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冠心病 CORONARYHEARTDISEASE 定义 冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病 主要指冠状动脉粥样硬化所致的心脏病 冠心病 CoronaryHeartDisease 冠状动脉痉挛 梅毒 炎症 栓塞 结缔组织病 创伤 先天畸形等 分型 无症状型无痛性心肌缺血心绞痛型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死型非段抬高心肌梗死缺血性心肌病型缺血性心肌病猝死型猝死 冠心病 CoronaryHeartDisease ST段抬高心肌梗死 稳定型心绞痛 StableAngina 定义 心肌灌注与心肌需求平衡失调所致冠状动脉腔径狭窄50 70 狭窄病变的长度 数目 血管张力 病因 稳定型心绞痛 StableAngina 主动脉瓣病变 肥厚型心肌病等 冠状动脉粥样硬化 其他 发病机制 稳定型心绞痛 StableAngina 冠脉血流不能满足心肌代谢需要 引起心肌缺血缺氧即产生心绞痛 发病机制 使需求增加的因素 稳定型心绞痛 StableAngina 心脏负荷突然增加 劳累 激动 血压升高 心率增快 冠状动脉收缩 吸烟 TXA2增多 循环血流量突然减少 休克 病理解剖 稳定型心绞痛 StableAngina 左主干狭窄 5 10 无显著狭窄 15 冠脉痉挛 冠脉微血管病变 儿茶酚胺分泌过多等 1 2或3支动脉直径减少 70 分别为25 左右 稳定型心绞痛 StableAngina 临床表现 症状 发作性胸痛的特点 胸骨体上 中段之后 常放射至左肩 臂内侧达无名指 小指或至颈 咽 下颌部 压迫 发闷或紧缩感 常不自觉停止的活动 常由劳累 激动 饱食 寒冷 吸烟 心动过速等诱发 疼痛出现后逐步加重 然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解 体征 心率增快 血压升高 焦虑等第三或第四心音奔马律心尖区收缩期杂音 乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全 第二心音逆分裂交替脉 稳定型心绞痛 StableAngina 心绞痛的分级 CCSC I级 一般体力活动 如步行和登楼 不受限 仅在强 快或长时间劳力时发生心绞痛 II级 一般体力活动轻度受限 快步 饭后 寒冷或风中行走 情绪激动发作心绞痛 平地步行两个街区以上或登一楼以上引发的心绞痛 稳定型心绞痛 StableAngina 稳定型心绞痛 StableAngina 心绞痛的分级 CCSC III级 一般体力活动明显受限 步行1 2个街区 登1楼引发心绞痛 IV级 一切体力活动都引起不适 静息可发生心绞痛 实验室和其他检查 心脏 线检查 无异常发现或心影增大 肺充血等 稳定型心绞痛 StableAngina 稳定型心绞痛 StableAngina 心电图检查 静息 半数可正常 或有陈旧性心肌梗死表现 左心室肥厚 心律失常 传导阻滞 早搏等 发作 ST段压低 T波倒置 心电图负荷试验 极量运动试验 按年龄预计可达到的最大心率 亚极量运动试验 按年龄预计可达到的最大心率90 稳定型心绞痛 StableAngina 动态心电图 稳定型心绞痛 StableAngina 心肌缺血 心律失常 超声心动图检查 评价心室大小 左室局部和整体功能 除外瓣膜病和肥厚型心肌病 负荷超声检查 多巴酚丁胺负荷试验 心肌造影 稳定型心绞痛 StableAngina 放射性核素检查 T1 心肌显象 兼作负荷试验 灌注缺损见于心肌缺血区 核素心腔造影 可测定左室功能及显示室壁运动障碍 稳定型心绞痛 StableAngina 201 冠状动脉造影 严重稳定型心绞痛 CCS3级 药物不能控制症状CCS1 2级 有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞 核素检查证实易诱发缺血者严重室性心律失常者曾行PCI或CABG再次发生中 重度心绞痛者因临床或特殊职业需要 需明确诊断者 