H的发病机制鉴别诊断和治疗定ding报告PPT课件.ppt

TTH的病理生理 鉴别诊断和治疗 浙江大学医学院附属第一医院神经内科罗本燕 1 HEADACHE 2 一个最常见 但最常忽略的疾病 3 紧张型头痛定义 紧张型头痛 Tension typeheada 也称为肌收缩性头痛 是成年人中最常见的头痛类型 1988年Darof在新的国际头痛分类中将精神性和肌收缩性头痛统称为紧张型头痛 大约9o 的头痛可以归入此型头痛 4 紧张型头痛特点 紧张型头痛是一个独立的疾病 以往曾称神经性头痛 功能性头痛 心因性头痛 肌紧张性头痛等 TTH发病率高 西欧及北美的人群调查研究表明 TTH每年的发病率30 80 TTH的男女发病相似 头痛的发病年龄主要在20岁左右 5 病因和发病机理 紧张型头痛的病因和发病机理仍不完全清楚 目前认为社会心理压力 焦虑 抑郁 精神因素 肌肉紧张 滥用止痛药物等与其发病有关许多病人可能在某次焦虑 紧张 抑郁等反应后出现头痛 以后转为慢性头痛 6 发病机制 1 中枢机制 生理或心理因素感觉中枢大脑皮层 皮层下 边缘系统GABA Renshaw细胞 神经元 神经元压迫血管肌肉收缩产生致痛物质 缓激肽 乳酸 5 羟色胺 前列腺素 7 发病机制 2 肌筋膜痛综合症 85 肌紧张型头痛患者具有肌筋膜触发点 触发点区肌肉表现为僵硬 易疲劳 无力和活动受限 刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛 部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变 8 紧张型头痛的机制 肌肉紧张 紧张型头痛 外伤导致的疼痛 枕部通道综合症 偏头痛 精神因子 紧张 疼痛 疼痛物质释放 循环障碍 外伤 颈项损伤 体温过渡降低 颅内损伤 焦虑 9 TTH的病理生理 目前尚未明确偶发TTH 对生活中生理和 或病理刺激的正常反应频发TTH 可能轻度偏头痛或脑部功能障碍慢性TTH 脑功能受影响和神经传导改变 10 ICHD II分为 4类原发性头痛 8类继发性头痛和另外的2类 11 头痛疾病的国际分类 原发性头痛偏头痛紧张型头痛 TTH 丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛其它原发性头痛继发性头痛归因于头和 或 颈部外伤的头痛归因于颅或颈部血管疾病的头痛归因于非血管性的颅疾病的头痛归因于某些物质或它的戒断的头痛归因于感染的头痛归因于代谢疾病的头痛归因于颅骨 颈 眼 耳 鼻 鼻窦 牙 口 或其它头面部结构疾病的面部痛归因于精神疾患的头痛颅神经痛 中枢性或原发性面部痛及其它头痛颅神经痛和中枢性疾病有关的面部痛颅神经痛 中枢性或原发性面部痛及其它头痛 12 TTH临床表现 本病多在2O岁左右起病 疼痛位于双侧枕颈部 额颞部或全头 表现为胀痛 头部压迫感或紧箍感 呈发作性或持续性 病程数日至数年不等 疼痛部位肌肉可有触痛或压痛 有时出现头发牵拉性痛 头颈背肌僵硬感 大多数病人伴有焦虑 抑郁 失眠等症状 13 TTH的促发和加重因素 紧张抑郁或焦虑睡眠不足或过渡睡眠不吃饭姿势不正确激素改变 绝经 怀孕 月经 用激素 14 TTH的诊断与鉴别诊断 15 2004年国际头痛学会TTH的诊断标准 偶发阵发性紧张型头痛 本亚型在I临床较多见 诊断标准为 A 平均每月发作少于1天 但至少每年发作10次以上 每年少于12天 并符合诊断标准B D B 头痛持续30分钟至7天 C 头痛至少具备下列特点中的二项 