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神经系统监测 王玥 ICU系列培训 1 神经系统监测 神经系统 意识水平的判断 一般监测 脑血流监测 脑 氧 代谢监测 脑电图 颅内压 2 一般监测 体温 体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损 可致体温过高或过低 体温调节中枢功能失常 使体温调定点上移后发出调节冲动 造成产热大于散热 体温升高 产热中枢受损 体温则不升 二者均为下丘脑受损的表现 预后凶险 3 心率 律和血压 颅内压增高时 其局部脑组织缺血 缺氧和水肿而损伤丘脑下区 使儿茶酚胺分泌增高 交感活性增加 致使窦速 房早 室性心律失常增多 当心血管调节中枢受损时 心率可快 可慢 这可能与颅内压增高影响自主神经张力有关 急性中枢神经系统衰竭时 如血压急剧增高 提示颅内压增高后延髓受压和血供少 反射性引起动脉收缩压上升 脑灌注压增高 预后差 一般监测 4 呼吸 短暂发作的颅内压增高常出现周期性呼吸 潮式呼吸和呼吸暂停 长时间持续得颅内压增高则可出现过度呼吸 呼吸缓慢 中脑下部 桥脑上部受损时 可出现过度换气 延髓背内侧区病损时 呼吸节律紊乱 呼吸表浅 延髓下部受损可出现呼吸深浅 节律完全不规则 一般监测 5 瞳孔 大小 3 4mm形状 等圆对光反射 灵敏瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户 对判断病情和及时发现脑疝非常重要 直接对光反射消失 间接对光反射灵敏视神经损伤直接对光反射消失 间接对光反射消失动眼神经损伤脑疝动眼神经受损瞳孔大术后患者瞳孔正常变大提示颅内出血术后患者瞳孔大与专科医生沟通是否有视神经或动眼神经损伤 颅内出血不能解释 一般监测 6 水电平衡的监测 水平衡尿崩 尿量 5000ml 24hr或 200ml hr 颜色似水 尿比重降低 常见于鞍区术后 一般使用弥凝 垂体后叶素 提示医生停用脱水药物 一般监测 7 水电平衡的监测 电解质平衡重要的是钠离子的监测 钾 钙 镁与其他危重患者无明显差异 高钠血症的病因主要为失水或得钠 鞍区手术后 表现为多尿 高钠血症 低尿钠和低尿比重 除补水外 仍需补充丢失的电解质 在限钠的同时 经胃管补充水分 或经静脉补充葡萄糖溶液 高钠血症必须缓慢纠正 否则有导致脑水肿或抽搐的危险 血钠降低的速度应维持在每小时1 2mmol L以内 一般监测 8 水电平衡的监测 电解质平衡低钠血症 高钠血症脑水肿颅内压升高患者意识障碍低钠血症往往可以纠正 即使不能完全纠正也不致命 高钠血症常常是患者濒危时的表现 难以纠正 预后差 一般监测 9 各种意识程度的特征 10 意识水平的判断 睁眼 运动 语言 意识水平 GCS 自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2无1 遵嘱运动6疼痛定位5疼痛躲避4疼痛屈曲3疼痛伸直2无反应1 正常对答5时有混淆4词不达意3无法理解2无语言1 11 意识水平的判断 自动睁眼 有 否 4分 有 3分 否 有 2分 否 呼唤睁眼 刺激睁眼 1分 工具评估 Glasgowcomascale GCS 睁眼反应4分 12 意识水平的判断 遵嘱活动 有 否 6分 刺痛定位 3分 2分 刺激 观察肢体的活动 1分 运动反应6分 5分 刺痛肢曲 刺痛躲避 刺痛无反应 刺痛肢伸 4分 13 意识水平的判断 气管插管或气管切开 有 无 4分 能回答 3分 不回答 回答正确 2分 1分 工具评估 Glasgowcomascale