 63 at16weeks and80 at1year BobynJD StackpoolGJ HackingSA TanzerM KrygierJJ Characteristicsofboneingrowthandinterfacemechanicsofanewporoustantalumbiomaterial JBoneJointSurgBr 1999 81 907 914 BobynJD TohKK HackingSA TanzerM KrygierJJ Tissueresponsetoporoustantalumacetabularcups acaninemodel JArthroplasty 1999 14 347 354 骨缺损 119 Thisaccomplishestwogoals oneistosupporttheoverlyingprosthesisandthesecondto llthecavitarylesion mostcavitaryandsmallsegmentaldefects 25 andupto2 cmboneloss 4 骨缺损 120 多孔钽的力学测试 Mechanicaltestingdemonstratedminimumshear xationstrengthof18 5MPaat4weeks signi cantlyhigherthanCoCr sinteredbeads 9 3MPa andseveralotherporousmetals 1 2 12 1MPa 9 11 12Thisincreaseinshearstrengthwasattributedtothegreaterporosityofthetantalumcylinders leadingtoahighervolumeofboneoccupyingtheporesforanygivenpercentage lled Theyconcludedthatporoustantalumisaneffectivescaffoldforrelativelycompleteincorporationwithnewboneby16weeks withlittlechangeafter1year 11 骨缺损 121 Anteroposterior Fig 1 A andlateral Fig 1 B radiographsofapatientwithseveredeficiencyofthemedialtibialplateausecondaryt