1 性质为压迫性或紧箍样 非搏动性 2 轻度或中度头痛 3 日常活动如步行或上楼梯时头痛不加重 D 需具备下列两项 1 无恶心和呕吐 厌食可出现 2 畏光或畏声缺如 或是只有一项 E 不能归于其他疾病 根据触诊时病人是否伴有颅周肌肉压痛又进一步分为 有颅周肌肉压痛的偶发阵发性紧张型头痛无颅周肌肉压痛的偶发阵发性紧张型头痛 16 2004年国际头痛学会TTH的诊断标准 频发阵发性紧张型头痛 本亚型除 平均每月发作大于1天 小于15天 但至少每年发作10次 每年 12次 并 180天 至少3个月以上 外 其余符合偶发阵发性紧张型头痛诊断标准中的B D 根据触诊时病人是否伴有颅周肌肉压痛又进一步分为 有颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛 无颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛 17 2004年国际头痛学会TTH的诊断标准 慢性紧张型头痛 本亚型是长时间由频发阵发性紧张型头痛演变而来 诊断标准为 A 平均每月发作15天 且在3个月以上 每年 180天 并符合诊断标准B D B 头痛持续数小时或持续不断 C 头痛至少具备下列特点中的两项 1 双侧头痛 2 性质为压迫性或紧箍样 非搏动性 3 轻度到中度头痛 4 日常活动如步行或上楼梯时头痛不加重 D 需具备下列两项 1 畏光 畏声或轻度恶心中不超过一项 2 无中或重度恶心 亦无呕吐 E 不能归于其他疾病 18 2004年国际头痛学会TTH的诊断标准 很可能的紧张型头痛 1 很可能的偶发阵发性紧张型头痛 诊断标准 A 尚缺其中任何一项 头痛发作就完全符合偶发阵发性紧张型头痛诊断标准的A D B 不符合无先兆偏头痛的发作 C 不能归于其他疾病 2 很可能的频发阵发性紧张型头痛 诊断标准 A 尚缺其中任何 项 头痛发作就完全符合频发阵发性紧张型头痛诊断标准的A D B 不符合无先兆偏头痛的发作 C 不能归于其他疾病 3 很可能的慢性紧张型头痛 诊断标准 A D与慢性紧张型头痛的诊断标准相符 E 不能归于其他疾病 但目前或在近两日内有药物滥用 且符合药物滥用引起的头痛中任何亚型中的诊断标准B 19 TTH的鉴别诊断 颈椎性头痛 本病多见于中老年人 常为颈枕部发作性头痛 头颈转动或前屈后仰时易诱发 可伴眩晕 肩臂麻木或疼痛 体格检查发现颈部活动受限 颈椎旁压痛 x线颈椎正侧位 斜位片可见骨质增生 颈椎间孑L狭窄等 颈椎磁共振检查可发现颈椎间盘脱出 20 TTH的鉴别诊断 后颅窝肿瘤 本病因肿瘤压迫或水肿牵拉小脑幕 可导致后枕部疼痛 开始表现为间歇性钝痛 以后发展为持续性剧痛 常伴颅内压增高的表现如喷射状呕吐 视乳头水肿等 通过头颅CT或磁共振可确诊 21 TTH的鉴别诊断 枕神经痛 疼痛可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛 有时可扩展至乳突后 疼痛较浅表 剧烈呈电击样或烧灼样 过伸过屈时常伴颈肩部痛或一侧肢体麻木疼痛 枕神经出口处有压痛点 22 紧张型头痛和偏头痛相关吗 23 TTH的与偏头痛的区别 发作性TTH和发作性偏头痛很难区别鉴别的关键 残疾体力活动会加重症状恶心畏光不用考虑肌肉紧张颈痛和 或肩痛这些症状偏头痛和TTH都有 24 头痛频谱 偏头痛伴先兆 偏头痛不伴先兆 发作性紧张型头痛 慢性紧张型头痛 25 26 2020 1 27 27 原发性头痛的临床演进 集中假设 