GCS 语言反应5分 问病人名字 记录T 问病人对周围反应 回答错误 语无伦次 刺激 5分 只能发声 不能发声 14 意识水平的判断 GCS评估意义 15 意识水平的判断 GCS评估应技巧 口头指令剧痛的刺激 夹痛肩肌 夹痛手臂内侧 夹痛耳垂 按胸骨 按眉底高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨眼 移动颈以上部位 达到任何一种即为6分 16 意识水平的判断 GCS的主要缺陷 无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题 17 镇静评分 ramsayscore 最理想的是3分 表示患者有足够的镇静 18 肌力的评估 比较左右肢体 评分0 5级 19 脑电双频指数 bispectralindexBIS 近年来计算机技术引入脑电监测装置 使持续监测技术有了较大的改进 也推动了实际应用和发展BIS是用来预测意识深度的首个经过处理的脑电图参数 BIS 结合波幅 时间和频率综合计算判断麻醉和镇静深度脑损伤的价值尚不明确 脑电监测 BIS 20 脑电监测 BIS BIS的数据通过专用的电极片 导联线与监测仪联接 由监测仪完成数据分析 从而产生BIS值 21 脑电监测 BIS BIS指数趋势图 实时脑电图 爆发性抑制比 肌电图 脑电信号质量指数 BIS指数 BIS显示界面 22 脑电监测 BIS 参数意义 范围是0 100 下降表示镇静或麻醉加深BIS 85 100代表正常状态BIS 65 85代表镇静状态BIS 40 65代表麻醉状态BIS 低于40可能呈现爆发抑制 23 脑电监测 BIS 清醒 100 80 60 40 0 20 BIS 对正常声音有反应 对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应 对外在事件有清晰回忆的可能性小对口头刺激无反应 爆发性抑制 无脑电信号 在ICU中BIS指数范围的变化详解图 24 脑电监测 BIS EEG BIS值 大脑镇静状态 客观临床信息 指导医生用药 减少用药及费用 避免镇静过度 提高患者满意度 BIS趋势图 BIS在ICU的应用目的 25 脑电监测 BIS BIS监测中的护理 监测方面 在操作前应向患者及家属充分说明镇静治疗及使用BIS监测的目的 以取得患者及家属的同意用药前准确评估并记录患者目前意识状态及BIS值 严格遵医嘱给药 并严格控制用药剂量 途径 准确记录用药时间随时监测BIS值变化 注意患者的实际意识和BIS值的关系 每1 2小时记录一次 若出现数值 80或 60时 要评估患者镇静是否适宜 并立即通知医生 根据患者意识情况和BIS值调整用药剂量 26 脑电监测 BIS BIS监测中的护理 监测方面 注意电极的连接情况是否完好 因为电极接触皮肤的完好程度直接影响BIS的监测 如提示接触不良 可以紧按接触不良的电极5S 再进行检查 注意观察EEG的其他参数 肌电干扰 信号指数 比拟度等 发现肌电干扰 40 信号指数和比拟度 80 应检查电极情况 镇静治疗中要严密观察 记录患者生命体征及血液动力学变化 密切观察用药后反应 防止不良反应的发生 27 颅内压监测 颅内压 intracranialpressure ICP 颅腔容纳着脑组织 87 脑脊液 9 和血液 4 三种内容物 这三种内容物使颅内保持一定的压力 称为颅内压 28 颅内压监测 临床上以侧卧位做腰椎穿刺或以颅内压监护仪检测颅内压成人正常值为70 200mmH2O儿童为50 100mmH2O 29 颅内压监测 