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泌尿系统病例讨论2011 12 1 病例1 2 女性 26岁 已婚 主诉 尿频 尿急 尿痛2天 现病史 2天前无明显诱因出现尿频 尿急 尿痛 伴耻骨弓上不适 无发热 腰痛 肉眼血尿 于当地医院就诊 化验尿白细胞高 镜下血尿 诊为 尿路感染 服用抗菌素 氧氟沙星 0 4g d 1天后上述症状好转 为系统治疗来我院 病程中无浮肿及少尿 既往史 无结核病史及结核接触史 无药物过敏史 3 体格检查 Bp120 70mmHg 眼睑无水肿 咽部无红肿 双肺呼吸音清 心率62次 分 肾区无叩击痛 脊肋角及输尿管点压痛 双下肢无水肿 辅助检查尿常规 尿蛋白 尿潜血2 WBC30 40个 HP 细菌计数167个 HP 血常规及便常规正常 4 问题1该病例有哪些临床特点 5 临床特点 已婚女性 急性起病 反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适 查体无明显体征 肾区叩痛 化验有白细胞及细菌尿 尿潜血 2 尿蛋白 6 问题2为明确诊断应追问哪些病史 做哪些辅助检查 7 有无排尿不畅 血色尿块 有无全身感染症 乏力 发热 头痛 食欲不振等 有无结石病史 8 为明确诊断 应做以下检查 清洁中段尿培养及药敏试验 肾功能 双肾彩超等 9 结果如下 清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数 105 ml双肾彩超 大小正常 10 问题3诊断是什么 依据是什么 11 诊断 下尿路感染 依据 已婚女性 急性起病 反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适 无全身感染症 乏力 发热 头痛 食欲不振等 查体无明显体征 肾区叩痛 尿化验有白细胞及细菌尿 尿潜血 2 尿蛋白 清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数 105 ml双肾彩超 大小正常 12 尿路感染诊断标准 以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义 排除假阳性的前提下 膀胱穿刺定性培养有细菌生长 清洁中段尿定量培养 105个 ml 无尿感症状者需2次培养均超过10万个 ml 且为同一菌种 女性尿路刺激症状严重 白细胞尿 培养 102 ml可拟诊 13 细菌培养结果 假阳性 标本污染 标本在室温放置超过1小时才接种和检查 检查技术有误 假阴性 近7天用过抗菌素 尿液在膀胱内停留不足6小时 消毒剂混入尿标本 饮水过多 感染灶排菌呈间歇性 14 提示尿路感染 清洁离心中段尿沉渣白细胞 5个 HP 清洁中段尿涂片 1个细菌 HP 15 定位诊断 还没有令人满意的定位方法上尿路感染 临床上全身感染症状明显 发热 38OC 腰疼 输尿管点和肋脊角压痛 肾区叩痛 血白细胞升高 膀胱冲洗后尿培养阳性 尿渗透压低 尿微球蛋白 NAG阳性 白细胞管型检查等 下尿路感染 膀胱刺激征位主要表现 16 17 问题4本病需与哪些疾病相鉴别 18 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状 白细胞尿 脓尿 腰痛 上腹部疼痛 肋脊角 上输尿管压痛 肾区叩痛和压痛 并伴有全身感染症状 寒战 发热 头痛 恶心 呕吐 食欲不振等 故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似 而且两者的临床症状多有重叠 故仅凭临床表现难以鉴别 需进一步做定位检查确定诊断 19 临床鉴别诊断要点 a 除有尿频 尿急 尿痛及排尿不适外 有明确的腰痛和 或下腹部痛 脊肋角及输尿管点压痛 肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎 b 有全身感染症状 如寒战 发热 体温 38 头痛 恶心 呕吐 食欲不振等症状者多为肾盂肾炎 c 有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎 d 肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌 e 经治疗后症状已消失 但在停药后又复发者 或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎 f 经治疗后仍留有肾功能不全表现 能排除其他原因所致者 或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎 20 实验室鉴别诊断要点 a 尿常规检查除有脓细胞 红细胞外常常伴有少量蛋白尿 微量 及白细胞管型者多为肾盂肾炎 b 伴有血白细胞计数升高 血沉增快者多为肾盂肾炎 c 输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎 阴性者多为膀胱炎 d 尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎 阴性者多为膀胱炎 e 血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎 21 泌尿系结核 结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现 常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现 尿培养可检出结核菌 而普通细菌培养阴性 尿沉渣可检出结核杆菌 IVP 肾实质虫蚀样缺损 但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎 因此 若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无改善 