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伤口评估及记录 伤口造口专科护士李莹莹 伤口的定义 广义的定义 身体组织结构遭到破坏 狭义的定义 皮肤组织受损 伤口临床表现分类 红色伤口黄色伤口黑色伤口 粉色伤口 伤口临床表现分类 粉色伤口有粉红色的上皮化组织 新生上皮组织娇嫩 正在爬皮阶段 伤口临床表现分类 红色伤口 伤口基底部为健康红色肉芽组织 伤口临床表现分类 黄色伤口 伤口基底部为黄色 渗出多 伤口临床表现分类 黑色伤口 伤口内有坏死组织 软 硬黑痂 伤口评估 woundassessment 伤口评估是伤口处理的开始应该贯穿整个治疗过程是一个动态过程关系到正确选择方法和敷料要求客观 准确 符合病人状况使用必要的工具 局部性评估 全身性评估 全身性评估的内容 年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况 局部性评估 创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小 深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物 如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位 伤口局部评估 周围皮肤 颜色弹性硬化水肿完整性浸润皮炎 糜烂 病人的疼痛度 从0 无痛 10 最痛 来记录 伤口测量 二维面积 长 宽结痂伤口需先除去上面结痂 才可測得深度使用测量尺拍照 头 脚 伤口测量 三维面积 长 宽 深伤口注水工具 伤口注膜探针 棉棒 换药钳 镊 头 脚 伤口测量 窦道 瘘管 潜行 时钟法 举例 六点至九点位置有1 5厘米的腔洞 潜行 四点有3厘米的窦道 窦道 是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管 是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接 潜行 是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴 评估工具 无菌棉签数码尺或米尺换药包无菌手套数字化疼痛估计表手电筒数码相机 使用测量工具或参照物 伤口尺棉棒换药器械 伤口渗出液 量 少量 5ml 24小時 中量 5 10ml 24小時 多量 10ml 24小時 衡量敷料的干 湿作记录顏色 清澈 粉紅水样 黃脓 黄绿脓 褐色气味 伤口感染所产生的恶臭味 除去不透气敷料時会有气味 康惠尔山 黑色期 黄色期 红色期 粉色期 渗出液 伤口分期 伤口感染 局部性 红 肿 热 痛 脓液 恶臭全身性 发热 白细胞升高细菌培养 细菌数大于100000个 ml伤口延迟愈合 局部评估流程 一视 观察伤口部位 颜色 形状 渗液性状等二嗅 闻伤口气味三触 触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围四量 测量伤口大小 深度和营养指标五摄 摄取照片六查 作必要的诊断性检查 血液检查 血管检查 病理检查 血糖检查 细菌培养等 七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果 最佳伤口处理方案的步骤 伤口护理的一般原则 最佳5步法 全面正确评估患者 包括一般健康状况 局部伤口情况 社会环境及经济能力 确定伤口护理的需求 根据具体的需求 选择合适的护理用品 必要的支持治疗 伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育 二 记录 伤口评估记录表姓名 性别 年龄 床号 住院号 评估日期 伤口评估 伤口类型 外科伤口 压疮 糖尿病溃疡 静脉溃疡 动脉溃疡 癌性伤口 放射性损伤 其他 部位 程度 分期 长 宽 深度 潜行 伤口清洁程度 清洁伤口 污染伤口 感染伤口伤口基底部颜色 红色组织 黄色组织 黑色组织 伤口渗液 量 少量 中量 大量颜色 清澈 血水样 黄脓 绿黄脓 褐色气味 无味 有异味 有臭味伤口组织损害程度 第一期伤口 第二期伤口 第三期伤口 第四期伤口伤口周围皮肤情况 完整 不完整 温暖 l冷 发红 苍白 浸润 色素沉着 水肿 坏死疼痛 局部 全身分级 0 不痛 12345678910 剧痛 疼痛的表现 触痛 任何时间 偶尔 换药时 没有 其他 伤口愈合阶段 肉芽生长阶段 上皮生长阶段给予的处理方法 影响伤口愈合的因素 全身因