案例分析(护理综合实训)_doc.doc

.妇产科护理篇：案例一： 疾病：重度妊高症-子痫前期（重度）、妊娠合并早期心力衰竭 实训任务：案例分析； 密闭式周围静脉输液 留置导尿 案例描述： 8床，王萍，女，32岁，因“停经38+4周，血压升高1个月，胸闷1周”入院。平素月经规律，5/30天，量中等，无痛经。停经35天自测尿妊娠试验阳性，停经40天出现恶心呕吐等早孕反应，停经4个月自觉胎动至今。在当地医院定期产检，1个月前出现下肢水肿，当时测血压130/90mmHg，无头昏眼花等不适，未予治疗。近2周下肢水肿渐加重，1周前开始从事一般家务劳动即出现胸闷、气促，休息后略好转，到当地医院就诊测血压140/100mmHg，尿蛋白（+），建议收入院治疗，但患者拒绝。近2天轻微活动后即出现胸闷憋气，夜间不能平卧，不能胜任家务劳动，当地医院测血压160/100mmHg，尿蛋白（+），立即转入我院。既往否认“高血压”、“糖尿病”、“先天性心脏病”等病史；否认药物过敏史。生育史：1-0-2-1，8年前顺娩一男婴，重3500g，体健。 入院查体：T 36.5，P 120次分，R 27次分，BP 180/120mmHg。急性病容，端坐呼吸，平车推入病房。查体尚合作，口唇无发绀，无颈静脉怒张，叩诊心界扩大；听诊心率120次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺底可听到细小湿啰音。腹膨隆，腹壁水肿，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移动性浊音（+）。双下肢可凹性水肿（+）。产科情况：宫高35cm，腹围112cm，先露头，胎位LOA，胎头已衔接，胎心128次分。无宫缩。骨盆外测量正常，宫颈管长lcm，宫口未开，胎头S-2。试问：1、该患者的护理问题有哪些？请列出至少三条。（请补充参考答案）2、针对首优护理问题，应采取哪些相应的护理措施？（请补充参考答案）3、请正确给此患者进行产科检查，如宫高、腹围的测量，胎心听诊，骨盆外测量，胎心监护；（请补充参考答案、操作要点或评分标准）4、管床医生针对该病人病情，需要立即行剖宫产术，开立医嘱：即刻在连硬麻下行子宫下段剖宫产术苯巴比妥钠 0.1g阿托品 0.5 mg im st 留置导尿 （等） （1）执行术前医嘱：术前肌内注射苯巴比妥钠与阿托品的目的是什么？（请补充参考答案） 请正确为该患者进行肌内注射； 臀大肌肌内注射时，如何正确定位？在注射时，如何减少注射的疼痛感？（2）执行术前医嘱留置导尿： 留置导尿的目的有哪些？ 请为该患者进行留置导尿； 为女病人导尿，初步消毒与再次消毒的顺序分别是什么？ 对留置导尿管的患者，防止泌尿系统感染的措施有哪些？ 案例二： 疾病：药物流产后致失血性休克 实训任务：案例分析 标本采集 静脉输血法 案例描述： 12床，李芳，女，25岁，因“药物流产术后两周，阴道大量出血2小时”急诊就诊。患者平素月经规律，4/28天，量中等，无痛经。两周前因“停经40天，确诊为宫内早孕”在本院行“米非司酮+米索前列醇”口服药物流产术，当时见绒毛样组织排出，经医生检查后证实为孕囊排出，予抗生素及益母草冲剂回家口服随诊。术后一直有不规则阴道流血，量不多，无明显腹痛，未就诊；2小时前突然出现大量阴道出血，色鲜红，有血块，伴头晕乏力，无晕厥，下腹痛不明显，无呕吐腹泻等。既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及血液系统疾病等；23岁结婚，0-0-2-0，分别于5个月前、一年前行药物流产各1次，平素工具避孕。否认药物过敏史。查体：T 36.8，P 110次分，R 18次分，BP 60/40mmHg。贫血貌，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，正中下腹轻压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音（-）。妇科查体：外阴：已婚型；阴道：畅，置窥器时可见大量鲜红色血块涌出；宫颈：宫颈口松，可见有组织物堵塞于宫口；子宫：前位，稍饱满，质软，轻压痛，活动良好；附件：双侧未扪及明显包块，无压痛。试问：1、该患者的护理问题有哪些？请列出至少三条。2、针对首优护理问题，应采取哪些相应的护理措施？（请补充参考答案）3、请给此患者进行妇科检查，如阴道窥器的使用、双合诊； （请补充参考答案、操作要点或评分标准）4、针对此病人情况是，管床医生开立医嘱：ABO血型测定及交叉配血备全血 800ml （1）执行医嘱：血标本采集 请正确给此患者采集血标本； 采集血标本的注意事项有哪些？ （2）执行医嘱：静脉输血 根据此患者的情况，要立即建立静脉通道以补充血容量，建立静脉通道宜选取在哪些部位？ 请给此病人输血； 静脉输血的注意事项有哪些？儿科护理篇：案例一：赵丽萍 疾病：维生素缺乏性手足搐搦症 实训任务：案例分析； ？ 案例描述：32床患儿张欣桐，男，1岁7个月。主诉：突发惊厥2次。