细菌性痢疾(BacillaryDysentery).ppt

细菌性痢疾 BacillaryDysentery 山东大学附属传染病医院刘志荣 山东大学附属传染病医院 腹泻的原因 细菌感染性腹泻 细菌性痢疾 bacillarydysentery 菌痢 的概念 由志贺菌 Genusshigellae 又称痢疾杆菌引起的肠道传染病临床上以腹痛 腹泻 粘液脓血便 里急后重感 畏寒 发热为特征主要病理损害为结肠粘膜的炎症与溃疡 以乙状结肠 直肠病变最为显著 形态 G 杆菌 无鞭毛及荚膜 不形成芽胞 有菌毛 0 5 0 7 2 3 m 病原学 抵抗力蔬菜 瓜果及污染物10 20天粪便数小时冰块26日潮湿土壤34日日光照射30 加热至60 10 或100 1分钟杀灭 对酸及一般消毒剂均很敏感 病原学 菌属分类 肠杆菌科志贺菌属根据抗原结构 菌体o抗原和表面k抗原 和生化反应的不同 李平等 284株志贺菌菌型分布及耐药谱分析 山东医药 2008 48 40 内毒素 脂多糖 的作用 破坏肠粘膜上皮 造成粘膜炎症 并有毛细血管血栓形成 以致坏死 脱落 形成溃疡 出现粘液脓血便使肠壁通透性增高 促进毒素吸收 引起一系列毒血症的症状 如发热 神志障碍 甚至中毒性休克作用于肠壁植物神经 使肠蠕动失调 引起肠痉挛 尤以直肠括约肌受累明显 因而发生腹痛 里急后重等症状 毒素 病原学 毒素 外毒素的作用 肠毒素性 此毒素有类似E coli和霍乱肠毒素的作用能引起腹泻与呕吐 细胞毒性 它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨基酸的吸收 神经毒性 作用于中枢神经系统 造成昏迷或脑膜炎 流行病学 山东大学附属传染病医院 传染源 病人和带菌者急性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢传播途径 粪 口途径人群易感性 普遍易感儿童 青年病后可获得一定的免疫力 但是多不持久流行特征 全年散发 夏秋多见气温高苍蝇多喜生冷 流行病学 流行病学 流行病学 中华人民共和国卫生部 流行病学 发病机制 山东大学附属传染病医院 大部分被胃酸杀死 少量细菌进入肠道 正常菌群的拮抗 肠黏膜分泌型IgA屏障 细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖 释放毒素 黏膜炎症反应 小血管循环障碍 痢疾杆菌进入消化道 肠黏膜炎症 坏死和溃疡 发热 腹痛 腹泻 粘液脓血便 细菌在人体内被吞噬 很少侵入黏膜下层 一般亦不侵入血流 故极少发生菌血症或败血症 营养状况极差 尤其老年人或儿童 偶然发生败血症 志贺菌释放外毒素 病初的水样腹泻和神经系统症状 急性典型菌痢的发病机制示意图 发病机制 志贺菌释放内毒素 发热及毒血症症状 特异体质者 儿童 引起强烈过敏反应 血中儿茶酚胺等血管活性物质 全身小血管痉挛导致急性微循环障碍 内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成 加重微循环障碍 感染性休克和重要脏器衰竭 脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝 内毒素在发病机制中的作用 中毒型菌痢 发病机制 病理解剖 山东大学附属传染病医院 病变部位 乙状结肠和直肠基本病变 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症急性菌痢 急性卡他性炎假膜性炎溃疡愈合慢性菌痢 肠粘膜水肿肠壁增厚中毒性菌痢 肠道病变轻微粘膜充血水肿 急性卡他性炎 充血水肿粘液增加炎性渗出点状出血点状糜烂 急性菌痢 病变进一步发展粘膜浅表坏死 在渗出物中有大量纤维素 后者与坏死组织 炎症细胞和红细胞及细菌一起形成一层灰白色的膜状物 称为假膜 假膜性炎 灰白暗红灰绿 急性菌痢 急性细菌性痢疾 假膜性肠炎 地图状 溃疡 急性菌痢 临床表现 山东大学附属传染病医院 普通型 典型 轻型 非典型 重型 混合型 脑型 休克型 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型 急性菌痢 慢性菌痢 潜伏期 1 4天 数小时至7天 临床表现 中毒性 起病急 畏寒 发热 多为38 39 以上 伴头昏 头痛 乏力等全身中毒症状及腹痛 腹泻 粘液脓血便 伴里急后重 大便每日10余次至数十次 便量少 左下腹压痛明显 可触及痉挛的肠索 