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皮瓣在四肢皮肤缺损中的应用 王欣 Email Dr 1 四肢皮肤损伤 全面检查闭合创面皮瓣 重要手段 2 1 部位和性质2 皮肤缺损的估计3 皮肤活力的判断 全面检查 3 判断皮肤的活力的方法 1 皮肤的颜色与温度 2 皮肤的毛细血管回流试验 3 撕脱皮肤的形状和大小 4 撕脱皮肤的长宽比例 5 撕脱皮肤为顺行或逆行 6 皮肤边缘出血情况 4 皮肤损伤的处理 多可直接缝合皮肤缺损无深部组织外露 游离皮片修复深部组织裸露 皮瓣修复 5 6 皮瓣 7 定义 是具有自带血供的一块皮肤和皮下组织 在形成与转移过程中 有一部分组织与本体相连 此相连的部分称为蒂 被转移的部分称为瓣故称皮瓣 皮瓣 8 皮瓣的结构 9 历史 600BC印度SushrutaSamita 面部皮瓣來重建鼻子缺損16世紀徳語 Flappe 1897JBMurphy 首位接血管的人1902AlexisCarrel 正式發展出接血管的方法1908設計出移植整個器官的接血管方法1912得到諾貝爾醫學獎1906LouisOmbredanne 胸小肌肌瓣來重建切除後的乳房1906Tanzini 发展出背闊肌肌瓣也用於乳房重建1912PrefessorStefano 首度使用帶皮肤的肌皮瓣1960JulesJacobson是首位利用手術用显微鏡 接 1 4mm的血管 更发明了microvascularsurgery 皮瓣 10 日常大量工作重复简单机械的重复注意重复中变异 皮瓣 11 在重复中创新重复是创新的阶梯 皮瓣 12 1970游离肌肉移植 动物实验 Tamai日本腹薄肌40条40 皮瓣 13 1972游离大网膜移植Mclean Buncke美国修复头皮巨大缺损1977程绪面 北京积医 皮瓣 14 1972游离皮瓣移植Harri日本1973上海华山杨东岳 皮瓣 15 1979杨果凡中国皮瓣 16 皮瓣的解剖基础和分类 17 分类 任意型皮瓣1 局部皮瓣2 远位皮瓣3 管形皮瓣4 筋膜皮瓣5 筋膜皮瓣 轴型皮瓣1 一般轴型皮瓣2 岛状皮瓣3 肌皮瓣4 游离皮瓣5 带血管蒂复合组织移植6 穿支皮瓣 按皮瓣血循环类型可分为 皮瓣 18 皮瓣血供的分类 19 肌间隙 隔 皮血管皮瓣 二 20 肌皮血管皮瓣 21 复合组织瓣 22 23 早期 完全依赖蒂部皮瓣转移到受区创面建立新的血运 皮瓣的血运与营养 皮瓣 24 WidevarietyofavailabletissuetypesLargeamountofcompositetissueTailoredtomatchdefectWiderangeofskincharacteristicsMoreefficientuseofharvestedtissueImmediatereconstruction AdvantagesofFreeTissueTransfer 25 带血管蒂皮瓣 肌皮瓣选择表 26 一 皮瓣移植的适应证 1 修复有肌腱 骨 关节 大血管 神经干等组织裸露的新鲜或陈旧性创伤2 器官再造3 洞穿性缺损的修复4 增强局部血运 改善营养状态5 大面积疤痕重建 皮瓣 27 二 皮瓣的设计原则 1 准确地估计创面大小 部位 形状 大小 有无严重挛缩情况 周围的皮肤条件及创基条件等选择适当的供皮瓣区 皮瓣 28 选择皮肤质地 颜色近似的部位以局部 邻近皮瓣 安全简便的方案为首选应尽可能避免不必要的 延迟 及间接转移皮瓣设计应比实际创面大20 应尽量多用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植尽量应用不吻合血管的邻近组织转移修复 2 根据创面部位和情况选择皮瓣型式 部位 大小及方法 皮瓣 29 3 只能用次要部位的组织作供区 皮瓣 30 4 皮瓣设计中的点 线 面要清晰点 关键点线 皮瓣轴心血管在体表的投影线面 解剖游离面 皮瓣的切取面积 皮瓣 