稳定型心绞痛 StableAngina 鉴别诊断 心脏神经症急性心肌梗死肋间神经痛食管疾病 稳定型心绞痛 StableAngina 预后 稳定型心绞痛 StableAngina 平均年死亡率约为2 3 非致死心梗发生率约2 3 治疗 稳定型心绞痛 StableAngina 发作时治疗 休息硝酸酯类药物 硝酸甘油0 3 0 6mg 含服消心痛5 10mg 含服 稳定型心绞痛 StableAngina 缓解期治疗 1 治疗诱发心绞痛的伴随疾病 贫血 甲亢 发热 感染 心动过速 药物 异丙肾 苯丙胺 可卡因等 2 控制动脉粥样硬化其他危险因素 稳定型心绞痛 StableAngina 3 硝酸酯类 消心痛长效硝酸甘油单硝酸异山梨酯 无首过效应 每天一次 不易耐药 依姆多有效时间约12h 稳定型心绞痛 StableAngina 缓解期治疗 4 受体阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔等注意禁忌征 不宜突然停药5 钙拮抗剂 二氢吡啶类 短 长效 恬尔心异搏定 稳定型心绞痛 StableAngina 缓解期治疗 6 PTCA或CABG CABG 左室功能受损 EF 30 左主干病变 三支病变 一般考虑CABGPTCA 两支或单支病变则PTCA 稳定型心绞痛 StableAngina 缓解期治疗 急性冠状动脉综合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEMI 胸痛 12h 胸痛 12h 直接PTCA或溶栓治疗 抗栓治疗 冠脉造影 选择性PTCA或CABG cTnT TnI 升高或CK MB 正常上限2倍 cTnT TnI 升高或CK MB 正常上限2倍 NSTEMI UA 一般治疗 肝素GPIIb IIIa拮抗剂 一般抗栓抗缺血治疗 1周之内冠脉造影 合适者行PCI或CABG 不稳定型心绞痛 unstableangina ua 和非ST段抬高心肌梗死 non ST segmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI 定义 属急性冠脉综合征 其特征为心肌氧的供需失衡 常见原因是动脉粥样斑块破裂 产生非闭塞性血栓 引起冠脉狭窄 心肌灌注减少 亦可能由于冠脉不正常收缩所致 二者关系密切 病理生理和临床表现近似 但严重程度不同 病人没有心肌坏死生化标志物出现 为UA 若有则为NSTEMI 不稳定型心绞痛 unstableangina ua 和非ST段抬高心肌梗死 non ST segmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI 发病机理 1 斑块破裂 非阻塞性血栓致冠脉狭窄 2 动力性阻塞 冠脉某一段强烈痉挛 3 冠脉严重狭窄 但无痉挛或血栓 4 动脉炎症 感染 5 继发性 发热 甲亢 心动过速 贫血 低血压等 UAandNSTEMI 临床表现 静息心绞痛 发生在休息时 时间通常在20分钟以上 初发型心绞痛 新发心绞痛 CCSC分级III级以上 恶化型心绞痛 发作次数频繁 时间延长或痛阈降低 CCSC分级增加I级以上或CCSC分级III级以上 UAandNSTEMI 实验室和其他检查 心电图 ST段下移T波倒置 UAandNSTEMI 实验室和其他检查 CK MB 肌酸激酶 肌红蛋白 cTnT或cTnI UAandNSTEMI UAandNSTEMI 项目肌红蛋白心肌肌钙蛋白CKCK MBASTcTnIcTnT AMI的血清心肌标志物及其检测时间 实验室和其他检查 出现时间 h 1 22 42 463 46 12 峰值时间 h 4 810 2410 242 410 2424 48 持续时间 d 0 5 15 105 143 42 43 5 100 敏感时间 h 4 88 128 128 12 UA临床危险度分层 UAandNSTEMI 低危的UA患者病情稳定1周以上可 考虑运动试验 诱发心肌缺血的运动量 BruceIII级或6代谢当量 可采用内科 治疗 否则应静脉造影决定是否介入或 外科治疗 中危或高危患者在急性期1周内应避免运动试验 病情稳定后可考虑症状限制性运动试验 