病程 1 2周 临床表现 急性菌痢普通型 典型 一般不发热或有低热 腹痛轻 腹泻次数少 每日3 5次 粘液多 一般无肉眼脓血便 无里急后重 病程4 5日 临床表现 轻型 非典型 多见于老年 体弱 营养不良患者 急起发热 腹泻每天30次以上 为稀水脓血便 腹痛 里急后重明显 严重者出现酸中毒 电解质紊乱 中毒性休克等 重型 机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应2 7岁儿童 起病急骤 突然高热起病 可迅速发生循环及呼吸衰竭 进展迅速 病情危重 病死率高 肠道症状不明显 依其临床表现分为三种临床类型 临床表现 中毒型菌痢 休克型 周围循环衰竭型 面色苍白 口唇或指甲紫绀 肢端湿冷 血压下降 脉压差变小 20mmHg 脉搏细数 心率快 心音弱 尿少或无尿 出现意识障碍 临床表现 脑型 呼吸衰竭型 剧烈头痛 频繁呕吐 典型呈喷射状呕吐 烦躁不安 嗜睡 惊厥 昏迷 瞳孔不等大等圆 或忽大忽小 对光反应迟钝或消失 呼吸节律不齐 深浅不匀 临床表现 混合型 以上两型同时或先后存在 是最为严重的一种临床类型 病死率极高 90 以上 临床表现 慢性菌痢 病情迁延不愈超过2个月以上 慢性迁延型 急性菌痢发作后 病情迁延不愈 时轻时重急性发作型 有慢性菌痢史 间隔一段时间又出现急性菌痢表现 发热等中毒症状不明显 慢性隐匿型 有急性菌痢史 无症状 排菌 有结肠病变 临床表现 菌痢慢性化的原因 细菌耐药或菌株不同患者原有营养不良 慢性胃肠病 免疫功能低下者急性期治疗不及时或不彻底 发病机制 实验室检查 一般检查病原学检查结肠镜检 山东大学附属传染病医院 血象 急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加 中毒型菌痢可达15 30 109 L以上 有时可见核左移 慢性菌痢常有轻度贫血象 一般检查 实验室检查 一般检查 粪便镜检 可见较多白细胞 15个 高倍视野 或成堆脓细胞 少量红细胞和巨噬细胞 血水便者红细胞可满视野 实验室检查 2020 1 27 38 大便细菌培养 早期 新鲜勿与尿液混含粘脓血的粪便多次送检二 PCR简便 快速 敏感性亦较好 有利于早期诊断 细菌学检查 实验室检查 荧光抗体染色法荧光菌球法优点 早期 快速缺点 抗原成分复杂 易假阳性 实验室检查 免疫学检查 急性期可见肠粘膜明显充血 高度水肿 点片状出血 糜烂 溃疡 大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变 慢性期的肠粘膜多呈颗粒状 血管纹理不清 呈苍白肥厚状 有时可见息肉或瘢痕等改变 乙状结肠镜检查 实验室检查 并发症 山东大学附属传染病医院 志贺菌败血症溶血尿毒综合征关节炎瑞特综合征 眼炎 尿道炎 关节炎耳聋 失语 瘫痪 中毒性脑型 并发症 志贺菌败血症 持续高热 脱水 嗜睡 昏迷儿童或免疫功能低下患者病死率可达46 并发症 溶血尿毒综合征 HUS 主要见于痢疾志贺菌感染进行性溶血性贫血 高氮质血症或急性肾功能衰竭 出血倾向及血小板减少等糖皮质激素治疗有效 并发症 关节炎 时间 病后2周累及大关节引起红肿和渗出 变态反应激素治疗可缓解 并发症 诊断 山东大学附属传染病医院 诊断 急性 流行病学史典型临床表现辅助检查 确诊依据 中毒型 高热 惊厥 意识障碍 呼吸循环衰竭 应及时以直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检慢性菌痢 急性病史 迁延不愈 超过2月 鉴别诊断 山东大学附属传染病医院 急性细菌性痢疾的鉴别 急性阿米巴痢疾细菌性胃肠型食物中毒其它病原菌引起的急性肠道感染急性出血坏死性小肠炎及肠套叠 鉴别诊断 阿米巴痢疾细菌性痢疾病原学溶组织内阿米巴滋养体志贺菌流行病学散发性散发性 可流行潜伏期数周至数月数小时至7天全身症状轻微 低热 毒血症少见较重 多有发热 且较高 毒血症明显腹痛腹泻轻 每天腹泻数次或十数次较重 每天腹泻十余次或数十次里急后重轻或无 继发细菌感染时较明显 显著压痛部位右下腹为主左下腹为主大便眼观有粪质 伴有粘液 血 呈暗红粪质少或无 脓 粘液与鲜血混合 呈色或果酱样 有腐腥臭鲜红或红色 胶冻状 无粪臭大便镜检少数破碎白细胞 成串陈旧红细大量成堆脓细胞 多新鲜分散的红细胞胞 可有滋养体 夏科 莱结晶常见巨噬细胞大便培养无志贺菌生长可有志贺菌生长血WBC早期略有升高明显升高肠镜检查溃疡散在 