不典型症状 有先兆无头痛 紧张型头痛 偏头痛样发作 偏头痛 头痛演进 时间 前驱症状 化学性 先兆 电生理 轻度头痛 感觉触动 中 重度头痛神经血管活化 阶段发展 28 29 药物滥用性头痛 MOH 药物过度使用导致发作性TTH慢性化麦角胺 曲坦类和止痛剂会导致MOH以下情况定义为过渡使用 治疗天数 10天 月单用止痛药 15天 月 30 MOH的悲剧头痛药物治疗导致的头痛 每日头痛 头痛 止痛剂 降低疼痛阈值 31 药物滥用 遇到以下情况应考虑药物过量 开始头痛缓解后头痛持续性加重停用药物后头痛减轻阿司匹林 每周 45g 吗啡制剂 2次 周 32 药物 双刃剑 有头痛倾向的患者过度用药后频繁产生药物诱导的慢性每日头痛伴随症状性药物依赖 33 药物滥用性头痛的诊断标准 A头痛发作在符合C和D的前提下 15天 月B规律地过渡使用用于治疗急性或症状性头痛的药物 3月C药物过渡使用期间头痛继续进展或加重D停用过渡使用的药物2月后头痛恢复到用药前或改善 34 警惕 评估头痛障碍的诊断警报 头痛始发于50岁以后突发头痛在几周内或几月内加重肿瘤或HIV患者新发头痛伴有系统性疾病的头痛聚焦性的症状或体征 不仅是典型的先兆 35 紧张型头痛的治疗 36 TTH的治疗 止痛剂NSAIDS抗焦虑药肌松剂抗抑郁药非药物治疗 37 紧张型头痛的治疗 Manaka StridesofMedicine 158 13 839 1991 推拿 按摩针灸洗浴体操 治疗头痛 肩强直 运动 紧压焦压张力虑抑 止痛剂肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂 解决社会问题和压力 心理治疗 药物治疗 理疗 颅周肌肉高张力 头痛 38 降脂药 麻醉药 中药 甲钴胺 抗炎药 止酸药 抗溃疡药 止痛药 安定药 NSAIDS 肌松剂 其他 妙纳 其他 日本紧张型头痛的治疗 39 日本紧张型头痛治疗 按比例 40 止痛 止痛药和NSAIDS 单纯止痛药 NSAIDS和含咖啡因的复合制剂对发作性TTH是有效的 使用原则 尽可能早期和足量使用一月内使用不超过10天 以避免MOH对慢性TTH无效 41 抗抑郁药 阿米替林 一种三环类抗抑郁药高度证据显示可用于TTH和偏头痛的治疗10 25mg 天不良反应 嗜睡 口干对不伴抑郁症的TTH患者仍有效其他抗抑郁药证据较少实际应用对慢性TTH有效 42 肌松剂 对有颅周肌紧张的TTH是合理的选择乙哌立松 妙纳 肌肉松弛剂血管扩张改善血循环止痛作用并抑制脊髓疼痛反射 43 乙哌立松 妙纳 对于TTH 肌收缩性头痛 和TTH 偏头痛 混和性头痛 的总体改善率 44 乙哌立松对于发作程度 频度和发作持续时间的作用 45 乙哌立松 妙纳 对于伴随症状的作用 46 临床病例讨论 47 48岁的女性 头痛25年 起初10年 平均每月发作不到1次 每次约30分钟左右 以头顶压迫性疼痛为主 不影响正常生活或工作 问题 可能的头痛诊断问题偏头痛紧张型头痛丛集性头痛其他头痛物理检查可能发现颞肌压痛斜方肌肌紧张和压痛头顶头皮压痛 3 需做什么临床检查 头颅CT或MRITCD脑电图腰椎穿刺和CSF检查血生化和肝肾功能4 治疗处理药物 止痛药和肌松剂 物理治疗寻找和解除诱因 48 后来13年头痛开始频繁发作 每月达到2 3次 每次持续三十分钟到1周 常依赖 去痛片 等药物控制 1 头痛分型问题偶发性频发性慢性2 头痛治疗问题建议建立头痛日记曲普坦类止痛药NSAIDs止痛药肌松剂皮质激素 3 止痛药物处方7天量 口服7天量 肌注