妇产科医源性输尿管损伤患者的临床分析.doc

妇产科医源性输尿管损伤患者的临床分析作者：王涛【关键词】医源性输尿管损伤妇产科 在妇科手术中，输尿管损伤时有发生。主要原因且多位于输尿管下段，如能早期发现，及时治疗，效果较好；延期发现，可发生尿瘘、感染、结石及肾功能损害，处理较棘手，给患者生理及心理上带来巨大的痛苦。为探讨妇科手术中输尿管损伤发生原因及防治措施，本文回顾性分析2009年1月2010年2月我院妇科手术中发生输尿管损伤6例的损伤原因、部位、诊断、处理及预防措施，总结如下。 1资料与方法 1.1一般资料6例输尿管损伤均为首次开腹手术及单侧损伤，患者年龄2558(平均40)岁。 1.2损伤类型及损伤原因损伤类型为直接损伤，缝扎误伤累及输尿管二种类型。其中2例为直接损伤，1例为腹膜后巨大卵巢肿瘤，剥除肿瘤时输尿管盆段游离，术中误伤完全切断；1例为巨大富细胞子宫肌瘤，输尿管走行异位。术中分离粘连时输尿管捻挫损伤并切断)。1例为子宫肌瘤术中缝扎骶主韧带，导致输尿管成角。1例为分离盆腔内膜异位症所造成的粘连时局部出血逢扎止血造成输尿管成角误伤；2例为子宫全切，术中处理动静脉时，缝针伤及部分输尿管或输尿管全部。 1.3处理方法手术中发现后立即采用输尿管膀胱吻合术或输尿管端端吻合术处理。如术后发现有输尿管损伤，应尽快行二次探查术。 2结果 本组损伤后处理6例损伤均位于子宫动静脉及骶韧带处：其中2例术中发现，1例术中并及时行输尿管断端吻合术，并留置支架；1例因输尿管捻挫损伤重，无法修补，行患侧肾切除。4例术后24-48小时出现持续低热、腰酸、腰痛、肾区有扣击痛，经膀胱镜逆行插管及静脉肾盂造影确诊输尿管梗阻后，及时二次开腹探查，术中注意其蠕动，发现输尿管增粗时，应考虑其下端被结扎或成角，输尿管全部被结扎，应行断端吻合术，本研究中2例属于此种隋况。2例为输尿管成角，及时拆除误扎的缝线后梗阻随即消失。解除梗阻后继续观察其蠕动及被扎处是否受损，能否恢复正常和是否要进行相应的处理。所有患者术后留置尿管14d，同时给予抗生素治疗；术后恢复良好，均痊愈出院，一年后复查无异常。 3讨论 妇科手术中输尿管的损伤的发生率国内及国外报道均在051，虽然发生率比较低，但如果处理不及时或处理不当，会给患者造成很大伤害，并有二次手术的可能，故应引起重视。由于大部分损伤均发生在因炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症或有手术时导致局部组织粘连的情况；其次是巨大卵巢肿瘤或子宫肌瘤导致输尿管走行异位，术中误伤。所以术前检查一定要仔细，做好术前讨论，术中仔细辨别解剖关系，必要时可将输尿管游离出米，清楚地暴露于手术中。 3.1输尿管损伤易发生部位输尿管损伤一般均发生在切断卵巢动静脉、切断子宫动静脉、缝扎子宫骶主韧带、根治性子宫全切术处理输尿管隧道和盆腔淋巴结清扫术时，或切断、或钳夹、或缝扎、或损伤输尿管血运。骨盆漏斗韧带处：行子宫全切、子宫次广泛或广泛切除、高位结扎卵巢血管时，因输尿管跨越髂内外动脉，分离组织不清时易误伤或误扎；子宫动静脉处：子宫动脉跨越输尿管，在处理子宫血管和主韧带时，较偏外侧，或血管钳、线结滑脱致大出血时盲目钳夹、缝扎，容易损伤输尿管；子宫骶韧带处：冈输尿管走行于骶韧带外侧，若粘连或下段宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤，在处理骶韧带时可致损伤；输尿管走行的异位：盆腔广泛粘连、阔韧带肿瘤、各种癌肿广泛浸润致盆腔正常解剖结构异常，易误伤输尿管。 3.2输尿管损伤诊断如术中直接损伤多能立即察觉，因输尿管管壁较血管壁厚，没有搏动，近端有蠕动，触摸时为韧性滑动的条索条感，不难辨别，或见输尿管行走区渗液，辨别有困难时可沿输尿管走行寻找，必要时可逆行插管证实。