如心电图 有缺血证据 病情稳定 也可直接冠脉造影 UAandNSTEMI 冠脉造影检查 强适应证 虽经积极抗缺血治疗 仍有静息及轻度活动时反复心绞痛 反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重 UAandNSTEMI 无创负荷试验反应高危 BruceII级或4代谢当量 血流动力学不稳定或静息时心绞痛伴低血压 持续性室速 EF 40 或做过PCI或CABG 冠脉造影检查 强适应证 UAandNSTEMI 影响UA预后的因素 左室功能 年龄 UAandNSTEMI 1 一般治疗 休息 卧床 易消化食物 大便通畅 监护 ECG 发现心肌缺血和心律失常 给氧 保持血氧饱和度 90 UAandNSTEMI 治疗 2 抗缺血治疗 硝酸盐类 舌下含服硝酸甘油0 5mg 次 静滴硝酸甘油 注意 SBP不应 90mmHg心率不应 50次 分耐药现象 UAandNSTEMI 治疗 阻滞剂 倍他乐克 阿替洛尔 比索洛尔等 一般可口服 静注 高危 钙拮抗剂 缺血频发又忌用 阻滞剂可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂 UAandNSTEMI 治疗 3 吗啡 症状不缓解 急性左心衰竭 焦虑时用 4 ACEI 左室功能受损糖尿病高血压 UAandNSTEMI 治疗 5 他汀类药物 6 肝素 低分子肝素 7 水蛭素 8 PCI或外科手术 UAandNSTEMI 治疗 不溶栓的理由 1 相关冠脉未完全闭塞 溶栓对狭窄改善有限 2 溶栓药能溶解血栓 又能激活凝血系统的活性 3 其血栓富含血小板而少含纤维蛋白 白色血栓 溶栓效果差 4 溶栓后暴露的创面激活血小板 使其聚集增强 UAandNSTEMI 治疗 附 变异型心绞痛是UA的一种形式 常自发出现 特征为一过性ST段上抬 常消失而不进展为MI 由冠脉痉挛造成 常为灶性 可多处同时出现 冠脉造影即使表现正常 血管内超声检查往往有动脉粥样硬化的表现 结果导致局部内皮细胞功能紊乱和冠脉痉挛 UAandNSTEMI 诊断 一过性胸痛时ST段抬高 胸痛缓解时ST段恢复 冠脉造影显示冠脉正常或仅有非阻塞性斑块 同时病人胸痛时ST段抬高即可确诊 如造影无病变 可考虑诱发试验 麦角新 乙酰胆硷 UAandNSTEMI X综合征 指活动引起心绞痛或类似心绞痛的症状 平板运动ST段下移而冠脉造影正常或基本正常 女性多见 原因不清 可能与动脉舒张受损伴NO产生减少 对交感敏感性增高 或运动引起冠脉收缩 对疼痛反应性增加有关 阻剂 钙抗剂和硝酸酯类 阻滞剂丙咪嗪 50mg 日 UAandNSTEMI 治疗 首选大剂量钙拮抗剂 心痛定30 80mg 天异搏定240 360mg 天恬尔心120 360mg 天硝酸酯类 阻滞剂PCI或CABG适于有固定狭窄者 UAandNSTEMI 心肌缺血性坏死 是在冠脉病变基础上 血管内斑块破裂 冠脉血栓形成 使冠脉闭塞所致 ST段抬高心肌梗死 ST segmentelevationmyocardialinfarction STEMI 定义 常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下 左冠脉前降支闭塞 左心室前壁 心尖 下侧壁 前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠脉闭塞 左室隔面 右优势型 后间隔和右心室梗死 可累及窦房结和房室结 左冠脉回旋支闭塞 左心室高侧壁 膈面 左优势型 和左心房梗死 可累及房室结 左冠脉主干闭塞 左心室广泛梗死 STEMI 病理 冠脉闭塞4 6h 受累范围内心肌细胞发生完全性坏死 大部分心肌呈凝固性坏死 间质充血 水肿 伴炎症细胞浸润 坏死组织1 2周开始吸收 并逐渐纤维化 6 8周形成瘢痕愈合 STEMI 病理学分期 急性期 6小时 7天愈合期 7 28天已经愈合期 29天以上 STEMI 病理生理 心肌坏死 心排血量降低心室重构 心衰心源性休克心律失常 STEMI Killip分级 STEMI 泵衰竭 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭 I级 