应高度怀疑本病的存在 22 尿道综合征又称无菌性尿频 排尿困难综合征 a 女性患者多见 约占50 b 病因不明 可能与尿路局部损伤 刺激或过敏 如性交损伤 外用避孕药或工具 洗浴液 除臭喷雾剂的应用 有关 亦有人认为可能是尿路动力学功能异常 特别是逼尿肌和括约肌的共济失调 还有人认为是下尿路的非感染疾病 如尿道憩室 异物 尿道口肉阜等 所致 或由尿道腺体慢性炎症 妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致 或为衣原体等非细菌感染 或由焦虑性神经官能症引起 c 有尿频 尿急 尿痛或排尿不适 排尿困难症状 膀胱区疼痛 但无发热 白细胞增高等全身症状 d 无脓尿及细菌尿 尿中白 红细胞数增加不明显 10个 HP 多次尿细菌培养菌落数 10万个 ml e 用抗生素治疗无效 有心理因素的患者 当分散注意力时 尿频的症状可明显减轻 长期服用安定片有一定疗效 23 问题5留尿培养标本有哪些要求 24 抗菌药前或停用抗菌药物7天后 8小时内防止饮水过量 尿液在膀胱停留大于6小时 尿标本为清洁中段尿 留尿时注意无菌操作 防止污染 留尿后1小时内送培养或冷藏保存 25 尿细菌学检查 标本收集 中段尿 导尿 穿刺 尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌 1 油镜 化学性检查 NIT 26 问题6本例内科治疗措施有哪些 27 尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿 28 治疗 一般治疗 充分休息 鼓励多饮水 使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出 饮食清淡 高热量 维生素 膀胱刺激征明显 口服碳酸氢钠作用 碱化尿液 缓解症状 抑制细菌生长 避免形成血凝块 增加磺胺类药物抗菌活性 避免尿路结晶 29 抗感染治疗 单剂量疗法 a 磺胺甲基异恶唑 SMZ 2 0g 甲氧苄氨嘧啶 TMP 0 4g 碳酸氢钠1 0g 一次顿服 简称STS单剂 b 氟哌酸0 6g 一次顿服c 羟氨苄青霉素3 0g 一次顿服 d 氧氟沙星0 4g 一次顿服 e 阿莫西林3 0g 一次顿服 30 短程疗法 较单剂量疗法 更有效 耐药性低 减少复发 增加治愈率 方法 任选一种抗生素 连用3天 31 注意事项 a 停服抗生素7天后 行尿细菌定量培养 结果 无症状且培养阴性者 细菌性膀胱炎治愈 2周 6周复查 培养阳性抗菌治疗14天 复查 b 以上两种方法 不适用妊娠妇女 糖尿病患者 男性患者 机体免疫力低下者 复杂性尿路感染及上尿路感染患者 32 疗效判定 治愈 症状消失 尿菌阴性 疗程结束后2周 6周复查尿菌仍为阴性 治疗失败 治疗后尿菌仍为阳性 或2周或6周复查尿菌转阳 33 预防 多饮水 勤排尿 注意阴部清洁 尽量避免使用尿路器械 去除易感原因 与性生活有关的反复发作尿感 性生活后排尿 服药 膀胱 输尿管反流患者 要养成 二次排尿 的习惯 34 概述 尿路感染是常见病 常见于女性 约20 妇女一生中会得一次尿路感染 50岁以后 男性由于前列腺疾病发病率增加 尿感发病率与女性接近 尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克 少数反复发作或迁延不愈 导致肾功能衰竭 尿感的诊治花费大量人力物力 如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元 近年来耐药菌株有增加趋势 因此 探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要 35 定义 包括上尿路感染 主要是肾盂肾炎 和下尿路感染 主要是膀胱炎 尿道炎 是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 36 病因 病原 细菌 病毒 衣原体 支原体等 革兰阴性肠道杆菌占绝大多数 其中大肠杆菌约占80 90 其次是变形杆菌 少数是肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌 大肠杆菌占80 90 以上 多见于初发及单纯尿路感染 37 发病机制 一 感染途径上行性 肾盂肾炎可能与输尿管返流有关 血行 常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者 多为金葡菌 大肠杆菌 淋巴道 极其少见 直接 很少见 38 二 机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG IgA及吞噬细胞杀菌抗菌能力 尿液pH低 及高张 高浓度尿素感染出现后 白细胞很快进入上皮细胞和尿液 清除细菌输尿管膀胱连接处的活瓣 防止返流 39 三 易感因素尿路梗阻 器质性 功能性膀胱输尿管返流泌尿系统结构异常 尿路畸形和结构异常肾发育不良性别和性活动 妊娠神经源性膀胱医源性因素 尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素 40 四 细菌致病力 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 41 病因和发病机制 一 病因80 90 由大肠杆菌引起 急性肾盂肾炎常由一种细菌引起 慢性肾盂肾炎由混合感染引起常有诱因作用 1 尿路阻塞 2 医源性因素 3 尿液反流 二 发病机制1 下行性感染 较少见 以金黄色葡萄球菌感染为主 两肾同时发病病原菌血流肾脏肾盂肾炎 2 上行性感染 常见 以大肠杆菌感染为主 一侧或双侧肾病变病原菌尿道 膀胱输尿管肾盂肾盏和肾间质肾盂肾炎 42 泌尿道逆行 血液循环 大肠杆菌G 葡萄球菌G 梗阻逆流 脓毒血症 抵抗力 单侧多 双侧多 肾盂炎较重 向皮质条索状蔓延 肾小球或间质化脓性炎 向髓质 肾盂蔓延 肾盂肾炎不同感染途径的比较 