对于术中未发现的输尿管损伤，如术后立即出现无尿，可能双侧输尿管同时损伤；如术后阴道有液体流出，可经膀胱镜检查或经导尿管向膀胱内注入美蓝液，若阴道有美蓝液流出，可能为膀胱损伤造成的膀胱阴道瘘，如无美蓝液流出，而静脉注入靛胭脂，阴道漏夜蓝染，可确诊为输尿管损伤，如结扎或缝扎导致侧输尿管梗阻时，引起患侧腰痛、肾区扣击痛及肾积水。本研究6例中，2例在术中及时发现输尿管被切断，近端有尿液喷出。输尿管误伤导致成角或部分梗阻。此时术中不容易被发现，一般术后24-48内小时即可被发现，本研究6例中4例属于此种情况。患者表现为术后腰痛、肾区扣击痛，并逐渐加重。3.3输尿管损伤处理对于术中发现的输尿管损伤，如部位高、断端血运良好、无张力、无扭曲、局部无感染迹象，可采取输尿管断端吻合术，内置输尿管支架。关于输尿管支架放置的时间，目前使用的是输尿管Double-J支架，放置2-4周后在膀胱镜下取出，可促进局部组织愈合并可预防局部狭窄。本研究中3例行上述方法，预后良好。1例因输尿管捻挫较重并且损伤部位长，无法行保守性手术，术中行患侧肾切除；对于术后2448小时短时间内发现输尿管损伤，应立即二次开腹，尽早恢复正常的排尿通路和保护肾功能。等待和拖延时间的结果，不但不能使炎症好转，反而由于尿液的长期刺激加重了组织水肿，甚至造成感染，增加了手术难度，影响输尿管的愈合，失肾率相应的增加。二次探查若发现输尿管上段扩张增粗，则考虑为输尿管下端被结扎成角或梗阻，探查上述原因，及时拆除误扎输尿管缝线，解除梗阻后继续观察其蠕动及被扎处是否受损，能否恢复正常和是否要进行相应的处理。本研究中2例属于此种情况，拆除缝线后输尿管蠕动和功能恢复良好。对于输尿管下段损伤可施行输尿管膀胱吻合术，同样安放双“J”型输尿管导管，2周后通过膀胱镜取出；若患者在术后7-9d均出现体温增高、腹胀、呕吐、腹泻、腹腔引流管及阴道有尿液溢出，查体腹部有腹膜刺激征，肾区有扣击痛，B超示腹腔有液I生暗区，应该立即进行二次探查术。本研究中未出现后两种情况。 3.4输尿管损伤的预防只要能掌握正确的操作方法，考虑到复杂情况，并做好处理异常情况的准备，熟练掌握女性盆腔解剖结构，般都能避免损伤输尿管。 3.4.1骨盆漏斗韧带处损伤的预防：在较大的子宫附件炎性肿块、内异症等与盆腔侧壁粘连、辨不清组织关系时，骨盆漏斗韧带不能断扎，可先切除子宫，然后再行附件肿块切除；如不能分离出输尿管时，可保留部分组织让其粘于输尿管上；亦可以从髂血管处进入骨盆侧壁寻找输尿管，明确其走行，高位结扎卵巢血管； 3.4.2子宫动脉交叉处损伤的预防：由于子宫动脉与输尿管交叉处接近子宫颈，在处理子宫血管时，最易损伤输尿管。为避免输尿管损伤，必须将子宫尽量向上提起，同时充分将膀胱向下推移至宫颈外口以下。在钳夹子宫血管前应将子宫血管周围组织分离，以便尽量少地将周围组织连带缝扎。如遇子宫下段及宫颈肌瘤使子宫下段膨大，其边缘接近输尿管，此时应先剔出肌瘤使子宫下段病灶缩小后方处理子宫血管。手术进行到切断主韧带及宫骶韧带(一般宫骶韧带不一定单独切断缝扎)时，应将阔韧带后叶向宫颈剪开，切断主韧带时应尽量紧贴宫颈。在处理此处前，应再次检查膀胱下推是否足够，下推膀胱应超过宫颈外口，尤其是宫颈两侧角部。此外，附韧带后叶有粘连时，应特别小心，必要时应将输尿管游离出后再进行手术，或改作筋膜内子宫全切除术。 3.5子宫骶韧带处损伤的预防：在施行子宫全切术、子宫次根治术或根治术时，钳夹骶韧带时应充分游离直肠侧窝及向外侧推开输尿管，以防损伤；如盆腔肿块与后腹膜粘连，无法直接暴露时，切忌锐性分离，可用手指在两者间钝性剥离； 3.6减少输尿管血运障碍：广泛性子宫切除术术中均要游离输尿管，若输尿管分离过长或伤及输尿管鞘膜过多，可造成术后输尿管坏死，导致输尿管瘘。预防术后输尿管瘘的要点是不宜分离输尿管过长，分离向上不超过子宫动脉水平上2cm，游离长度最好5厘米左右，在分离输尿管壁隧道时要仔细，避免伤及输尿管鞘膜。术中尽量保留输尿管外膜，以确保其血供，在子宫根治术中，应在输尿管内侧而非髂内动脉处切断子宫动脉，保证子宫动脉输尿管支的血供；术后盆腔可能渗液渗血者，应放