门诊记录写作要点.doc

门诊记录门诊病案记录内容及一般要求一、一般内容及要求1.病案须用蓝黑墨水来书写。2.门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种。姓名、工作单位、地址、务须准确。3.记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。4.记录每页写明患者姓名，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如1990年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30，21：15。5.体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5，腋表与肛表须注明，如38.4(腋或A)，38.3（肛或R），口表不加注。6.初诊病历记录要求（1）主诉 扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。（2）简要病史 确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。（3）体检 全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。（4）辅助检查 分行列举各项检查的结果及意见。写明专科会诊目的与要求。（5）初步诊断或诊断 写在病历纸的右半部。分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”。诊断先写病名后写部位。（6）处理措施 写在记录纸左半部。分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生活注意事项，休息方式及日期；必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。可用中文或外文书写。（7）处方记录 应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。（8）签名写在右边，须清晰易辨。（1）重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，注意新现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。（2）体检可重点进行，复查上次所见阳性体征，注意新见体征。（3）诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。对拟诊患者经3次复诊后尽可能作出明确诊断。（4）其余同初诊病历。三、门诊病案排列次序1.门诊病案首页，示例见附表。2.病历续页（粘贴在门诊病历的左缘）；3.专科记录专页；4.X线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴；5.常规检查报告单按检查时日先后顺序粘贴成叠瓦状。（楼方岑）附门诊病案首页示例门诊号 门诊病案首页 X线号 B超号住院号 心电图号 CT号姓名 李光辉 性别男 年龄30 婚姻 籍贯省、市 县、市 部别、服务单位、职别 地址、邮政编码 电话号码 家庭地址、邮政编码 年月日 诊别 诊断或印象 特殊诊疗记要 过敏记录 1992-2-10 初诊 急性黄疸型丙型肝炎 住院 慢性迁延型乙型肝炎 1992-3-16 出院 1.2.同初诊诊断3.肺吸虫病，肺型及皮下型，右4.血吸虫病，慢性，5.班氏及马来丝虫病，6.肠蛔虫病7.前哨痔8.足癣 经-IFN、HGF、FDP、黄芩甙、心肝宝等治疗32天，肝炎已好转、出院休养。 1992-5-1