上行感染血源性感染途径病因发病因素部位病变特点 43 急性肾盂肾炎 肾肿大 表面充血 有黄白色大小不等脓肿切面肾髓质内见黄色条纹 向皮质延伸 肾盂粘膜充血 出血 表面积脓 44 45 临床特点 急 慢性肾盂肾炎的比较 发病急 病程短 病情较轻 发病隐 病程长 病情较重 反复发作 单一细菌感染 混合感染 梗阻 返流 与免疫反应有关 肾肿大 充血 脓肿 肾固缩 不规则瘢痕 急性化脓性炎 脓肿形成 肾小管积脓 慢性炎症伴肾纤维化 胶样管型 肾小球囊状纤维化 急性坏死性乳头炎 肾盂积脓 肾周脓肿 肾性高血压 心衰 尿毒症 较好 较差 病因 发病机理 大体 镜下 并发症 预后 46 病例2 47 女性 57岁 主诉 发现肉眼血尿29年 间断水肿10余年 乏力2个月 现病史 缘于29年前 感冒 后出现肉眼血尿 为全程肉眼血尿 伴有腰痛 尿频 尿急 尿痛及发热 寒战 最高体温39 就诊于当地医院 化验尿蛋白2 红细胞及白细胞高 诊断为 肾炎 予以青霉素等药物治疗后上述症状消失 复查尿常规仍尿蛋白2 此后多次复查尿蛋白2 有时潜血阳性 10多年前开始间断出现双下肢水肿 诊断为 慢性肾小球肾炎 间断用中药治疗 20个月前下肢水肿加重 并出现眼睑水肿 就诊于某医院 测血压170 100mmHg 化验尿蛋白2 血肌酐超过200 mol L 予以降压 排毒 对症治疗1个月 病情好转 复查肾功能指标无明显变化 2个月前开始出现乏力 有时恶心 复查血肌酐860 mol L 为系统治疗入院 病程中有皮肤瘙痒 偶有头晕 既往史身体健康 48 体格检查 T 36 7 P 60次 分 R 16次 分 Bp 190 100mmHg 中度贫血貌 眼睑无水肿 双肺未闻及干湿音 心率60次 分 律整 腹软 无压痛 肝脾未触及 各输尿管点无压痛 双肾区叩痛阳性 双下肢轻度可凹陷性水肿 49 辅助检查 血常规WBC6 0 109 L RBC2 56 1012 L HGB83g L PLT177 0 109 L 尿常规PRO3 BLD2 LEU1 WBC65 7 HPF EC28 HPF BACT1402 4 HPF 肾功能CRE860 mol L BUN25 1mmol L UA680 6 mol L CO2CP15 5mmol L 血钙2 08mmol L 50 问题1该病例有哪些临床特点 51 中年女性 病程长 以慢性肾炎综合征为主要表现 即血尿 蛋白尿 水肿 高血压 化验有贫血 酸中毒及低钙 肾功能异常 52 问题2为明确诊断应追问哪些病史 做哪些辅助检查 53 应追问的病史 有无反复尿路刺激征及夜尿增多 尿量 有无光过敏 反复口腔溃疡 关节痛等继发肾病表现 有无胸闷 气短 呼吸困难等心衰表现 有无肝病病史 有无高血压 糖尿病家族史 有无肾毒性药物服用史 54 经追问病史得知 该患者无反复尿路刺激征及夜尿增多 无光过敏 反复口腔溃疡 关节痛等继发肾病表现 无胸闷 气短 呼吸困难 无肝病病史 无高血压 糖尿病家族史 无长期服用冠心苏合丸 解热镇痛剂等肾毒性药物史 55 为明确诊断 应做以下检查 24小时尿蛋白定量 中段尿培养 肝功能 血糖 血脂 无机磷 乙肝病毒标志物 甲状旁腺素 血清蛋白电泳 胸片 心电 腹部超声等 56 结果如下 胸片示两肺纹理增强 余无异常 心电图正常 彩超示左肾大小80 40mm 右肾大小78 38mm 双肾实质回声增强 其内结构欠清 双输尿管无扩张 CDFI 双肾内血流减少 膀胱未见异常 24小时尿蛋白定量1 35g 尿培养无菌生长 血磷2 11mmol L 甲状旁腺素27 84pmol L 肝功能 血糖 血脂 蛋白电泳 凝血常规正常 乙肝六项 丙肝抗体 梅毒螺旋体 人免疫缺陷病毒抗体阴性 57 问题3结合该患者病史特点 临床诊断首先考虑的是什么 其诊断依据是什么 58 该患临床诊断首先考虑 慢性肾衰竭 尿毒症期 其依据 病史长 化验肾功能血肌酐超过707 mol L 泌尿系彩超提示双肾缩小 血流减少 有贫血 高磷 低钙 酸中毒及甲状旁腺素升高 59 原发病诊断及依据是什么 60 原发病诊断为慢性肾小球肾炎 依据 患者有慢性肾炎综合征表现 血尿 蛋白尿 水肿 高血压及肾损害 尿蛋白较多 曾于多家医院诊断此病 无其他继发肾病表现 血 球蛋白不高 高血压病史短 无高血压家族史 排除其他继发肾病 61 需与哪些疾病鉴别 62 需与下列疾病鉴别 慢性肾盂肾炎考虑此病是因为女性为易感人群 患者曾有尿路刺激征 现尿常规白细胞高 但此病先累积小管后损害小球 故尿改变轻 尿蛋白少 尿比重低 常反复发作尿路刺激征 彩超提示双肾非对称缩小 患者29年来多次查尿常规尿蛋白2 不支持此病 但慢性肾脏病常合并尿路感染 本患者尿培养无菌生长 一方面不能除外假阴性结果 另一方面考虑可能肾小球基底膜屏障受损后尿白细胞漏出 63 高血压肾病 考虑此病是因为患者有高血压 但一般高血压需10年以上才出现肾损伤 先表现肾小管损害后有肾小球损害 临床表现为尿蛋白量相对减少 尿比重可减低 尿酸多升高 但患者发现高血压不到2年 无高血压家族史 尿蛋白较多 均不支持 64 高血压肾病与慢性肾小球肾炎的鉴别要点 高血压肾病慢性肾小球肾炎高血压病史及家族史肾炎病史中老年多见中青年多见先有长期高血压而后有尿改变先有尿改变或与血压同时出现贫血 低蛋白血症发生晚且轻发生早且重肾小管功能损害在先小球损害在先或小球小管功能同时损害尿常规尿蛋白及红细胞较少尿蛋白及红细胞较多肾外其他并发症眼底 心脑血管并发症重眼底改变较轻肾功能损害相对轻相对明显 65 其他继发性肾病 女性应警惕结缔组织疾病 该患病史中无皮肤过敏史 无皮肤黏膜出血点及瘀斑 无光过敏及关节肿痛 球蛋白不高 可排除 必要时查抗核抗体等检查明确 66 问题4我国及K DOQI对慢性肾衰如何分期 67 我国CRF分期 CRF分期肌酐清除率血肌酐说明ml min mol Lmg dl肾功能代偿期50 80133 1771 6 2 0CKD2期肾功能失代偿期20 50186 4422 1 5 0CKD3期肾功能衰竭期10 20451 7075 1 7 9CKD4期尿毒症期 10 707 8 