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肌电图的基本原理及临床应用 王红星陈文红陈思婧康复医学科南京医科大学第一附属医院 1 神经肌肉疾病的临床表现可能晚于病理改变出现 糖尿病周围神经病运动神经元病早期只有乏力 肉跳声音嘶哑腕管综合症某些遗传性神经病腓骨肌萎缩症肌肉疾病 2 易误诊 声音嘶哑 咽炎 球麻痹可能是运动神经元手麻木 颈椎病可能是腕管综合症局部手的萎缩 颈椎病可能是肘管综合症下肢肌肉萎缩 腰椎病可能是肌病 运动神经元病 某些关节畸形 骨关节发育疾病可能是肌无力继发的关节改变 3 肌电图是临床体格检查的延伸 4 电诊断的目的 定位 损伤程度 肌肉 神经 NMJ 定位 弥漫性 根 丛 干 支 病理 轴索 髓鞘 先天 获得 纤维类型 感觉 混合 运动 病程 急性 亚急性 慢性 前膜 后膜 5 概念 EMG electromyography 是研究肌肉静息和随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门科学狭义EMG 指同心圆针电极或常规EMG广义EMG NCV和F波 RNS 反射 SFEMG 巨肌电图 运动单位计数等 6 常用的检测技术 7 8 9 10 同心圆针电极 11 12 神经传导 13 神经功能特点 Stimulus Response 感觉神经 运动神经 14 15 运动神经传导的测定 刺激运动神经干 诱发所刺激神经支配的肌肉收缩在该肌肉记录运动电位 称为复合肌肉动作电位 compoundmuscleactionpotential CMAP M波 16 潜伏期等于电信号从刺激点到记录点的传导时间 神经 S M 潜伏期 运动神经传导时间 神经肌肉接头传递时间 肌肉兴奋到收缩的时间 17 18 正中神经传导 刺激 1 刺激2 记录 3 5ms 8 2ms 腕 肘之间的距离 240mm 腕 肘之间的潜伏期差值 4 7ms 腕 肘之间的速度 240 4 7 51m s 19 观察指标 潜伏期 传导速度波幅 20 判断标准 传导速度降低超过正常值的20 潜伏期延长超过正常值的高限 波幅下降 低于正常值的低限意义 髓鞘损害 传导速度降低 潜伏期延长轴索损害 CMAP波幅降低 21 感觉神经的测定 顺向性检测 刺激远端神经 在近端神经干记录动作电位 SNAP 逆向性检测 正中神经感觉检测 刺激指I III IV 在腕部记录 22 23 尺神经感觉传导检查 24 异常感觉传导的判断标准 传导速度降低 SNCV 超过正常值的20 SNAP波幅降低 SNAP波幅 正常值低限意义 轴索损害 波幅 髓鞘损害 传导速度 25 神经损伤病理与神经传导异常 26 神经传导测定的注意点 常规测定的是末端神经进行检测和结果分析时要考虑神经损伤的病史和神经损伤部位及病理特点神经损伤早期 其远端神经纤维尚保持完整 未发生继发变性 其神经传导可能正常 除非造成远端继发变性 否则远端传导不能反映刺激部位近端神经功能 27 轴突变性 急性期 28 轴突变性 急性期 29 轴突变性 数天 周以后 30 轴突变性 数天 周以后 31 节段神经传导 分别在神经干上进行多点刺激 微移技术 inching技术 以确定神经损伤部位和节段局灶性神经病 嵌压性神经病腕管综合征 肘管综合征 跖管综合征 32 微移检测 潜伏期逐渐延长 33 脊神经节前 节后损害的神经传导 节前损害 节后损害 34 后根神经节 后根神经节 后根神经节 正常 节前损害 SNAPCMAP 损害部位 节后损害 脊神经节前 后损害的神经传导改变 35 周围神经传导检测 两侧对比 一侧异常 必须做对侧整体判断下肢异常 必须做上肢单一神经异常必须排除技术因素 患者因素结合针EMG 36 F波的测定 37 概念 波是超强电刺激神经干在 波后的一个晚成分 是运动神经回返放电引起的 波的由来 1950年Magladery和McDongal首先描述了这个晚成分 因在足部 foot 