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台中縣大肚鄉永順國民小學 學年度第 學期簽請獎懲表 年 月 日學生班級： 年 班 座號： 號 姓名： 獎懲事由詳細事由（重大懲罰填寫，其餘可免填寫）建議獎勵方式審核情形（請加註意見）校長獎懲委員會教務主任輔導老師導師承辦人註：1. 重大獎懲，應提獎懲委員會議審議通過，其餘則須經校長、主任簽章始生效力。2. 學生受獎勵或懲罰，應通知其家長或監護人。-台中縣大肚鄉永順國民小學學生重大獎懲通知單 貴子弟 年 班學生 因本校經獎懲委員會議審議通過，給予獎勵懲罰 ，特此通知。此致貴 家長 永順國小訓導處中 華 民 國 年 月 日
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