无明显心力衰竭 II级 有左心衰竭 III级 有急性肺水肿 IV级 心源性休克 临床表现 STEMI 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有 1 交感神经活动增加 冠状动脉张力增高 2 饱餐后 血脂增高 血粘稠度增高 3 重体力活动 情绪过分激动 血压剧升或用力大便时 4 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常 先兆 发病前可有乏力 心悸 心绞痛加剧等表现 STEMI 临床表现 症状 疼痛 部位 性质 持续但时间长 药物缓解 伴随症状全身症状 休克 心衰 STEMI 症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭 STEMI 临床表现 体征 心界可扩大心尖区S1减弱 可有S2或S3起病2 3天可有心包摩擦音心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 乳头肌功能失调或断裂 心律失常 STEMI 临床表现 实验室和其他检查 心电图 特异性变化 ST段抬高 心肌损伤区 多呈弓背向上型 病理性Q波 心肌坏死区T波倒置 心肌缺血区动态变化定位 STEMI 实验室和其他检查 心脏超声 STEMI 室壁运动异常 左室功能 发现并发症 肌红蛋白CK MB STEMI 实验室和其他检查 肌钙蛋白测定 鉴别诊断 STEMI 急性肺动脉栓塞 主动脉夹层 急性心包炎 1 乳头肌功能失调或断裂 STEMI 并发症 2 心脏破裂 3 栓塞 4 心室壁瘤 5 梗死后综合征 梗死后数周或数月出现心包炎 胸膜炎或肺炎 有发热 胸痛等症状 STEMI 并发症 诊断 1 缺血性胸痛的临床病史 2 心电图的动态演变 3 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 STEMI AMI的诊断标准 至少具备下列三条标准中的两条 治疗 1 一般治疗 STEMI 至少卧床1 3天易消化食物 通便药给氧 建立静脉通路 监护低右 糖盐水 极化液 2 再灌注治疗 1 介入治疗 PCI a 直接PTCAb 支架置入术c 补救性PCId 溶栓治疗再通者的PCI STEMI 治疗 适应证 禁忌证 STEMI 2 溶栓治疗 要求病人就诊后30分钟内开始用药尿激酶 链激酶 150万u30min内静滴t PA 100mg 90分钟内静脉给予 国人用50mg 冠脉再通判断 STEMI 1 心电图抬高的ST段于用药2h内下降 50 2 胸痛基本缓解3 2小时内出现再灌注心律失常4 血清CK MB峰值提前出现 14h内 一 冠状动脉造影用特形的心导管经股动脉 肱动脉或桡动脉送到主动脉根部 分别插入左 右冠状动脉口 手推注射器注入少量造影剂 可使左 右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影 一般认为 管腔直径减少70 75 以上会严重影响血供 50 70 者也有一定意义 STEMI 冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入诊断和治疗 主要指征 对药物治疗中心绞痛仍较重者 胸痛似心绞痛而不能确诊者 中老年患者心脏增大 心力衰竭 心律失常 疑有冠心病而无创性检查未能确诊者 一 冠状动脉造影 STEMI 二 冠心病的介入治疗临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术 percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty PTCA 又开发了冠状动脉内支架置入术 intracoronarystenting 这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗 percuta neouscorcnaryintervention PCI STEMI 1 经皮冠状动脉内成形术2 冠状动脉内支架置入术3 适应