小肌肉上记录 所以称为 波 38 F波产生的机制 39 40 F波 运动神经 41 波的指标判断 潜伏期 最短潜伏期考虑身高 肢体长度出现率F波比率 42 43 44 F波的临床应用 补充常规运动的神经传导的不足 评价近端运动神经的功能 神经根 神经丛及周围神经近端病变 如GBS遗传性运动神经病糖尿病性神经病 尿毒症性神经病根性或丛性神经损害不能孤立的依据F波进行判断综合神经传导 针EMG 45 H反射 46 H反射概念 H反射 Hreflex 是指次强刺激胫后神经 在该神经所支配的小腿三头肌上引出的一个迟发性复合性肌肉动作电位 最初由Hoffmann 1918 所描述而得名 是一种单突触性节段性反射 该反射还可以在前臂屈肌引出 如桡侧腕屈肌 47 原理 在神经干给予电刺激后 经感觉神经的IA类纤维传入脊髓后角 由 运动神经元轴突传出 引起相应肌肉产生动作电位 48 在低强度刺激下可诱发出H反射而无M波出现 随着刺激强度增加H反射波幅逐渐增加 并出现M波 进一步增加强度 M波幅逐渐增高 而H反射则逐渐消失 49 H反射与F波的区别 50 指标 H反射的潜伏期是最可靠的判断指标 在临床上应用最多 H反射潜伏期与下肢肢体长度和年龄显著相关 胫神经或正中神经刺激的H反射 其潜伏期可反映沿传入和传出通路全长的神经传导 51 临床意义 临床上常应用H反射来检测神经根病变 小腿三头肌H反射可作为S1神经根病变的一个敏感指标 H反射的延迟或缺如 表示S1根性病变 这与神经系统体格检查所显示踝反射减弱意义相同 若C6 7神经根受损 桡侧腕屈肌的H反射可出现异常 52 S1根性损害 53 同心圆针肌电图 EMG 54 肌肉失神经支配的变化 前角细胞及以下水平运动纤维损害后 造成所支配肌肉失神经支配 肌肉同神经纤维一样会发生继发性损害肌纤维数量减少肌细胞膜损害 常在神经损害后2 3周出现 55 测定指标 插入电位自发电位 静息 运动单位电位 MUP 小力收缩 募集电位 大力收缩 56 自发电位 正常的自发电位 终板噪音及终板电位特点 Seashell声音 疼痛但动针后消失机制 非传导的终板除极 单个Ach量子随机释放引起的异常自发电位 纤颤电位正锐波肌强直放电 57 58 59 临床意义 纤颤电位 见于失神经后两周 正常人1处自发电位占4 2 意义 失神经 肌营养不良 肌肉坏死继发的失神经所致 肌炎 肌膜的应激性 正锐波 意义同纤颤波肌强直放电 见于先天性肌强直 60 运动单位电位 MUAP 肌肉轻度自主收缩时的电活动是一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和意义 反应同步化的程度 61 运动单元电位 MUP 7个翻转3相位6个片段 波幅 相位 时限 上升时间 卫星波 翻转 基线 片段 单相电位 相位 3多相电位 4 一组肌纤维产生运动单元电位MUAP不同的神经支配不同的运动电位 62 MUAP的意义 多相波增加 见于神经源性或肌源性损害时限 延长 20 见于神经源性损害缩短 20 见于肌源性损害波幅 增加 见于神经源性损害减低 见于肌源性损害 63 64 江苏省人民医院康复医学科王红星 65 解释 神经源性损害失神经支配后 相邻神经轴突长入失神经支配的肌纤维 使该运动单位的肌纤维数目增加 由于轴突再生需要3周时间才支配相邻肌纤维 因此神经损害后针肌电图的检查时间为3周后 肌源性损害肌纤维损害 使运动单位的肌纤维数目减少 65 66 肌病 67 募集电位 大力收缩 干扰相 大力收缩时足够的MUAPs募集在一起 即难以分辨出基线的MUAP相互重叠 波幅2 4mV病理干扰相 波幅 2mV混合相 MUAPs部分重叠 部分可见基线 波幅通常 4mV 欠合作 单纯相 68 肌电干扰相 69 70 71 72 神经肌肉接头病变 参见衰减试验 重频刺激 73 意义 神经源性损害 混合相 运动单位 波幅可达 4000 V单纯相 运动单位明显 单个可见的MUAP 波幅可达 4000 V肌源性损害 