新生儿糖尿病精品课件.ppt

新生儿糖尿病 1 2019 11 1 新生儿糖尿病的定义 生后6个月之内发生的糖尿病 新生儿糖尿病 neonataldiabetesmellitus NDM 在欧美的发病率约为1 400000 450000 分型 暂时性新生儿糖尿病 TNDM 约占NDM的50 60 永久性新生儿糖尿病 PNDM 2 暂时性新生儿糖尿病 TNDM 病因和发病机制主要发病原因 胰腺 细胞发育成熟迟缓 胰岛素在胎儿生长发育中起决定性作用 TNDM患儿宫内发育迟缓 IUGR 的发生率约为74 提示胎儿时期已存在胰岛素分泌缺陷 研究发现 父源6号染色体的不适当表达与TNDM的发生有密切关系 目前已发现了3种6号染色体的异常 约60 的TNDM患儿是由6号染色体异常所导致的 3 新生儿糖尿病患儿没有典型的 三多一少 症状 约有40 的患儿在就诊时处于酮症酸中毒状态 TNDM的临床表现 早至生后5d 最晚生后6周发病 通常在3周以内发病 临床经过呈一过性 患儿高血糖症可持续2周以上 需胰岛素治疗 其尿糖阳性 尿酮体阴性或弱阳性 多数患儿伴有IUGR 有的伴严重脱水 另外较常见的症状还有消瘦 烦渴 多尿 先天性心脏病 泌尿系统感染等 而伴发酮症酸中毒者少见 该病患儿出生后内源性胰岛素水平很低 c肽水平极低甚至检测不到 必须依靠外源性胰岛素以维持正常血糖 随着时间的推移 胰岛素的需要量逐渐减少 平均6个半月最多3年 外源性胰岛素即可完全停用 尽管TNDM是暂时性的 但60 的患儿将在青春期复发 之后一直需要胰岛素治疗 4 永久性新生儿糖尿病 PNDM PNDM患儿IUGR的发生率明显低于TNDM 提示胰岛 细胞在胎儿时期尚能正常发育并有足够的功能 但在出生后 细胞功能迅速衰竭 PNDM患儿中至今未发现有类似TNDM的染色体异常 说明PNDM有另外的遗传背景 5 相关研究发现 下列基因突变与PNDM有关 胰岛素启动子1 IPF1 IPF1基因纯合子突变导致胰腺发育不全 葡萄糖激酶 GCK 基因 该基因纯合子突变导致GCK的完全缺失 可致PNDM KCNJ11 编码Kir6 2 和ABCC8基因 编码SUR1 突变 导致KATP敏感性钾通道功能异常 NDM患儿和TNDM的复发病例均不具有幼年发病的1型糖尿病中典型的人白细胞抗原 HLA 类型 也没有自身免疫学异常指标如胰岛细胞抗体 ICA 胰岛素抗体 IAA 谷氨酸脱羧酶抗体 GADA 酪氨酸磷酸酶抗体 6 PNDM临床表现 PNDM亦称为新生儿真性糖尿病 同1型和2型糖尿病一样为终身性疾病 其临床表现基本与TNDM相同 但症状较严重 多有酮症酸中毒及丙酮尿 脱水发生率较高 高甘油三酯血症为常见表现 同时早期即可出现糖尿病血管并发症 7 NDM的诊断 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据 NDM患儿血糖水平常高于13 9mmol L 如同时有上述临床表现并能排除其他原因引起的新生儿高血糖症 即可作出诊断 葡萄糖耐量异常 糖化血红蛋白值升高 血浆胰岛素和c肽释放试验曲线低平均与1型糖尿病相同 TNDM与PNDM的鉴别 TNDM患儿多为足月小样儿 其出生体重 身长 头围显著低于PNDM患儿 有更常见的IUGR 可较早得到诊断 需要较小的胰岛素初始治疗剂量 除了TNDM能够在一段时间后获得痊愈而得到明确诊断外 由于两者在临床表现上有相当大的重叠 单纯从临床表现上进行鉴别非常不易 8 鉴别诊断 1型糖尿病 1型糖尿病是在遗传易感基础上由于免疫功能紊乱而引发的自身免疫性疾病 遗传 免疫 环境等因素在1型糖尿病发病过程中起着重要的作用 1型糖尿病的自然病程 糖尿病前期 糖尿病临床症状出现前数月或数年 以患者体内出现自身抗胰岛素抗原的抗体为特征 抗体阳性是发生T1DM的高危标志 细胞在糖尿病前期进行性破坏 胰岛素分泌逐渐减少 临床糖尿病期 出现 三多一少 症状或酮症酸中毒 需积极治疗控制血糖至接近正常 临床症状消失 部分缓解期 蜜月期 是指1型糖尿病初次诊断和治疗后 其内源性胰岛素分泌有暂时性的部分恢复 约80 的新诊断患者出现部分缓解期 其定义为 每天胰岛素用量 0 5u Kg 血糖经常在较满意的水平 约30 60 