31 三 皮瓣移植的方法 1 立即移植2 分期移植3 延迟 分次手术4 断蒂 1 术后3周左右断蒂或转移 2 检查和促进皮瓣建立血供 a 夹压训练b 作延迟手术c 可分次断蒂 皮瓣 32 33 常用皮瓣 一 带蒂皮瓣二 游离皮瓣 34 1 邻指皮瓣 利用环指指背皮瓣修复相近水平的中指指腹有深部组织外露的皮肤缺损 用中指侧方皮瓣修复示指指腹的缺损 带蒂皮瓣 35 36 37 2 推进皮瓣 带蒂皮瓣 1 V Y推进皮瓣 双V Y皮瓣推进 掌侧V Y推进皮瓣 2 指掌侧推进皮瓣 推进距离较短 约1 5 2cm 但不影响指背侧血供 38 39 40 41 42 43 3 岛状皮瓣 优点不吻合血管皮瓣感觉好手术简单 带蒂皮瓣 44 前臂背侧骨间后动脉岛状皮瓣 血管 前臂背侧骨间后动脉 复合组织瓣 增加部分桡骨 关键点 尺骨茎突上3cm处轴心线 肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘连线的中下2 3为纵轴解剖面 尺侧腕伸肌和小指伸肌腱下切取面 深筋膜深面与肌膜间作钝性分离面积 8cm 10cm 3cm 5cm优缺点 不破坏前臂主要供血血管 皮瓣供区皮肤色素及厚度与手部皮肤近似 皮瓣质地好 影响供区美观 临床应用 修复手背软组织及拇指 大鱼际处软组织缺损 修复虎口挛缩 带蒂皮瓣 45 46 47 指动脉岛状皮瓣 血管 指固有动脉神经 指固有神经关键点 血管蒂转位点不能超越远指间关节掌侧横纹轴心线 指侧方指动脉投影为纵轴解剖面和切取面 自指动脉深层掀起皮瓣最大面积 3 5cm 2cm优缺点 不需吻合血管 血供可靠 抗感染能力强 皮瓣质地好 可恢复部分感觉 切取容易 操作简单 可逆行或顺行转移 临床应用 主要应用修复同指指端软组织缺损 修复拇指指腹缺损 带蒂皮瓣 48 49 50 51 52 掌骨背逆行岛状皮瓣 血管 掌骨背动脉关键点 指蹼近侧1cm处 轴心线 掌骨间纵形线为纵轴解剖面和切取面 在深筋膜下掀起皮瓣最大面积 6cm 2 5cm优缺点 血供可靠 供区可直接关闭 切取容易 操作简单 影响供区美观 临床应用 修复近中节指背 腹侧软组织缺损 带蒂皮瓣 53 54 55 56 大鱼际岛状皮瓣 血管 拇主要动脉鱼际返支关键点 皮瓣蒂部位于拇指桡侧 转位点不能超越近节中段轴心线 自第 掌指关节桡侧中点沿拇短伸肌腱至桡骨茎突连线为轴解剖面和切取面 深筋膜下最大面积 6cm 2 5cm以内 供区可一期闭合 超过此面积需植皮 优缺点 皮瓣切取后造成的创伤小 切取面积大 供区一期闭合不需植皮 切取容易 操作简单 皮瓣质地好 不臃肿 临床应用 主要修复拇指末节软组织缺损 57 58 59 60 腓动脉穿支岛状皮瓣 血管 腓动脉踝上穿支关键点 外踝尖近端5cm胫腓骨骨间膜远端轴心线 在小腿中段至外踝上 胫骨嵴与腓骨中间连线为血管轴线解剖面 近端位于小腿中段 远端可达外踝水平 前后缘位于胫骨嵴与腓骨之间切取面 深筋膜下 游离远端血管蒂时 宜紧贴腓骨表面 最大面积 18cm 9cm 优缺点 腓动脉穿支位置恒定可靠 不牺牲肢体主要血管 切取容易 操作简单 皮瓣薄 皮质好 临床应用 主要修复足部及踝部软组织缺损 可进一步设计成游离皮瓣 带蒂皮瓣 61 5cm 62 63 64 65 66 67 68 指岛状筋膜瓣 血管 指固有动脉关键点 旋转点与受区创面近端创缘要保持1厘米以上的宽度 轴心线 指侧方指动脉投影为纵轴解剖面和切取面 指动脉深层 形切开皮肤 在皮下组织的浅层向两侧分离皮肤 筋膜瓣蒂的宽度 至少为所带指动脉直径的3倍最大面积 3cm 2cm优缺点 供区损伤小 切取容易 操作简单 临床应用 主要应用修复同指指背软组织 甲床缺损 带蒂皮瓣 69 70 手术方法 根据创面设计筋膜瓣设计以同侧指动脉为蒂 设计成岛状筋膜瓣 形切开皮肤 在皮下组织的浅层向两侧分离皮肤从边缘切开皮下组织和筋膜 注意保护指动脉 神经游离至旋转点 筋膜瓣翻转180 盖创面 表面植皮原位缝合供区皮肤 