患儿于2小时前突发惊厥、四肢抽动、两眼上窜、面色略发钳，约半分钟后抽搐停止，意识恢复。半小时前又有类似发作一次，发作时四肢呈弓状痉挛，手腕下垂屈曲，约510秒，抽后入睡，醒后活泼如常，病程中无发热。患儿平素出汗多，睡眠不安，生后系人工喂养，户外活动较少。无外伤史，其母孕期曾有小腿“抽筋”史。 体格检查：神清，方颅，前囟平，约0.5cmO.5cm，浅表淋巴结不大，出牙6枚，轻度鸡胸，胸部可见肋串珠及肋缘外翻。心、肺听诊(-)。腹软，肝肋下0.5cm，脾肋下未触及。神经系统、外生殖器检查无异常。 体格检查：血常规正常。血生化：ALT 30U/L，ALP 310U/L，总胆固醇4.0mmol/L，血清钙1.68mmol/L，血清磷2.1mmol/L。腕部X线片：干骺段临时钙化带稍模糊，骨质密度减低。试问：1、该患者的护理问题有哪些？请列出至少三条。（请给出参考答案）2、针对患儿的情况，应采取哪些有效的护理措施？（请给出参考答案）3、请补充（请根据专科特点，给定工作任务，可以是专科的，也可以是结合基础护理的，如头皮静脉输液、婴儿抚触、婴儿洗澡等，并请给出题目的参考答案与评分标准等，）-最好根据任务对拟定的病例作相应修改案例二：钱丽冰 疾病：肺炎合并心衰 实训任务：案例分析； 头皮静脉输液法， 案例描述：25床，患儿，王某，男，9个月，因发热、咳嗽5天，加重半天入院。患儿5天前出现咳嗽，痰多，不易咳出，伴有发热，体温波动在39左右。昨晚突然出现烦躁不安，喘憋加重。入院查体：T39.3 HR175次/分 R80次/分，烦躁不安，口周发绀，鼻翼煽动及三凹征明显，听诊心音低钝，两肺内散在中细湿罗音，叩诊正常，肝肋下3.5cm。血常规：白细胞17.8109/L 中性粒细胞85 。试问：1、该患者的护理问题有哪些？请列出至少三条。（请给出参考答案）,1.气体交换受损，与肺炎有关2.清理呼吸道无效，与痰多不易咳出有关3.体温过高， 与肺炎有关4.潜在并发症，中毒性脑病、中毒性肠麻痹2、针对患儿的情况，应采取哪些有效的护理措施？（请给出参考答案）1，改善呼吸功能保持室内空气新鲜，尽量使患儿安静。给氧 一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min，-缺氧明显者用面罩给氧，氧流量2L-4L/min(重症肺炎)、 氧浓度 50%-60%，出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器 。遵医嘱给药2，保持呼吸道通畅调节室内空气湿度，嘱患儿多饮水协助患儿更换体位并拍背，指导有效咳嗽超声雾化吸入或蒸气吸入必要时给予吸痰，但不能过频按医嘱给解痉、去痰等药3，维持体温的稳定给予物理降温，可以用温水浴或局部擦浴，头部贴降温贴等。若肛温38.5，可以遵医嘱给予退烧药观察体温，预防热性惊厥的发生4，密切观察病情，防治并发症1.密切观察意识、瞳孔等变化，如患儿出现烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内压增高。2.密切观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失，以及呕吐的性质、有无便血等。3. 若患儿病情突然加重，出现烦躁不安、剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、发绀、患侧呼吸运动受限，提示并发了脓胸或脓气胸。3、请补充（请根据专科特点，给定工作任务，可以是专科的，也可以是结合基础护理的，如头皮静脉输液、婴儿抚触、婴儿洗澡等，并请给出题目的参考答案与评分标准等，）-最好根据任务对拟定的病例作相应修改具体工作任务：小儿头皮静脉输液小儿面罩雾化吸入（方法同基础护理）儿科护理操作步骤及评分标准头皮静脉穿刺法项目要 求分值扣分目的1.补充液体、营养，维持体内电解质平衡。2.使药物快速进入体内。5实验准备1.护士准备：（1）了解患儿病情、年龄、意识状态、对输液的认识程度、心理状态，观察穿刺部位的皮肤及血管状况；（2）根据患儿的年龄做好解释工作；（3）操作前洗手、戴口罩。2.用物准备：一次性输液器、液体、药物、治疗车、治疗盘（内铺清洁治疗巾）、75乙醇、手消毒液、无菌棉签、弯盘、胶布、输液敷贴、头皮针4 1/2号、输液卡、笔、手表、剃刀、污物杯、纱布、小枕或消毒垫巾、输液架。3患儿准备：为小婴儿更换尿布，协助幼儿排尿。4环境准备：清洁、宽敞、操作前半小时停止扫地及更换床单。10操作 步骤1核对、查液、倒贴卡52消毒、核对加药、核对签名53检查一次性输液器，打开输液器，将输液器针头插入瓶塞至针头根部。54备齐用物至床旁，核对解释。45关闭调节器，固定头皮针连接处和护针帽，将输液袋挂于输液架上。36排气（倒置茂菲滴管法）107备胶布或输液贴38选静脉，必要时剔去局部头发，用75%乙醇消毒局部皮肤、待干59进针前查对510用抽取5ml生理盐水的注射器接头皮针，驱除气体后，一手绷紧血管两端皮肤，另手持针在距静脉最清晰点向后移0.3cm处将针头沿静脉向心方向平