的患者在胰岛素治疗后的1 6个月出现 维持数周至数月 强化期 B细胞继续遭受免疫性损伤 功能进一步低下时 胰岛素用量需要不断增加 此时称为糖尿病强化期 永久性糖尿病期 细胞功能基本完全衰竭 患者必须完全依赖外源性胰岛素才能生存 9 1型糖尿病儿童起病较急 发病时间多较明确 常因感染 饮食不当 情绪激惹而诱发 典型糖尿病症状为多饮 多尿 多食和体重减轻 即 三多一少 婴幼儿多饮多尿不易被发现 容易很快发展为脱水及酮症酸中毒 学龄儿童可发生遗尿 多饮 多尿伴呕吐 腹泻 腹痛等症状时 应考虑有酮症酸中毒 DKA 的可能性 多数儿童患者在出现 三多 症状后3个月内就医得到诊断 10 本患儿不支持点 1 起病过早 生后6个月始出现明显的多饮多尿等糖尿病症状 不符合1型糖尿病的病程进展规律 2 病情相对较轻 1型糖尿病不及时治疗常迅速发展为酮症或酮症酸中毒 可待胰岛自身抗体检测 格列苯脲实验性治疗等协助鉴别 必要时可行基因检测协助诊断与鉴别诊断 11 与其他原因致高血糖症的鉴别诊断1 低出生体重儿高血糖新生儿高血糖症最多见于接受葡萄糖注射的低出生体重儿 由于其血糖调节功能不成熟 对糖耐受力低 胎龄 体重 生后日龄越小越易发生 但是低出生体重儿高血糖以早产儿多见 NDM以足月小样儿多见 加之后者脱水严重 仍可鉴别 12 2伴有高渗性脱水的高血糖NDM应与高渗状态中出现的严重高血糖区别 高渗脱水时可通过机体的应激反应 使肾上腺素和皮质类固醇分泌增多 血糖上升 另一方面 肾上腺素又可抑制胰岛素的作用 引起血糖升高 本症常伴高钠血症等电解质紊乱 且大多数有高热 呕吐 腹泻等 一旦去除病因 纠正脱水 血糖即恢复正常 多不依赖胰岛素治疗 3应激性高血糖 应激因素和损伤因素如感染 休克 缺氧等刺激下 可出现高血糖 并可能伴有胰岛素抵抗 中枢神经系统损害 如颅内出血 肿瘤 脑水肿等可伴有高血糖 在治疗上述原发病后可得到纠正 13 新生儿糖尿病的治疗 TNDM的平均胰岛素初始治疗剂量为 0 6土0 25 kg d 平均胰岛素治疗时间为6 5个月 绝大部分在18个月前痊愈 个别达36个月 复发病例的胰岛素需要量小于PNDM和1型糖尿病患者 PNDM的治疗平均胰岛素治疗初始剂量较TNDM高 为 1 4土1 2 u kg d 病情平稳后可用格列苯脲实验性治疗 逐步替代胰岛素治疗 KCNJ11和ABCC8基因突变所致的PNDM对格列苯脲治疗有效 该类病人约占PDNM的50 14 格列苯脲 降糖药 1 刺激胰腺胰岛 细胞分泌胰岛素 先决条件是胰岛 细胞还有一定的合成和分泌胰岛素的功能 2 通过增加门静脉胰岛素水平或对肝脏直接作用 抑制肝糖原分解和糖原异生作用 肝生成和输出葡萄糖减少 3 也可能增加胰外组织对胰岛素的敏感性和糖的利用 可能主要通过受体后作用 等 总的作用是降低空腹血糖和餐后血糖 适应症适用于单用饮食控制疗效不满意的轻 中2型糖尿病 病人胰岛 细胞有一定的分泌胰岛素功能 并且无严重的并发症 15 对NDM的治疗应防止低血糖症的发生 如出现显著的复发性低血糖 或患儿年龄达2个月以上 应立即尝试对胰岛素减量 也有不用胰岛素 仅控制饮食即可获得痊愈者 同时积极治疗脱水和酮症酸中毒 经上述治疗通常可显著改善临床症状并促进患儿生长 增加体重 所有IUGR患儿的生长发育在两岁时就能赶上同龄儿童 并且TNDM和PNDM患儿具有相同的发育水平 16 病例分析 王紫涵 女 13个月 婴幼儿 起病隐匿 病程长 临床特点 生后6个月始出现多饮 多尿 反复皮肤感染等表现 出生体重 正常 曾祖母有糖尿病 入院时查体 BP 85 50mmHg 发育营养可 精神反应弱 皮肤弹性稍差 心肺查体未见异常 腹软 肝脾不大 神经系统查体未见异常 会阴部皮肤黏膜红肿 化验检查 生化 血钠138mmol L 血钾 5 2mmol L 血氯100mmol L D 3羟丁酸1 75mmol L 尿常规 尿糖4 尿酮体2 血糖21mmol L 17 诊断 根据患儿起病早 生后6个月始出现多饮多尿 反复皮肤感染等糖尿病表现 多次查随机血糖 11 1mmol L 诊断考虑为新生儿糖尿病 根据患儿出生体重正常 于新生儿期以后起病 病程持续时间较长 分型考虑为永久性新生儿糖尿病 可待基因分析结果等协助诊断和分型 18 进