71 72 73 74 75 二 游离皮瓣 76 一 背阔肌皮瓣 血管 胸背动 静脉 动脉2 5 3 0mm 静脉2 5 3 5mm 蒂长7 10cm 神经 胸背神经 复合组织瓣 增加前锯肌及肋骨 关键点 在腋窝顶点沿背阔肌向下7 10cm 距肌缘2 3cm处 轴心线 沿背阔肌外缘内侧2 3cm的平行线 解剖面 背阔肌深面 切取面 上界腋窝顶点 外界腋中线 后界脊柱缘 下界第十二肋下5cm 最大面积 42cmx22cm或45Cm 20cm 优缺点 解剖恒定 血管径粗 蒂长 供区隐蔽 常可直接闭合 皮瓣较臃肿 单纯用皮时 临床应用 伴肌腹缺损 皮肤缺损 带蒂移位重建屈肘及屈指功能 77 78 79 80 81 82 83 84 85 二 腹股沟皮 骨 瓣 血管 旋髂浅动 静脉 动脉0 8 1 Omm 静脉0 8 2mm 蒂长3 0 7 0cm 旋髂深动 静脉 动脉2 0 3 0mm 静脉2 5 3 5mm 蒂长7 0 9 0cm 神经 髂腹股沟神经 复合组织瓣 增加髂骨 关键点 自股动脉搏动起 沿轴心线7cm处 轴心线 腹股沟韧带中点下方2 5cm股动脉搏动处 与髂前上棘的连线 解剖面 皮瓣 旋髂浅动脉在腹股沟韧带及大腿深筋膜表面 旋髂深动脉在缝匠肌筋膜深面 骨皮瓣 内界在髂嵴内lcm处 腹外斜肌筋膜深面 外界在髂翼外lcm 臀肌筋膜深面 切取面 上界腹股沟韧带上lOcm 下界腹股沟韧带下 cm 内界股动脉轴心线 外界沿髂棘延伸 最大面积 10cm 18cm或26cmX8cm 优缺点 腹壁脂肪最薄处 供皮区隐蔽 可直接闭合 可作二期交叉皮瓣移植 血管口径较细 有时有变异 临床应用 手及前臂下段皮肤或骨缺损的带蒂移植 四肢大面积软组织缺损 多选用旋髂浅血管游离皮瓣 四肢 8cm骨皮肤缺损 多用旋髂深血管游离骨皮瓣 86 87 88 89 90 91 92 93 94 三 阔筋膜张肌皮瓣 股前外侧 血管 旋股外侧动 静脉升支 动脉2 0 2 5mm 静2 5 3 5mm 蒂长5 7cm 神经 股外侧皮神经 感觉 臀上神经支 运动 关键点 髂前上棘下10cm处向内侧股动脉方向23cm处 轴心线 髂前上棘与股骨外上髁的连线 解剖面 阔筋膜张肌深面 切取面 前缘在轴心线前10cm 后缘在轴心线后10cm 上界髂前上棘 下界距髂前上棘40cm 股骨外上髁处 最大面积 40cmX15cm 优点 解剖恒定 血管口径粗 蒂长 阔筋膜长 可移植 临床应用 舌再造 有感觉 运动 可带蒂转移治疗截瘫褥疮 肌皮瓣移植 95 96 97 98 99 100 101 四 小腿内侧皮瓣 血管 胫后动 静脉 动脉2 3mm 静脉3 4mm 蒂长 10cm 关键点 内踝上7 9 1lcm处 轴心线 胫骨平台内侧缘中点与内踝后lcm的连线 解剖面 小腿筋膜深面 切取面 上界膝关节平面 前界胫骨前嵴 下界踝关节平面 后界腿后侧中线 最大面积 27cm 12cm 优缺点 解剖恒定 径粗蒂长 操作简便 切取后需植皮 临床应用 足部严重外伤 皮肤缺损的修复 102 103 104 105 106 六 腓骨皮瓣 血管 腓动 静脉 动脉2 5 3 5mm 静脉3 4mm 蒂长10cm 伴皮肤缺损 107 108 七 踇趾甲皮瓣及腓侧皮瓣 血管 足背动脉 第一跖骨背动脉 0 5 1 8mm 大隐静脉 3 0 4 0mm 神经 趾底神经 关键点 第一跖骨背动脉在趾蹼处分支 轴心线 足背动脉搏动消失点与趾蹼中点的连线 解剖面 在 趾伸 屈肌腱浅层 末节趾骨处在趾甲与骨膜之间 切取面 除 趾胫侧保留2 0cm 1 0cm 2 0cm 0 5cm舌形皮瓣外 可环形切除 可同时带第一趾蹼或第二至第三足趾 优缺点 不牺牲足趾数目 外形与拇指相仿 供区趾骨处植皮愈合困难 临床应用 拇指 度截指 先天性拇指巨指症 拇指皮肤撕脱伤 109 110 111 112 八 趾蹼皮瓣 血管 足背动 静脉 第一跖骨背动脉 直径0 5 1 8mm 大隐静脉3 0 4 0mm 神经 腓深神经 趾背 