边缘充血隆起 中央粘膜弥漫性充血水肿 溃疡表浅部位在下陷 溃疡间粘膜正常 急性阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别 鉴别诊断 沙门氏菌 副溶血性弧菌 金葡菌 大肠杆菌等有进食同一食品集体发病史 潜伏期短 同餐者同时或先后迅速发病 症状 呕吐明显 可伴有腹痛 恶心 多无里急后重 腹部压痛多在上 中腹或脐周 粪便多呈黄色水样 镜检WBC 5 高倍镜患者吐泻物或食物进行培养有确诊价值 与细菌性胃肠型食物中毒的鉴别 鉴别诊断 空肠弯曲菌肠炎 发达国家发病率高 甚至超过菌痢主要临床表现与菌痢类似 尚伴咽痛 肌痛 关节痛 背痛等症状 粪便检出该菌 或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上 有诊断价值 其它病原菌引起的急性肠道感染 鉴别诊断 急性出血坏死性小肠炎 全身中毒症状严重 发病早期易出现休克脐周或上腹剧痛 血水样大便 常伴有坏死组织 休克型 败血症 暴发性流行性脑脊髓膜炎等感染性休克脑型 流行性乙型脑炎 中毒型菌痢的鉴别诊断 鉴别诊断 流行性乙型脑炎 乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程 其极重型亦需2 3天 较中毒性菌痢为晚粪便镜检 细菌培养阴性脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变 WBC乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值 鉴别诊断 直肠癌 结肠癌慢性血吸虫病非特异性溃疡性结肠炎 慢性菌痢的鉴别 鉴别诊断 鉴别诊断 预后 急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈中毒性菌痢预后差 治疗不及时 病死率较高痢疾志贺菌病情严重 并发症多福氏志贺菌易成为慢性 不易根治婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重 治疗 急性菌痢慢性菌痢中毒性菌痢 山东大学附属传染病医院 急性菌痢的治疗 1 一般治疗 卧床休息 消化道隔离易消化 高热量 高维生素饮食退热 止痉 口服含盐米汤或给予口服补液盐 ORS 或静脉补液中毒症状严重时用氢化可的松琥珀酸钠ORS配方 氯化钠3 5克 碳酸氢钠2 5克 氯化钾1 5克 葡萄糖粉20克 加凉开水至1000毫升 治疗 2 病原治疗 敏感 应根据当地流行菌株 药敏试验或大便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药物 剂型 宜选择易被肠道吸收的口服药物 病重或估计口服吸收不良时加用肌内注射或静脉滴注抗菌药物 疗程 3 5天 治疗 喹诺酮类 环丙沙星0 5bid疗程3天 首选 左氧氟沙星0 5 0 6ivdripqd磺胺类 复方新诺明2 bid 连用3 5d 其他 氨基糖苷类 庆大霉素 丁胺卡那霉素等 第三代头孢菌素 头孢曲松钠2givdripqd疗程2 5天 治疗 菌痢抗菌治疗推荐方案 WHO2005年 1 抗感染 敏感静脉2 控制高热与惊厥物理降温 退热药物亚冬眠疗法 氯丙嗪和异丙嗪1 2mg kg im 2 4小时可重复一次 共2 3次地西泮 苯巴比妥钠 水合氯醛灌肠 治疗 中毒型菌痢的治疗 3 休克型的治疗 扩充有效血容量 纠酸解除血管痉挛 654 2 20 60mg 5 15分钟iv应用糖皮质激素保护心脑肾等重要器官功能 治疗 4 防治脑水肿与呼吸衰竭 脑型 脱水剂 20 甘露醇1 2g kg 次 4 6h1次 地塞米松 0 5 1 0mg kg 次 可静推 必要时4 6小时重复一次 山莨菪碱 既改善微循环 又有镇静作用 吸氧 呼吸兴奋剂 人工呼吸机 治疗 病原学的治疗 敏感 联合 长程出现肠道菌群失衡时 切忌滥用抗菌药 立即停止耐药抗菌药使用 改用乳酶生或乳酸杆菌 双歧活菌等 寻找诱因 对症处置 治疗 慢性菌痢的治疗 避免过度劳累 勿使腹部受凉 勿食生冷饮食 体质虚弱者应及时使用免疫增强剂 对于肠道粘膜病变经久不愈者 同时采用保留灌肠疗法 0 5 卡那霉素 0 3 黄连素 5 大蒜溶液100 200ml 加氢化可的松100mg或地米2 5mg及0 25 普鲁卡因10ml 保留灌肠 每晚一次 10 14日为一疗程 治疗 预防 山东大学附属传染病医院 管理好传染源早