工业类获证企业自查报告申报表.doc

附件1-1工业类获证企业自查报告申报表( 年度) 产品类别： 产品名称: 企业名称： (印章)联系电话： 联 系 人： 填报日期： 年 月 日北京市工业产品生产许可证办公室制填写说明1 封面1.1 产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。1.2 产品名称：填写实施细则的产品名称。1.3企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。1.4联系电话：填写有效的企业联系电话。1.5联 系 人：填写企业负责管理生产许可证工作的人员姓名。1.6填报日期：填写企业的实际提交时间，用大写数字填写，如：“二零零七年四月十日”。2 企业基本情况年变化一览表2.1 企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等。2.2 生产地址：填写企业的实际生产场地的详细地址。2.3 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况。3 获证产品基本情况3.1其他需要说明的情况：按企业实际情况填写（如企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产的原因等）3.2 产品单元、产品品种、规格型号：按照证书上的内容填写。3.3产品数量多的可附页，附页注明“获证产品基本情况”。4 集团公司所属单位明细 验配眼镜连锁店4.1 关系：集团公司填写子公司、分公司、生产基地及其他情况；验配眼镜填写连锁定，连锁店包括直属连锁店、加盟连锁店、联营联销店，一页不够，可以增加页数，附页注明“集团公司所属单位明细 验配眼镜连锁店”。4.2 应提供集团公司所属单位或验配眼镜连锁店的有效营业执照或在工商管理部门的备案登记。一、企业基本情况年变化一览表变更事项 变更前现法人代表现经济性质现营业执照编号现企业代码现卫生许可证编号现企业总人数现企业技术人员数 米2现占地面积米2 米2现建筑面积变更后万元现固定资产万元万元现流动资金 万元 万元*年销售额 万元 万元*年 利 润 万元企业名称住所生产地址法人代表经济性质获证时营业执照编号获证时企业代码获证时卫生许可证编号获证时企业总人数变化值获证时企业技术人员数获证时占地面积获证时建筑面积获证时固定资产获证时流动资金必备的生产条件（包括设备、工装、检测仪器等）未变化变化（设备 工装 检测仪器 其他） *年总产值*年缴税金额注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码、生产条件等变化的，需提供相关的证明材料复印件。4二、获证产品基本情况其他需要说明的情况产品单元产品品种、规格型号证书编号证书有效期发证日期备注：其他需要说明的情况一栏可填写企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因三、集团公司所属单位明细 验配眼镜连锁店序号所属单位名称住所/生产地产品单元产品品种、规格型号负责人电话关系四、工业产品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料7五、获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：1、检验单位填写各级监督检查机关名称或本公司。2、检验类别分国家监督抽查、省级监督抽查、区县局监督抽查、企业委托检验或自行检验。六、获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。是否 停产一年以上 转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。是 符合 基本符合否 不符合 严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否执行新标准，是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。是 已备案 未备案否 4企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。是 已办理 未办理否 5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点） 生产条件已发生变化 已办理 未办理否6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。是 已办理 未办理否7使用的原材料是否属于许可证目录管理，是否有证；是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。是 有证 无证 否 是 已办理 未办理否8婴幼儿配方乳粉企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。是 已办理 未办理否9获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否10获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。是否 未标明11获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。是 产品 生产条件否 12是否有质量投诉事件，及后处理情况。是 已处理 未处理否13企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是 涂改转让 生产假冒伪劣否 14产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。是 否 未逐批检验 检验数据15其他需要检查的项目涉及许可证产品电子监管网的落实情况七、获证企业年度报告审查结论表企业自查结论根据工业产品生产许可证管理条例和获证企业自查报告的有关规定，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经审查本企业在2006年度内 有 无 不符合项。经综合评价，企业自查报告结论是： 。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章) 年 月 日区县质量技术监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更 是 否 变更后是否持续符合发证条件 是 否 自检企业的检验情况和送检情况符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题： 无 有 审查整改情况： 符合 不符合书面材料审核意见： 符合 不符合 审核人员（签字）：现场抽查： 无 有 （符合 不符合）抽查人员（签字）：产品抽查： 无 有 （符合 不符合）检验单位名