趾底神经 趾底 关键点 趾蹼分叉处 入皮点 足背动脉搏动消失处 解剖关键点 轴心线 关键点与趾蹼中点的连线 解剖面 在第一跖骨间隙内 紧贴跖骨骨膜 在第一趾背处 在深筋膜浅层 在趾腹处趾血管深层 切取面 趾腓侧 4cm 3cm 第二趾胫侧3cm 2 5cm 趾蹼背侧3cm 7cm 趾蹼掌侧3cm 3cm 最大面积 7cm 13cm 国内 6cm 10cm 国外 优缺点 解剖恒定 血管口径粗 蒂长 带神经 较好 小面积皮瓣供区 临床应用 虎口挛缩的治疗 手部重要区感觉皮肤 113 114 115 特殊形式穿支皮瓣 116 1 血流桥接型穿支皮瓣Flow throughperforatorflap2 超薄型穿支皮瓣Microdissectedthinperforatorflap3 联体型穿支皮瓣 内增压型 外增压型 Conjoinedperforatorflap4 分叶型穿支皮瓣Polyfoliateperforatorflap5 嵌合型穿支皮瓣Chimericperforatorflap 117 血流桥接型穿支皮瓣Flow throughperforatorflap 利用穿支皮瓣源血管的近端与受区主干血管近端吻合 其远端与受区主干血管远端吻合 在重建穿支皮瓣血液循环的同时避免牺牲 或重建 受区主干血管的一种手术方式 118 119 股前外侧皮瓣旋股外侧动脉降支桥接修复肱动脉 120 股前外侧皮瓣旋股外侧动脉降支桥接修复胫前动脉修复Gustilo3C型损伤 121 超薄型穿支皮瓣Microdissectedthinperforatorflap 保留穿支血管及其浅筋膜内分支和真皮下血管网 应用显微外科器械在显微镜下剔除了大部分浅筋膜层脂肪的穿支皮瓣 该术式的特征是将穿支的解剖自肌内 深筋膜延伸到了浅筋膜层 皮瓣除了不携带肌肉 深筋膜 还不携带大部分浅筋膜层脂肪 122 123 联体型穿支皮瓣 内增压型 外增压型 Conjoinedperforatorflap 切取的穿支皮瓣在组织结构上相互连续 但皮瓣的长度超出了任何一支穿支血管蒂所能供应的范围 必须在远端或近端进行血管吻合以重建辅助的血液供应 124 125 126 分叶型穿支皮瓣Polyfoliateperforatorflap 在同一供区切取两个或两个以上的同类穿支皮瓣 移植时只需吻合一组血管蒂即可重建两个或多个皮瓣血液循环 127 128 129 嵌合型穿支皮瓣Chimericperforatorflap 在同一个供区内切取的包含有两个或两个以上不同种类的独立组织瓣 如肌肉 皮肤 骨骼等 这些独立组织瓣中至少含有一个穿支皮瓣 且供血动脉起源于同一一级源动脉 吻合一组血管蒂即可同时重建多个独立组织瓣的血液循环 130 131 病例讨论哪种类型 132 133 旋髂浅动脉穿支骨皮瓣 134 135 136 病例 137 左下肢Gustilo3C损伤一期支撑固定术后 大面积皮肤缺损伴感染 左小腿腓后侧皮肤坏死 138 旋股外侧动脉降支 旋股外侧动脉横支 139 将旋股外侧动脉横支与降支的一个分支吻合 140 141 142 四 皮瓣移植注意事项 1 设计要准确皮瓣大小 厚薄 颜色 部位蒂之长度转移和移植方法路线 制动等 143 2 严格遵守无创伤性操作和无菌技术防治感染和减少不必要的损伤 注意事项 144 3 注意皮瓣血运 1 在手术中若皮瓣血运不足 可缝回原位 延期形成皮瓣 延期转移或移植 2 皮色苍白 皮肤断面无活跃出血 提示血供不足或血管痉挛 经温热生理盐水湿敷后仍无明显改进 即应延期手术 3 皮色呈紫色 皮肤断面出血呈紫黑色 是静脉回流不畅 经抬高 按摩皮瓣后仍无明显改进时 即使皮肤断面出血旺盛 亦应延期手术 注意事项 145 4 若皮瓣过厚 须切除脂肪 以免皮瓣臃肿 缝合困难 增加张力 影响血运 切除脂肪时 注意保存真皮下血管网完整 5 断蒂或转移手术时 先将蒂切断一半 若有血循环障碍立即停止手术 或缝回原位 数天后切断其余部分 断蒂修整时 尽量少剥离皮