0CKD5期 68 美国肾脏病基金会K DOQI对CKD分期的建议 分期特征GFR水平防治目标 措施 ml min 1已有肾损害 GFR正常 90CKD诊治 缓解症状 保护肾功能2GFR轻度减低60 89评估 减慢CKD进展 降低心血管病患病危险3GFR中度减低30 59减慢CKD进展 评估 治疗并发症4GFR重度减低15 29综合治疗 透析前准备5ESRD 肾衰竭 10如出现尿毒症 需及时替代治疗 69 问题5肾性贫血的原因应考虑哪些 70 贫血可从以下几方面考虑 主要是肾产生红细胞生成素减少 铁的摄入减少 血液透析过程失血或频繁的抽血化验 肾衰时红细胞生存时间缩短 叶酸缺乏 体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓的抑制等 71 问题6本病例的治疗措施有哪些 72 针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小 肾小球已硬化 针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗 避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压 控制蛋白尿 避免用肾毒性药物等 营养治疗蛋白的摄入量0 6 0 8g kg d 如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或 和 酮酸 以优质蛋白为主 磷摄入量 600 800mg d 热量摄入量30 35kcal kg d 药物治疗a 纠正酸中毒 b 高血压的治疗 c 贫血的治疗 d 低钙血症 高磷血症的治疗 e 防治感染 f 如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法 替代治疗a 血液透析 b 腹膜透析 c 肾移植 本例患者应考虑替代治疗 如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备 73 案例短评这是一个典型的慢性肾小球肾炎 慢性肾衰竭 尿毒症期的病例 通过本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程 74 根据 病史长 血肌酐高 泌尿系彩超提示双肾缩小 血流减少 有贫血 高磷 低钙 酸中毒及甲状旁腺素升高等慢性肾衰表现诊断慢性肾衰竭 通过化验肾功能血肌酐超过707 mol L可以判定慢性肾衰的分期为尿毒症期 需考虑替代治疗 综合病史 体征及辅助检查认为原发病为慢性肾小球肾炎 值得注意的是 临床上一部分慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭早期并无典型症状 而是以肾功能异常而首次发现 尤其是年轻男性患者 原来身体素质较好 未定期体检 短期发现疾病即为尿毒症 无其他继发肾病表现 常常是慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭 这就要求我们要加强宣教 定期体检 争取早期发现疾病 早期诊治及预防 定期随诊 提前为替代治疗做准备 75 病例3 76 女性 67岁 主诉 尿中泡沫增多 水肿1个月 现病史 1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多 伴水肿 双下肢为著 眼睑亦水肿 活动后明显 休息后可减轻 偶有腹胀 无腹痛 无肉眼血尿 无尿频 尿急及尿痛 无胸闷及呼吸困难 3天前就诊检查 尿蛋白3 潜血2 红白细胞正常 血白蛋白25g L 总蛋白52g L 甘油三酯1 82mmol L 低密度脂蛋白胆固醇3 96mmol L 高密度脂蛋白固醇0 87mmol L 泌尿系B超未见异常 患者3个月前检查尿常规正常 既往史 身体健康 77 体格检查 Bp130 80mmHg 全身浅表淋巴结未触及肿大 眼睑轻度水肿 心肺腹部查体无异常 腹软 无压痛及反跳痛 移动性浊音阳性 双下肢中度水肿 78 问题1该病例有哪些临床特点 79 临床特点 老年女性 病程较短 以水肿 蛋白尿为主症 存在高脂血症 低蛋白血症 80 问题2为明确诊断应追问哪些病史 做哪些辅助检查 81 应追问的病史 该患者是否有糖尿病 乙型肝炎等疾病病史 有无周身骨痛 发热 皮疹及关节痛等伴随症状 水肿前有无咳嗽 咳痰及咳血 有无皮肤等局部感染 是否有少尿 肢体红肿等症状 82 经追问病史得知该患者 无糖尿病及乙型肝炎病史 无明显周身骨痛 关节痛及发热 皮肤黏膜无皮疹 水肿前无咽痛 咳嗽等上呼吸道感染症状 近期尿量减少 24小时尿量约800ml 无肢体红肿等 83 为明确诊断 还应做以下检查 血常规 肝功能 肾功能 血离子 血糖 肝炎病毒标志物 24小时蛋白定量 血浆蛋白电泳 抗核抗体 血补体C3 C4 肿瘤因子 凝血常规 胸片 肾穿刺活检心电图等 84 结果如下 血常规 WBC8 5 109 L NE0 71 HGB110g L 肝功能 肾功能 血离子及血糖正常 肝炎病毒标记物正常 24小时尿蛋白定量为5 6g 血浆蛋白电泳 球蛋白正常 抗核抗体未见异常 血补体C3 C4正常 肿瘤因子及凝血常规正常 胸片未见明显异常 B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报 全片共19个肾小球 1个球性硬化基底膜节段性增厚 上皮侧可见少量钉突形成 上皮下可见嗜复红物质沉积 免疫组化IgG 符合膜性肾病I II期 85 问题3结合该病例特点 该患者应考虑为何病 诊断依据是什么 需与哪些疾病进行鉴别诊断 86 诊断 原发性肾病综合征 依据 三高一低 症状 24小时尿蛋白定量大于3 5g 血浆白蛋白小于30g L 水肿 活动后明显 休息后减轻 合并高脂血症 该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜性肾病 87 需要鉴别诊断的疾病有 糖尿病肾病 肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因 本例患者无糖尿病病史 血糖正常 不考虑糖尿病 肾脏淀粉样变性约占老年肾病综合征的15 其中大部分继发于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病 肾脏病理可见淀粉样物质沉积 根据病理结果 不支持本病 另外 7 20 的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关 发病机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底膜上造成基底膜损伤有关 多见于肺癌 结直肠癌 肾癌 乳腺癌和胃癌 该患者无淋巴结肿大 结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤的可能 88 系统性红斑狼疮多发生于育龄女性 老年人亦有发病 伴有多系统临床表现 如光过敏 口腔溃疡 浆膜腔积液 心脏及肾脏损害等 球蛋白多高于正常 补体C3降低 抗核抗体阳性 肾脏病理可见多种免疫复合物沉积 呈现 满堂亮 根据该患者临床症状 体征及辅助检查不支持本病 89 问题4老年人原发性肾病综合征的病理类型多表现为什么 膜性肾病的治疗及预后如何 90 以膜性肾病最常见 54 其次为微小病变型 19 系膜增生性肾小球肾炎 10 膜增生性肾小球肾炎 8 其他如肾小球硬化等 9 其中微小病变型激素治疗效果较好 积极行肾穿刺活检明确病理类型 对确立病理诊断 指导治疗及判断预后均有很大的价值 一般状况好 无肾脏穿刺的禁忌证的患者 可行肾穿刺活检 膜性肾病常呈缓慢进展 约60 70 的早期膜性肾病患者 尚未出现钉突 经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达到临床缓解 此外 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 及血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 对减轻肾小球的高滤过状态 减少尿蛋白 保护肾功能有肯定的益处 91 问题5肾病综合征常见的并发症有哪些 92 感染 与蛋白质营养不良 免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关 常见的感染部位的顺序为呼吸道 泌尿道 皮肤 血栓 栓塞性并发症 肾静脉血栓最为常见 此外肺血管血栓 下肢静脉 下腔静脉 冠状血管及脑血管血栓也不少见 急性肾衰竭 因有效血容量不足而致肾血流量下降 诱发肾前性氮质血症 经扩容 利尿后可得到恢复 蛋白质及脂肪代谢紊乱 该患目前通过追问病史 查体及辅助检查考虑无明显合并症 93 问题6肾病综合征应如何治疗 决定预后的因素有哪些 94 治疗 一般治疗 卧床休息 适量优质蛋白饮食 0 8 1 0g kg d 保证热量 对症治疗 水肿严重时予以利尿消肿治疗 应用利尿剂及血浆 白蛋白等 积极控制血压以降低尿蛋白 可应用ACEI及ARB等药 主要治疗 抑制免疫及炎症反应 应用糖皮质激素 原则为起始足量 缓慢减药 长期维持 同时应用细胞毒药物 如环磷腺苷 环孢素等 中医药治疗 应用雷公藤多甙等 防治并发症 积极防治感染 应用抗凝药及抗血小板聚集药预防血栓栓塞性并发症 发生急性肾衰竭时应用袢利尿剂 积极治疗原发病 碱化尿液等 必要时应做血液透析 95 决定预后的因素有 病理类型 一般来说 微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好 微小病变型肾病易复发 早期的膜性肾病仍有较高的治疗缓解率 晚期虽难以达到治疗缓解 但病情多数进展缓慢 发生肾衰竭较晚 系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳 较快进入慢性肾衰竭 临床因素 大量蛋白尿 高血压和高血脂均可促进肾小球硬化 存在反复感染 血栓栓塞并发症者影响预后 96 案例短评 这是一个典型的肾病综合征的病例 通过此病例可以了解肾病综合征的诊断流程 通过 三高一低 症状可诊断为肾病综合征 排除容易合并的继发性因素 如系统性红斑狼疮 过敏性紫癜 糖尿病等在临床上经常表现为肾病综合征 最好进行肾活检 明确病理诊断 判断有无并发症 值得强调的是肾病综合征的治疗及判断预后主要依靠病理 因此行肾脏病理检查至关重要 97 病例4 98 男性 72岁 主诉 发热 周身皮疹9天 水肿 少尿3天 现病史 12天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松 具体用量不详 于用药第3天开始发热 具体体温不详 并见周身密集分布的粟粒大小红色皮疹 伴有四肢关节及腰背部疼痛 经抗过敏治疗 具体不详 后体温逐渐下降 皮疹色泽略浅 入院前3天开始出现眼睑水肿及肉眼血尿 尿量减少 每日约300ml 伴恶心 呕吐 门诊尿常规示RBC3 PRO3 以 肾炎 收入院 既往史胆囊结石病史6年 无肝炎 结核病史及其接触史 99 体格检查 Bp140 80mmHg T37 7 P89次 分 R21次 分 神志清楚 双眼睑水肿 周身密集分布的粟粒大小红色丘疹 色泽浅淡 无脱屑 听诊双肺呼吸音粗糙 心率89次 分 节律规整 未闻及杂音 腹平软 莫非氏征阴性 双侧上 中输尿管点压痛阴性 双侧肾区叩击痛阳性 双下肢凹陷性水肿 100 辅助检查 尿常规 白细胞2 4 HP 红细胞满视野 HP 蛋白 比重1 012 血常规 WBC17 6 109 L N0 797 E12 3 Hb115g L 血生化 BUN43 20mmol L CRE1268 0 mol L UA855 mol L GLU 空腹 5 79mmol L 血离子 免疫球蛋白 补体正常 抗核抗体及ANCA阴性 彩超示左肾12 3 5 6 5 2cm 右肾12 1 5 3 5 1cm 胆囊结石 