病理干扰相 低波幅干扰相 2000 V 74 总结 神经源性损害神经传导感觉传导 感觉纤维受累可出现异常 但根性损害除外运动传导 运动纤维受累可出现异常 包括根及前角F波H反射针EMG 自发电位 MUAP时限增宽 募集电位减少肌源性损害神经传导正常 也可以异常针EMG 自发电位 MUAP时限缩短 募集电位减少 75 神经传导正常 能否排除神经损害神经损害早期脱髓鞘 所谓 正常 相对的 相对于正常参考值 节前 感觉传导正常神经失用 76 神经传导异常 一定有神经损伤吗 不一定技术原因患者本身针EMG解剖变异神经传导 针EMG 定范围 77 神经传导 潜伏期 传导速度与髓鞘有关系波幅与轴索损害相关温度 皮肤 肢体肿胀 电极位置针EMG 神经源性损害 自发电位 MUAP时限增宽 募集电位减少 单纯相 缺失 肌源性损害 自发电位 MUAP时限缩短 募集电位呈病理干扰相 78 首先NCV 然后针EMGNCV 正常 针EMG不一定正常NCV 异常 针EMG也不一定就有问题 单纯感觉纤维受累运动传导异常 检测技术 影响因素损害早期单纯的脱髓鞘 针EMG是正常的 MCV异常 不一定就是神经性损害肌源性损害 可以出现CMAP波幅降低肌无力综合症 Lamber Eaton 全身性CMAP波幅降低 79 上下肢运动传导都异常 考虑是全身性疾病周围神经病运动神经元病双上肢运动传导异常 一定要做下肢 一侧肢体传导异常 一定要做对侧单侧肢体一条N异常 除了做同侧的其他神经 还要做对侧 节段传导 80 肌肉萎缩 一侧手的肌肉针EMG有异常 同侧的肌肉选择既要按照神经分布 还要按脊髓节段分布 还要作对侧 双侧肢体肌肉针EMG有异常 必须做上下肢 胸脊旁肌 颅N 副N支配的胸锁乳突肌 舌N支配的舌肌 广泛性神经源性损害 81 MCV与SCV两者都异常 提示丛或干的损害周围神经病 一者异常MCV异常 运动神经病 根 MND 纯运动支SCV 感觉神经病 丛 感觉支 82 菱形肌 冈上肌 冈下肌 胸大肌锁骨部胸小肌 喙肱肌肱二头肌肱肌 三角肌小圆肌 胸大肌胸肋部胸小肌 前锯肌 肩胛下肌 大圆肌 背阔肌 83 臂丛上干损害 C5 6支配的肌肉 三角肌 肱二头肌 肱桡肌 冈上肌 冈下肌 肱三头肌长头肩不能外展 上肢不能内外旋 不能屈肘手的功能正常感觉 上臂 前臂外侧和手的外侧面 84 臂丛中干损害 C7肱三头肌 桡侧腕屈肌 旋前圆肌肱三头肌反射减弱或消失感觉 前臂后面和中指与桡神经损害鉴别 肱桡肌正常 85 臂丛下干 C8 T1尺神经 前臂内侧皮神经正中神经内侧头 桡神经手的功能明显受累 肩和上臂功能正常桡侧腕屈肌 旋前圆肌功能正常感觉 上臂 前臂和手内侧面 4 5指 86 外侧束 肌皮神经 正中神经中来自C6 7的纤维 外侧头 前臂旋前 屈腕 屈肘无力前臂外侧 1 3指感觉障碍肱二头肌反射消失 肱三头肌反射正常拇短展肌功能正常 87 后束 桡神经 腋神经 胸背神经 背阔肌 垂腕 垂指 前臂伸展无力 肩外展 内收无力臂后面 手背侧感觉障碍肱三头肌反射消失 88 内侧束 同下干类似区别 桡神经的C8纤维不经过内侧索尺神经 正中神经C7 8支配的肌肉无力拇短展肌 拇长屈肌 第2 3指深屈肌示指伸肌不受累 可与下干损害鉴别 89 90 不同水平损害的肌电图表现 91 92 93 94 正中 尺神经运动传导比较 尺神经 腕 第I掌侧骨间肌 正中神经 腕 第II蚓状肌 95 肌肉EMG 拇短展肌至少两块正中神经支配的近端肌肉 桡侧腕屈肌 旋前圆肌 拇长屈肌至少两块非正中神经支配但又来自C8 T1的肌肉 96 97 98 99 腰椎间盘突出通常不压迫其上方的神经L5 S1外侧突出可累及S1神经根 而非L5L4 5外侧突出可累及L5而非L4神经根 100 L4 5椎间盘偏内侧突出很少压迫L4神经根 可累及L5及以下神经根 101 神经病 单神经病 多发性神经病 多发性单神经病 正中神经腕管综合征 尺神经肘管综合征 桡神经周末晚麻痹 腓神经腓骨头卡压 胫神经Baxter神经病