ICP的调节颅内静脉血被挤压出颅外CSF的分泌和吸收ICP持续高于200mmH2O为颅内压增高 30 颅内压监测 颅高压的原因颅内占位性病变脑体积增加脑脊液分泌吸收失调颅腔狭小脑血流和静脉压持续增高 32 颅内压监测 颅高压的后果脑血流量下降脑疝脑水肿肺水肿柯兴反应 BP升高 HR下降 脉压加大 潮式呼吸 BP下降 呼吸暂停 33 颅内压监测 脑室置管测压直接测定脑室内静水压中空管路 尖端有孔外接传感器常被当作金标准 34 颅内压监测 脑室置管测压目的治疗性或诊断性脑室引流脑室给药方便进行脑室对比造影 35 颅内压监测 脑室置管测压并发症出血脑实质损伤感染 监测时程不宜超过5d 36 颅内压监测 脑室置管测压护理调零同侧外耳道监测波型不佳管路堵塞脑室内积气尖端位置不佳 37 神经系统监测 脑血流监测 经颅多普勒监测 TCD 有利于发现脑血管痉挛引起受累血管脑血流减少 脑组织灌注不足 有利于早期发现脑血流动力学的异常及判断其严重程度 指导临床采取相应的措施 脑 氧 代谢监测 颈静脉氧饱和度监测 SjO2 通过测量脑静脉血的血氧饱和度 反映脑氧供及氧需求之间的关系 间接提示脑血流状况 正常值55 71 脑电图 38 神经危重病人的一般护理 39 神经系统的护理 呼吸道的管理营养管理脑室引流的护理体位护理 亚低温治疗的护理躁动的护理康复锻炼皮肤的护理 40 呼吸道管理 保持气道通畅肺部物理治疗氧气治疗呼吸机治疗 及时清除呼吸道分泌物体位引流防止舌后坠必要时使用口咽通气道气管插管或气管切开 41 呼吸道管理 目的脑神经功能不全气道保护性反射异常气道机械性梗阻中枢呼吸肌无力 观察内容呼吸频率呼吸节律呼吸音机械通气患者气道压力 42 气道阻塞的紧急处理 无人工气道患者存在呼吸道不通畅头偏向一侧 托起下颌口咽通气道鼻咽通气道喉罩面罩无创通气暂时支持重复插管或气管切开 43 对已建立人工气道的患者吸痰管检查气道通畅度不通立即解除人工气道 并重新建立不甚通畅冲洗气道 吸痰 进一步判断通畅多为哮喘发作 气道阻塞的紧急处理 44 脑室引流的护理 观察是否通畅 液面可随心跳或呼吸波动监测仪上的压力波形和参数量 400 500ml 24h颜色 无色 清亮 透明流速 有无突然加快 45 脑室引流的护理 适时控制脑脊液的流速高度 引流袋高于穿刺点15 20cm 颅内压150 200mmH2O 根据颅内压调节高度更换引流袋是应避免大幅度升降 防止颅内压的较大波动 46 脑室引流的护理 脑室引流中的故障及处理引流管曲折 保持为止 及时纠正曲折引流管阻塞 顺行挤压 不可逆性冲洗引流管脱出 不可插回 无菌敷料覆盖并通知医生处理 47 脑室引流的护理 防止颅内感染保持穿刺部位的清洁与干燥保持引流系统的无菌和密闭防止脑脊液倒流保持病室清洁合理使用抗生素尽早拔除引流管 48 亚低温治疗的护理 观察呼吸系统功能 呼吸频率 潮气量 动脉血气观察循环系统功能 心率减慢 血压下降 心律失常体温 肛温32 34 防止感染 保持呼吸道通畅 监测凝血功能 电解质 脏器功能 皮肤护理 49 镇静和镇痛 昏迷并不代表无痛觉适度镇静减轻应激 改善通气 有利于实施低温不良后果增加院内肺炎 50 营养 早期建立胃肠营养胃管的位置颅底创伤应避免经鼻途径鼻饲的速度 温度 患者的反应 腹胀排便血糖和血电解质监测 51 液体平衡 定时记录出入平衡对尿液的观察尿管通畅度的判断体重监测 52 皮肤粘膜破损 褥疮器械相关损伤气管插管气管切开鼻饲管引流管 53 骨骼肌肉损伤 原因长期制动分解代谢肌松剂 预防定期更换姿势被动运动理疗师家属参与 54 肺部并发症 肺不张院内感染性肺炎意外拔管 55 肺不张 制动呼吸幅度减浅疼痛意识损伤脑干损伤高颈髓损伤 56 肺部感染