胆囊炎 肾活检 光镜见18个肾小球 肾小球体积稍大 未见明显病变 肾间质可见较多的淋巴细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 单核细胞浸润 部分肾小管上皮呈区域浊肿 空泡变性 肾小管管腔明显变窄 间质纤维轻度增生 101 问题1本病例的特点是什么 102 病例特点 老年男性 病史短 起病前有明确的头孢类抗生素用药史 以发热 皮疹 关节痛为首发表现 随即出现水肿 少尿 肉眼血尿及胃肠道症状 尿常规提示血尿 蛋白尿 及低比重尿 肾功及彩超提示肾功能严重受损 双肾增大 肾脏病理示急性肾间质改变 血嗜酸性粒细胞计数升高 肾彩超示胆囊结石 胆囊炎 103 问题2本病例的主要诊断思路是什么 104 这是肾内科常见的一类病例 其关键点在于肾功能衰竭 围绕这一核心 首先应鉴别该肾功能衰竭的性质为急性还是慢性 因为该病例病史短 短期内肾功能急剧恶化 伴少尿 故急性肾功能衰竭可能性大 查体及辅助检查提示血尿 蛋白尿及低比重尿 无贫血 双肾体积增大 进一步支持了急性肾衰竭的诊断 105 其次 应进一步明确急性肾衰竭 ARF 的病因 ARF的病因分为肾前性 肾性及肾后性 结合本病例特点 鉴别如下 肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾衰竭 通常具有导致肾脏缺血的明确病因 如脱水 失血 休克 严重心力衰竭 严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等 肾后性ARF指尿路梗阻引起的ARF 多由尿路器质性疾病引起 如尿路内 外肿瘤 尿路结石 血块或坏死肾组织梗阻 前列腺肥大等 但也可由尿路功能性疾病导致 如神经原性膀胱 以上两点在本病例中均无典型提示 故可能性不大 肾性ARF是肾实质性病变导致的ARF 包括肾小管性 肾间质性 肾小球性以及肾血管性病变 常在肾缺血 如脱水 失血 休克等 或肾中毒 药物 生物毒素 重金属等中毒 后发生 也常由药物过敏或感染引起 本病例合并有明确的药物过敏史 故为肾性ARF 具体表现为急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭 106 问题3常见的肾毒性物有哪几类 其主要病理表现如何 107 以肾小管 间质受累为主者 a 急性肾小管坏死 可由氨基甙类 头孢菌素类 四环素 二性霉素B 羧苄青霉素 氨苄青霉素 大剂量青霉素等导致 主要病理表现 为近端肾小管上皮变性 坏死 基底膜断裂及间质水肿 重症病变可累及远端肾小管 甚至肾小球 108 b 急性过敏性间质性肾炎 常由青霉素族 如半合成青霉素 新型青霉素 青霉素G 氨苄青霉素等 及头孢菌素类等导致 病理上呈肾间质变态反应性炎症变化 肾间质高度水肿 多数嗜酸性粒细胞 淋巴细胞及单核细胞浸润 IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积 常伴C3沉积 同时见肾小管上皮细胞变性 坏死 109 以肾小球受累为主者 可由非甾体抗炎药 利福平 青霉素或青霉胺导致 病理表现为肾小球肾炎 由于用药不同 其病变类型也不相同 利福平可引起新月体性肾小球肾炎 消炎痛 青霉素或青霉胺可引起肾小球轻微病变 局灶增生性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎或膜性肾病 110 问题4急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些 111 全身过敏反应 包括药物热 药疹 全身淋巴结肿大及关节酸痛 血嗜酸性粒细胞计数升高 血IgE升高 肾脏过敏反应 表现为无菌性白细胞尿 尿沉渣见嗜酸性白细胞占1 3以上 肾小管功能减退 重症可导致急性肾衰竭 及时停药 用强的松等免疫抑制剂或脱敏药物 可使肾功能恢复 尿量正常 112 问题5本病例的临床诊断及治疗原则是什么 113 临床诊断 急性过敏性间质性肾炎 急性肾衰竭 少尿型 药疹 胆囊结石 胆囊炎 治疗原则是 停用头孢菌素类药物 避免加重肾损害因素 抗过敏治疗及糖皮质激素疗法 积极排毒 采用透析疗法 适当扩容利尿 支持对症治疗 114 问题6急性肾衰竭的透析指征是什么 115 少尿或无尿2天 尿毒症症状 肌酐清除率较正常下降超过50 或在原肾功能不全基础上下降超过15 或血CRE升达442 mol L BUN升达21mmol L 血K 6 5mmol L 代谢性酸中毒 CO2CP 13mmol L 有肺水肿 脑水肿等先兆者 116 案例短评 本病例讨论意在了解和掌握急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭的临床表现 诊断和治疗 从而在临床工作中更加严格地掌握用药指征 防止滥用或用药种类过多 117 病例5 118 男性 27岁 主诉 腰痛 血尿3周 现病史 患者3周前感腰痛 乏力 尿呈洗肉水样 尿量不少 无水肿 血压正常 化验尿常规 蛋白3 潜血3 诊断为急性肾炎 予青霉素治疗10天 尿色一度好转 随后出现恶心 呕吐 纳差 再次血尿 尿量明显减少 血压升高至150 160 100mmHg 出现上眼睑水肿 血肌酐明显升高 血红蛋白99g L 病程中无咯血 体重下降5kg 既往史 平素健康 嗜烟10年 20支 日 119 体格检查 T36 2 Bp150 l00mmHg 贫血貌 眼睑水肿 心肺无明显异常 双下肢水肿 120 辅助检查 尿常规 蛋白2 红细胞满视野 血色素99g L 血沉42mm h 血肌酐721 mol L 尿素氮35 46mmol L 抗GBM抗体150 正常值 16 肾脏B超左肾14cm 6 3cm 5 2cm 右肾13 8cm 6 2cm 5 1cm 肾活检病理免疫荧光IgG C3 呈线条样沿肾小球毛细血管袢 GCW 沉积 光镜可见44个肾小球 肾小球毛细血管严重破坏 33个肾小球有细胞性新月体形成 11个肾小球有细胞纤维性新月体 肾小管灶状萎缩 肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润 小动脉无明显病变 符合抗GBM抗体型肾小球肾炎 电镜肾小球毛细血管基底膜大部分皱缩 上皮足突广泛融合 肾小囊可见大量细胞增生 形成细胞性新月体 诊断为急进性肾小球肾炎 RPCN I型 121 入院后渐无尿 予血透3次 周 血浆置换14次 2000ml血浆 次 给予甲基强的松龙 环磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗 每日尿量50ml 肾功能未能恢复 维持性血透 122 问题1本病例为何不能诊断为急性肾炎 123 本例病人初期误诊为急性肾炎 原因是将发病初期出现的肉眼血尿 蛋白尿和高血压等症状作为急性肾炎的诊断依据 但本例病人为成年人 急性肾炎儿童多见 临床上无典型链球菌感染 无明确的感染后潜伏期 无补体C3一过性下降 不支持急性肾炎 急性肾炎为一自限性疾病 而该病人病10天左右逐渐出现少尿性急性肾功能衰竭 血清抗GBM抗体阳性 故可除外急性肾炎 124 问题2本病例为什么应考虑急进性肾炎 RPGN 125 符合以下几条所以考虑RPGN 表现为急性肾炎综合征 短期内出现少尿和肾功能进行性恶化 肾衰竭同时并发贫血 B超双肾增大 抗GBM抗体阳性 126 问题3诊断为 急性肾炎 后出现肾功能恶化 进一步应怎样进行诊治 127 急性肾炎而肾功能恶化 应怀疑RPGN 急性肾衰成立 则应立即检查抗GBM抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 开展急诊肾活检 应加强对RPGNI型的认识 RPGNI型是一种少见的自身免疫性疾病 在所有急进性肾炎中约占20 据国外报道有两个发病的年龄高峰 21 30岁和51 70岁 男女比例约为1 3 1 年轻者多为男性 而中老年多为女性 部分病人有近期接触碳氢化合物 如汽油 的历史 该病一般可急骤起病 也可隐匿起病 全身的多系统受累不多见 20 60 的患者发病前可有上感或流感样症状 早期出现少尿或无尿 但无咯血 如合并肺出血 则诊断为肺出血 肾炎综合征 Good pasture病 病理上多为新月体性肾炎 免疫病理检查在GBM上有IgG呈线状沉积 血清中有抗GBM抗体 是急进性肾炎中病情进展最快 预后最差的一型 部分病人起病后数日至数周即可进入急性肾衰竭 要求发病后尽早肾活检明确诊断 128 问题4原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么 129 临床表现a 病程 根据起病及进展过程 可分为急性起病型和缓起型 b 急进性肾炎综合征 在急性肾炎综合征 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 基础上 短期内出现少尿 无尿 肾功能迅速恶化 短期内 数周或数月 达到尿毒症 实验室检查a 血常规 可见中至重度贫血 b 尿常规尿蛋白 一般呈少量或中等量 尿沉渣可见大量红细胞 常见红细胞管型 白细胞亦可增多 尿比重不降低 c 血生化 血尿素氮及血肌酐均进行性升高 有时血清钾升高 d 免疫学检查 I型 血清抗肾小球基底膜抗体阳性 20 30 病例可同时合并ANCA阳性 型 可有血清循环免疫复合物及冷球蛋白阳性 可伴血清补体C3下降 型 60 80 的血清ANCA阳性 特殊检查B超 双肾体积增大或正常 130 诊断要点 急进性肾炎综合征 肾穿刺标本中50 以上的肾小球有新月体形成 且新月体占肾小囊面积50 以上 B超双肾体积增大或正常 可有抗GBM抗体和 或ANCA阳性 除外引起RPGN的其他疾病 131 案例短评 本案例意在熟练掌握急进性肾小球肾炎的临床表现 免疫病理分型及诊断 特别要掌握急进性肾小球肾炎早期的临床及病理诊断和强化治疗的重要性 132 病例6 133 男性 56岁 主诉 发现血糖高10余年 间断水肿1年 尿少1个月 现病史 10年前体检时发现血糖高 诊断为 2型糖尿病 不规律口服 消渴丸 优降糖 等降糖药 平时血糖控制不理想 空腹血糖在8 10mmol L 1年前不明原因出现双下肢浮肿 初起仅在脚踝部 午后或活动后加重 且发现尿中泡沫增多 当时测血压正常 尿常规示蛋白3 红细胞0 2 HP 尿糖2 血糖7 9mmol L 尿素氮5 4mmol L 肌酐96mol L 诊断为 2型糖尿病 糖尿病肾病 继续口服降糖药 血糖控制在6 4mmol L 但尿检无明显改善 且浮肿逐渐加重 近1个月来患者加用 中药偏方 出现少尿 复诊肾功能血肌酐上升至l56 mol L 入我科 既往史 及家族史有30余年吸烟史 15 30支 日 有肥胖家族史 其母为 糖尿病 134 体格检查 Bp120 75mmHg T37 P80次 分 R20次 分 全身皮肤黏膜未见破溃 皮疹及黄染 未触及浅表淋巴结 双眼睑轻度浮肿 两肺呼吸音清晰 未闻及干湿音 心界无扩大 心率84次 分 节律规整 未闻及杂音 肝脾肋下未及 无压痛及反跳痛 腹部移动性浊性 双下肢重度凹陷性浮肿 135 辅助检查24小时蛋白定量4 76g 尿糖2 尿本周蛋白 尿轻链 血常规Hb97g L 血清白蛋白24 9g L 球蛋白20 3g L 空腹血糖6 8mmol L 早餐后2小时血糖19mmol L 胆固醇7 8mmol L 甘油三酯2 29mmol L 心电图及胸片无异常发现 双肾B超 左肾109 55 48mm 右肾110 56 46mm 皮质厚度及回声正常 皮髓界限清楚 眼底检查示 双侧眼底有片状渗出及出血灶 136 问题1该患者的诊断考虑是什么 依据是什么 137 该患者的诊断考虑是糖尿病肾病 诊断依据 该患者有糖尿病病史及家族史 以水肿为主症 反复检查血糖及尿糖高于正常 伴高血脂 尿常规检查可见大量蛋白尿 血尿少见 虽血肌酐高于正常 但肾脏彩超双肾无缩小 眼底检查有糖尿病视网膜病变的表现 138 问题2临床诊断糖尿病肾病的主要依据是什么 早期糖尿病肾病的诊断依据是什么 139 是蛋白尿 在年轻患者 病程10年以上 