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PCI术后血栓分类及预防 支架内血栓的定义 冠脉支架内血栓形成是指支架术后 由于各种因素的综合作用 支架植入处形成血栓 导致冠状动脉管腔的完全性或不完全性阻塞 在临床上可表现为心脏性猝死 急性心梗或不稳定性心绞痛等一系列并发症 根据临床事件委员会 CEC 的定义分为二种 明确的支架血栓形成 即经冠脉造影证实者 造影再狭窄 可能的支架血栓形成 即虽无冠脉造影证实 但临床资料高度怀疑者 临床再狭窄 支架内血栓的形成机制 支架内血栓形成的主要原因是血小板粘附和聚集以及由血小板诱发的血栓形成支架植入后导致局部动脉损伤 造成动脉损伤处的粥样硬化斑块破裂 血管内膜甚至中膜损伤 内皮暴露 释放血管性假血友病因子等粘连蛋白 导致血小板聚集 粘附和激活 激活的血小板释放TXA2 5 羟色胺 ADP及血小板因子 使血小板进一步聚集 导致血栓形成 支架内血栓形成的机制 血小板活化后 还可显著的加速凝血酶的生成 激活凝血系统 同时血管内膜的损伤 组织因子的释放 又激活了内外源性凝血途径支架为金属异物 血小板在其表面沉积 金属支架表面生物 血流相容性降低 容易诱发血栓形成 支架内血栓形成的原因 患者及病变的因素 支架自身的致栓性 术中因素及药物因素 患者及病变因素 患者临床因素 临床因素导致术前高凝状态 如急性冠脉综合征状态下 斑块破裂 血小板激活 体内促凝物质释放增加 原发性的内源性致凝活性增高者 糖尿病 慢性肾衰为支架内血栓的危险因素 低左室射血分数导致冠脉血流不畅 病变因素 不稳定斑块血管直径靶病变长度分叉病变夹层严重钙化病变远端血流情况 金属支架本身就有强致栓性 术中技术因素及药物因素 理想的支架释放要求病变覆盖充分 支架扩张完全 贴壁完全 对称 术中支架释放相关技术因素 支架直径不合适 支架未完全扩展及贴壁不良 多支架重叠或支架过长 未完全覆盖夹层 血栓及壁内血肿 介入中所致机械性血管损伤 支架内组织突入 药物因素 过早终止抗血小板的治疗容易发生血栓 急性期阿司匹林和氯吡格雷应用不充分以及术后停用均是血栓形成的主要原因 支架内血栓形成的预防 良好的PCI术中效果 选择合适直径及长度的支架 应用球囊充分扩张 强化抗血小板聚集治疗 围术期应用阿司匹林 氯吡格雷 对已有研究显示支架内血栓发生率增加的情况如肾功能不全 植入长支架 分叉病变 糖尿病患者 或重要部位如左主干病变患者 以及有动脉瘤或晚期贴壁不良患者 术前阿司匹林和氯吡格雷可以加倍必要时术中和术后加用IIb IIIa受体拮抗剂 术后延长双重抗血小板药物使用时间 对于有氯吡格雷抵抗或已经发生支架内血栓者以后的抗血小板治疗一般使用华法林 阿司匹林 氯吡格雷三联治
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