肠内营养 Microsoft Word 文档.doc

神经内科患者肠内营养支持的护理一、概述（一）临床营养 肠内营养 EN 肠外营养 PN 肠内营养：口服经胃肠道或管饲来提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。（二）肠内营养的优势 刺激肠蠕动，改善肠道血液灌注 刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡 保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌异位 提高免疫功能，预防感染二、肠内营养支持的评估（一）患者的评估1、意识状态 格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼动作言语反应运动反应自动睁眼4分有定向力5分能按吩咐做肢体活动6分言语呼唤后睁眼反应3分对话紊乱4分肢体对疼痛有反应5分疼痛刺激后睁眼反应2分不适当用语3分肢体有屈曲逃避反应4分疼痛刺激后睁无眼反应1分不能理解语言2分肢体异常屈曲3分无言语反应1分肢体伸直2分肢体无反应1分说明： GCS评分法，三项相加所得分值， 最高分为15分，表示意识清楚； 12-14分轻度意识障碍； 9-11 分中度意识障碍； 8分以下昏迷。2、洼田氏饮水试验（GCS评分在12分以上患者才可进行此试验）让患者取坐位或半卧位，按习惯喝下30ml温水 1级（优）能顺利一次将水饮下（五秒钟内） 2级（良）分2次以上，能不呛咳的咽下（五秒钟内） 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下有呛咳 5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下洼田氏饮水实验2级以上可经口进食。洼田氏饮水实验5级说明患者存在吞咽障碍，应禁止经口进食。3、营养护理评估 奶制品糖原的耐受性 糖尿病病史 胃肠道疾病 体重（二）管饲途径的评估1、 三种EN给予的特点方式优点缺点鼻胃管（4周）无创、简单、经济刺激鼻咽喉、形成溃疡、出血、易脱出、堵塞、返流鼻肠管（4周）减少呕吐、误吸半卧位或坐位，胃动力差的进入空肠的机率小，时间长胃造口（4周）减少对鼻咽喉、食管的受压、缺血，减少误吸，增加舒适度，提高生活质量价格昂贵、患者不易接受2、三种EN适应症与禁忌症管道适应症禁忌症鼻胃管（4周）短期昏迷胃肠道功能基本正常频繁呕吐胃反流鼻肠管（4周）短期昏迷鼻胃管喂养有吸入危险胃功能异常而肠功能基本正常小肠运动障碍小肠吸收不良胃造口（4周）长期昏迷植物状态或痴呆神经性球麻痹机械通气依赖胃肠道机械梗阻腹水不可纠正的凝血障碍近期生命垂危2、 管饲材料l 橡胶 每周更换，不耐酸易腐蚀，易损坏及弹性丧失，管道壁厚。l 聚氯乙烯 每周更换，加入柔软剂管道柔顺易曲，可能含有致癌物质，柔软剂容易析出长期放置管道变硬。l 聚氨酯 42天更换，柔顺易曲，惰性材料不与其他物质发生反应，不添加柔软剂，管壁博但很结实。（三）置管的评估1、判断胃管的深度 从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。 多插5-7cm，（全长50-60cm）则比较容易确认胃内水泡音 护理指南：延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端到达幽门后（B级推荐）2. 成人消化道解剖学知识食管长度为25-30cm，咽部为12cm左右，鼻部为8cm左右，合计长度为45-50cm 3. 现有胃管分析聚氨酯胃管最末一个侧孔距尖端约为10.5cm一次性普通胃管最末一个侧孔距尖端约为4.5cm 常规置管长度时此孔位于贲门以上食管内，当注入流食时鼻饲液易返流于口咽部发生误吸4. 判断胃管固定的位置 单独使用听诊法准确率为84% 回抽胃内容物准确率为50% 测PH值准确率为56%最好是两种以上的方法，或在X线透视下加以确认。三、营养给予方式方法优点缺点一次注入营养制剂置于注射器中每次150ml-200ml每日4-6次简便、易操作经济，不易堵管符合进食生理规律易污染，出现胃肠道不适，容易胃潴留、返流、呕吐、误吸重力输注通过无菌管路与鼻胃管连接持续8-12小时1000-1500ml日同上胃内容物易潴留，胃排空延缓持续营养泵输注通过营养泵，使用无菌管路直接与鼻胃管连接每日一次连续输注持续8-12小时使危重患者减少胃内残留和误吸有利于血糖水平的控制消费增加（营养泵） 每次喂养前应先确认鼻饲管的位置。 容量 从少到多，即首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量。（D级推荐） 速度 缓慢推注，并观察患者反映；营养泵点首日20-50mlh，次日80-100mlh。 管道管理 营养泵点时应每4h用20-30ml温水冲洗管道，进食结束后及给药前后用20-30ml温水冲洗管道（重力）。四、鼻饲肠内营养支持的并发症 （一）误吸1、误吸相关的危险因素 气管插管 神志不清 神经肌肉疾病或咽喉食管结构异常：胃食管返流 近期脑血管病 较大腹部手术 持续性胃残余量过多 长期仰卧位 糖尿病或持续血糖过高（150mg）：糖尿病、胃瘫2、预防误吸的护理 体位，床头抬高30度 鼻饲食物的量、速度、滴注方式。 鼻饲管路的位置及固定 正确鼻饲喂养（充分吸痰后再喂养；咳嗽时应暂停喂养、喂养后1小时内禁止翻身、外出检查前2小时暂停喂养。） 促进肠蠕动（二）呕吐和腹胀（三）腹泻 稀便3次/天或稀便200克/天（四）便秘（五）上消化道出血（六）胃动力不全 胃残留液量大于100ml时，（加用胃复安、红霉素等胃动力药），可暂停2小时，如残留小于100ml可继续喂养，2小时后仍残留仍大于100ml或超过24小时仍不能改善，改为鼻肠管或肠外营养。五、肠内营养支持的监测 体重 每月一次 血糖 血糖正常患者监测血糖1-3次/周 急性脑卒中患者血糖控制目标10mmol/l 危重症患者血糖控制目标8.3mmol