24小时尿蛋白 0 5g 则糖尿病肾病的可能性很大 在典型患者 蛋白尿的发展是缓慢的 开始是间歇性的 然后逐步变为永久性 排出量不断增加 如果同时存在糖尿病视网膜病变 基本上可以排除其他原因的蛋白尿 然而临床一旦出现持续性蛋白尿已至糖尿病肾病晚期 病变常为不可逆性 呈进行性进展 治疗困难 预后差 因此糖尿病肾病的早期诊断至关重要 140 下述几点有利于糖尿病肾病的早期诊断 尿微量白蛋白测定正常人尿白蛋白量极微20g min 并能排除其他诸如糖尿病酮症酸中毒 泌尿系感染 运动 原发性高血压 心功能衰竭等病症 则可诊断为糖尿病肾病 141 运动激发试验无蛋白尿的糖尿病患者运动后可出现蛋白尿 原休息状况下已有蛋白尿者 运动后蛋白明显增多 然而正常人运动后也可出现蛋白尿 故应选择某一适当的运动量 仅使早期糖尿病肾病患者尿蛋白排泄增多 但正常人不出现蛋白尿 这种对糖尿病患者进行的运动试验 称为运动激发试验 目前认为这种运动激发试验是诊断早期糖尿病肾病的敏感方法 142 肾功能测定运用同位素方法 ECT 等检测肾小球滤过率及肾血流量 以反映早期糖尿病肾病患者的肾小球高滤过状态 肾脏影像学检查运用B型超声波 CT等非创伤性检查 检测肾脏有无增大 可提高糖尿病肾病的早期诊断率 肾活检病理检查可提供特异性的诊断及鉴别诊断依据 对微量白蛋白尿的糖尿病患者行肾活检有助于早期糖尿病肾病的诊断 143 问题3糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序是什么 144 注意视网膜病变肾脏及视网膜均为糖尿病微血管病变的靶器官 糖尿病患者视网膜比肾脏更易受累 注意肾脏病变与糖尿病的时间关系胰岛素依赖型糖尿病患者的肾脏病变常在糖尿病发病10年后出现 而非胰岛素依赖型糖尿病患者的肾脏病变发生较胰岛素依赖型糖尿病为早 有人统计 约在糖尿病发病后7年左右发生 注意糖尿病是否合并高血压 要排除由原发性高血压导致的肾脏病变 注意尿蛋白的量和质 注意尿中红细胞计数及形态 145 糖尿病肾病的肾脏病变常是糖尿病微血管病变导致的肾小球基膜病变及大血管肾动脉硬化导致的小管间质损害的综合结果 因此 糖尿病肾病患者临床上尿检异常主要表现为蛋白尿 常无明显血尿 即使有血尿 亦是轻度镜下血尿 形态或为多形型或为均一型 而以均一多见 146 案例短评本案例意在让学生熟练掌握糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序 尤其掌握糖尿病肾病的临床表现 诊断 强调了肾活检在糖尿病肾病诊断上的重要性 147 病例7 148 男性 47岁 长途司机主诉 腹泻两天 尿少1天 意识不清5小时现病史 患者两天前食用不洁食物后 开始腹泻 为黄绿色水样便 每天约30 40次 每次量200 500ml不等 未进行治疗 一天前尿量减少 近6小时无尿 5小时以来意识不清 来我院 急诊查生化 Na 151mmol L K 2 9mmol L BUN 12mmol L Cre 279 mol L 心电图未见异常 收入院 既往史 健康 否认高血压 糖尿病 肝炎 结核等 149 体格检查 T 35 5oC P 121次 分 R 32次 分 BP 85 40mmHg 神智不清 呼之不应 压眶有反应 全身皮肤未见黄染 弹性差 面色苍白 眼窝凹陷 眼睑皮肤弹性极差 口唇干燥 有龟裂 双肺未见异常 心音稍低 心率快 腹部凹陷 皮肤弹性差 肠鸣有 四肢皮肤干燥 冰冷 神经系统检查未见定位体征 150 辅助检查 血常规 WBC 12 6 N85 血气分析 PH 7 10 BE 9 B超 左肾 10 5 5 5 3 5cm 右肾 11 5 7 3 7cm 151 病例特点 腹泻两天 尿少1天 意识不清5小时 查体有低血容量休克表现 高钠 低钾 酸中毒 肾功能轻度异常 152 问题1考虑初步诊断是什么 依据 治疗原则 153 初步诊断 肠炎低容量休克急性肾功能衰竭依据 腹泻病史 意识不清 血压低 心率快 查体皮肤弹性差 肾功能异常治疗 154 治疗原则 首先补液第一 纠正脱水低血容量 第二 纠正电解质及酸碱失衡抗感染病人转归如何 155 转归 随补液进行 病人血压逐渐回升 5小时后 共输注5500ml液体时 病人意识清楚 排尿200ml 继续补液抗感染治疗 72小时后查生化及肾功能正常 考虑诊断是什么 156 修正诊断 肠炎低容量休克肾前性氮质血症 157 病例8 158 男性 20岁 主诉 水肿半年 现病史 半年前无明显诱因出现颜面部和双下肢水肿 劳累后加重 伴有双侧腰部酸痛 无明显其他不适 且尿量无显著减少 未予重视 及至2个月前在当地偶尔测血压高 约160 100mmHg 同时行尿常规检查 尿蛋白3 血白蛋白下降 具体不详 遂诊断为 肾病综合征 进而口服 强的松 治疗 60mg d 共20d 尿量较前略减少 24h约为1000ml 水肿较前亦加重 近半年体重增加约5kg 既往史 健康 159 体格检查 T36 5 R16次 分 P80次 分 Bp150 80mmHg 神志清楚 眼睑轻度水肿 睑结膜无苍白 巩膜无黄染 未见肝掌及蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清晰 未闻及音 心率80次 分 律整 未闻及病理性杂音 腹软 无反跳痛及肌紧张 未触及包块 肝脾肋下未触及 移动性浊音阴性 双肾区无扣击痛 双下肢中度可陷性水肿 160 问题1该病例有哪些临床特点 161 临床特点 青年男性 病程较短 以水肿 蛋白尿为主症 存在高血压 未行肾活检即行糖皮质激素治疗 激素治疗20日未显效 162 问题2为明确诊断应追问哪些病史 做哪些辅助检查 163 追问的病史 是否有糖尿病 乙型肝炎等疾病病史 有无发热 反复口腔溃疡 脱发 光过敏及骨关节痛等伴随症状 水肿前有无咳嗽 咳痰 咳血 胸闷及呼吸困难 及有无皮肤等局部感染 有无肉眼血尿及尿路刺激征 有无皮肤紫癜及腹痛等症状 164 经追问病史得知该患者未行定期体检 既往病史不祥 但否认多尿 多饮及多食 无恶心及呕吐 无明