谵妄的临床评估及处理

谵妄的临床评估及处理 江苏大学附属医院ICU周峰 谵妄的临床评估及处理 谵妄的定义流行病学资料发病机理谵妄的临床评估和治疗 定义 谵妄是一种急性的 波动性的精神状态改变 并伴有注意力涣散以及思维紊乱或意识水平的变化 在危重病人中有很高的发生率 流行病学资料 ICU 20 50 之间机械通气的重危患者 60 80 Peterson 614名ICU患者的队列研究 兴奋型1 6 绝大多数患者发生的是抑制型或混合型谵妄 国内 目前尚没有ICU内谵妄的多中心流行病学研究结果 但有研究报道在术后老年患者中谵妄的发生率在11 8 16 3 左右 发病机理 谵妄是一种潜在的 可逆性的神经元功能失调 其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部位造成损害 这种特定的神经递质系统功能会 选择性的攻击 大脑 从而导致精神活动或脑功能的障碍 在谵妄发生时海马神经元最早受到影响 其次是皮层下 脑干 灰质 小脑的神经元 发病机理 发病机理 参与的神经递质 胆碱多巴胺组胺去甲肾上腺素 发病机理 可能的几个神经节区皮层下构 如杏仁核和海马 脑干丘脑非优势区顶叶前额叶皮质连接基底节 丘脑 皮质回路的结构 发病机理 内侧前脑束是这些回路的一个重要分支 传导来自腹侧被盖 多巴胺 蓝斑 去甲肾上腺素 中缝核 羟色胺 的神经细胞的轴突 促肾上腺皮质 谷氨酸 胆碱的分布及GABA能神经元也参与基底节 丘脑 皮质回路功能 谵妄的评估方法 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 谵妄分级量表 Deliriumratingscale DRS 是目前国外应用较为广泛的临床评估谵妄的主要工具之一 它具有良好的特异性 敏感性以及可靠性 谵妄的评估 3个诊断项目症状发生时间症状波动性躯体病因13个严重程度项目 用于评估谵妄的严重程度 其中涵盖了言语 思维过程 运动表现以及认知等内容 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 1 急性起病 判断从前驱期到疾病发展期的时间 病人的精神状况有急性变化的证据吗 1 不存在2 较轻 三天至一周3 中度 一天至三天4 严重 一天之内 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 2 注意障碍 请患者按顺序说出21到1之间的所有单数 患者的注意力难以集中吗 例如 容易注意涣散或难以交流吗 1 不存在2 轻度 1 2个错误3 中度 3 4个错误严重 5个或5个以上的错误 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 3 思维混乱 患者的思维是凌乱或不连贯的吗 例如 谈话主题散漫或不中肯 思维不清晰或不合逻辑 或从一个话题突然转到另一话题 1 不存在2 轻度 偶尔短暂的言语模糊或不可理解 但尚能顺利交谈3 中度 经常短暂的言语不可理解 对交谈有明显的影响4 严重 大多数的时间言语不可理解 难以进行有效的交谈 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 4 意识水平的改变 总体上看 您是如何评估该患者的意识水平 1 不存在 机敏 正常 2 轻度 警觉 对环境刺激高度警惕 过度敏感 3 中度 嗜睡 瞌睡 但易于唤醒 或昏睡 难以唤醒 4 严重 昏迷 不能唤醒 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 5 定向障碍 在会面的任何时间患者存在定向障碍吗 例如 他认为自己是在其它地方而不是在医院 使用错的床位 或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向 1 不存在2 轻度 偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误 接近正确 但可自行纠正3 中度 经常存在时间或地点的定向的错误 但自我定向好4 严重 时间 地点及自我定向均差 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 6 记忆力减退 以回忆MMSE中的三个词的为主 在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗 例如 不能回忆医院里发生的事情 或难以回忆指令 包括回忆MMSE中的三个词 1 不存在2 轻度 有一个词不能回忆或回忆错误3 中度 有两个词不能回忆或回忆错误4 严重 有三个词不能回忆或回忆错误 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 7 知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗 例如 幻觉 错觉或对事物的曲解 如 当某一东西未移动 而患者认为它在移动 1 不存在2 轻度 只存在幻听3 中度 存在幻视 有或没有幻听4 严重 存在幻触 幻嗅或幻味 有或没有幻听 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 8 精神运动性兴奋面谈时 患者有行为活动不正常的增加吗 例如坐立不安 轻敲手指或突然变换位置 1 不存在2 轻度 偶有坐立不安 焦虑 轻敲手指及抖动3 中度 反复无目的地走动 激越明显4 严重 行为杂乱无章 需要约束 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 9 精神运动性迟缓面谈时 患者有运动行为水平的异常减少吗 例如 常懒散 缓慢进入某一空间 停留某一位置时间过长或移动很慢 1 不存在2 轻度 偶尔地比先前的活动 行为及动作缓慢3 中度 经常保持一种姿势4 严重 木僵状态 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 10 波动性患者的精神状况 注意力 思维 定向 记忆力 在面谈前或面谈中有波动吗 1 不存在2 轻度 一天之中偶尔地波动3 中度 症状在夜间加重4 严重 症状在一天中剧烈波动 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 11 睡眠 觉醒周期的改变 患者日间过度睡眠而夜间失眠 患者有睡眠 觉醒周期紊乱的证据吗 例如日间过度睡眠而夜间失眠 1 不存在2 轻度 日间偶有瞌睡 且夜间时睡时醒3 中度 日间经常瞌睡 且夜间时睡时醒或不能入睡4 严重 日间经常昏睡而影响交谈 且夜间不能入睡 谵妄评定方法 TheConfusionAssessmentMethod CAM 19分以下提示该患者没有谵妄20 22分提示该患者可疑有谵妄22分以上提示该患者有谵妄 谵妄分级量表 Deliriumratingscale DRS 症状严重程度项目项目得分可选信息2感知障碍0123错觉或幻觉的类型 1睡眠 觉醒周期紊乱0123打盹仅有夜间睡眠紊乱日夜颠倒听觉视觉嗅觉触觉错觉或幻觉的形式 简单复杂3妄想0123妄想的类型 被害妄想其他形式 结构松散系统化4情感易变性0123类型 愤怒焦虑烦躁不安情绪高涨易激惹5言语0123因插管 缄默或其他而无法检查是否6思维过程0123因插管 缄默或其他而无法检查是否7精神运动性激越0123因受到限制而无法检查是否限制类型 8精神运动性迟滞0123因受到限制而无法检查是否限制类型 9定向障碍0123时间 地点 人物 10注意力012311短时记忆0123测定的编号 提示的类型 12长时记忆0123提示的类型 13视觉空间能力0123是否无法运用双手是否诊断项目项目得分可选信息14症状发生时间0123症状是否出现在其他精神疾病基础上是否15症状波动性012症状是否只出现在夜间是否16躯体疾病012可导致症状的生理 医学或药物因素 谵妄分级量表 Deliriumratingscale DRS 3个诊断项目 包括 症状发生时间 症状波动性 和 躯体病因 用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆 精神分裂症等13个严重程度项目 用于评估谵妄的严重程度 其中涵盖了言语 思维过程