最新2020年新型冠状病毒感染的肺炎病例个案详细问卷调查表_第1页
最新2020年新型冠状病毒感染的肺炎病例个案详细问卷调查表_第2页
最新2020年新型冠状病毒感染的肺炎病例个案详细问卷调查表_第3页
最新2020年新型冠状病毒感染的肺炎病例个案详细问卷调查表_第4页
最新2020年新型冠状病毒感染的肺炎病例个案详细问卷调查表_第5页
已阅读5页,还剩4页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表问卷编号: 一、病例一般情况 1.姓名: ; 若为儿童,则监护人为 2.性别:男 女3.民族: 4.出生日期: 年 月 日(阳历)(如出生日期不详,则实足年龄:_岁或_月)5.职业:幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务 待业 医疗机构工作人员 其他_6.学习或工作单位(如在市场工作需注明名称摊位号):_7.现住址:_省_市_县(区) _乡(街道)_号8.联系电话:(1)手机 _、(2)其它联系人电话_9. 既往病史:无 高血压 糖尿病 高血脂 心脑血管疾病 哮喘 肺心病 肺纤维化 矽肺 其它_二、病例的发病、就诊经过1.发病日期: 年 月 日2.前往医疗机构就诊前,是否自行服药: 是 否 不知道若自行服药,则服药种类: 3.请填写以下就诊情况:就诊次数就诊单位就诊日期诊断结果是否收住院如是,入住院时间出转院时间第1次 年 月 日是 否年 月 日年 月 日第2次 年 月 日是 否年 月 日年 月 日第3次 年 月 日是 否年 月 日年 月 日第4次 年 月 日是 否年 月 日年 月 日三、病例的临床表现、实验室检查、诊断及转归情况1.起病症状(描述,不局限于单一项): 2.症状和体征: 发热:体温(最高体温) 寒战 咳嗽 咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛 乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎3.其它临床表现(描述): 4.血常规: 第1次: 年 月 日,WBC: 109/L;N ;L 检测单位: 第2次: 年 月 日,WBC: 109/L;N ;L 检测单位: 第3次: 年 月 日,WBC: 109/L;N ;L 检测单位: 5.线检查(检查时间、结果、单位):第1次: 年 月 日, 检测单位: 第2次: 年 月 日, 检测单位: 第3次: 年 月 日, 检测单位: 6.CT检查(检查时间、结果、单位):第1次: 年 月 日, 检测单位: 第2次: 年 月 日, 检测单位: 第3次: 年 月 日, 检测单位: 7.病原学和血清学检查:7.1是否进行新型冠状病毒病原学和血清学检测:是 否7.2其他病原学和血清学检测:是 否7.3新型冠状病毒及其他病原学和血清学检测一览表:标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位8.诊断及转归情况8.1诊断类别:疑似病例 确诊病例8.2是否危重症:是 否8.3转归情况:痊愈 好转 加重 死亡(死亡时间: 年 月 日) 无变化8.4出院日期: 年 月 日四、流行病学史(一)类似病例接触情况1.发病前14天内,生活、工作场所是否有发热、咳嗽的病人:是 否2.发病前14天内是否接触过类似肺炎病例:是 否姓名联系方式性别关系最早接触时间最后接触时间接触频率接触地点接触方式备注(注明单次暴露时间)经常一般偶尔家中医疗机构: 工作场所: 娱乐场所: 同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗、护理 同病房娱乐活动 其他 _经常一般偶尔家中医疗机构: 工作场所: 娱乐场所: 同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗、护理 同病房娱乐活动 其他 _经常一般偶尔家中医疗机构: 工作场所: 娱乐场所: 同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗、护理 同病房娱乐活动 其他 _经常一般偶尔家中医疗机构: 工作场所: 娱乐场所: 同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗、护理 同病房娱乐活动 其他 _经常一般偶尔家中医疗机构: 工作场所: _娱乐场所: 同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗、护理 同病房娱乐活动 其他 _经常一般偶尔家中医疗机构: 工作场所: 娱乐场所: 同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗、护理 同病房娱乐活动 其他 _(二)农贸市场活动史1.发病前14天内是否去过农贸市场:是 否2.若您去过,您是农贸市场的:市场从业人员 供货进货商 消费者 其他(含送饭、找人、途经等) 3.若为市场从业人员或供货进货商,3.1相关市场名称及摊位:(1)售卖市场: (2)送货市场: (3)进货市场: 3.2相关店铺经营品类(可多选):水产 冰鲜 家禽 野味 生鲜畜 蔬菜 水果 其他 3.2.1具体品种: 3.2.2所从事具体工种为(可多选):市场管理人员 店铺老板 加工、宰杀、分拣 售卖 搬运配送 清洁 供货进货 开票收银其他_ _3.3从业相关市场是否售卖野生动物:是,市场名称 动物名称 否3.3.1发病前14天内,是否接触野生动物:是,动物名称 否3.3.2发病前14天内,是否发现野生动物出现不正常死亡:是,动物名称 否3.4从业相关市场是否售卖其它动物:是,市场名称 动物名称 否3.4.1发病前14天内,是否接触其它售卖动物:是,动物名称 否3.4.2发病前14天内,是否发现其它售卖动物出现不正常死亡:是,动物名称 否3.5是否见过市场内出现过非商品类其他动物(老鼠、黄鼠狼等):是,市场名称 动物名称 否3.5.1发病前14天内,是否接触过上述动物:是,动物名称 否3.5.2发病前14天内,是否发现上述动物出现不正常死亡:是,动物名称 否4.若为消费者或其他人员(含送饭、找人、途经等),但您去过市场,请填下表:日期市场名称接触商品种类动物名称接触方式备注 年 月 日水产 禽 家畜 野生动物 其他 购买 途经 其他 _ 年 月 日水产 禽 家畜 野生动物 其他 购买 途经 其他 _ 年 月 日水产 禽 家畜 野生动物 其他 购买 途经 其他 _ 年 月 日水产 禽 家畜 野生动物 其他 购买 途经 其他 _ 年 月 日水产 禽 家畜 野生动物 其他 购买 途经 其他 _ 其他情况备注:(三)病例居住环境及暴露情况1.家中是否养宠物/动物:是,动物名称 否1.1邻居家中是否养宠物/动物:是,动物名称 否2.发病前14天内,是否见过其他动物(老鼠、黄鼠狼等):是,动物名称 否2.1是否接触过上述动物:是,动物名称 否2.2是否发现上述动物不正常死亡:是,动物名称 否3.病例居住地点(村庄/居民楼)周围是否有农贸市场:是,距离您家大约 米 否3.1

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论