病历规范重要性及常用病历表格格式要求PPT专业课件.ppt

1 病历规范的重要性及常用病历表格格式要求 2 主要内容 一 安徽省最新版 病历书写规范 编写过程二 病历规范的重要性三 病历书写规范基本原则与要求四 常用病历表格格式及要求五 病历管理及病历表格要求 3 一 安徽省最新版 病历书写规范 编写过程 1982年 1991年 2004年我省都有不同版本的 病历书写规范 2012年4月由安徽省病案管理专业委员会向省卫计委提出修编的书面申请 2012年6月省卫计委成立安徽省最新版 病历书写规范 编写委员会 编委员由省内部分医院的临床及医院管理专家组成 在费处长的亲自指导下 先后多次组织专家讨论 几易其稿 于2013年底定稿 交至出版社 2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行 4 组织领导 安徽省卫生与计划生育委员会参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会皖南医学院弋矶山医院安徽省立医院安徽医科大学第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院安徽医科大学第二附属医院安徽中医药大学第一附属医院安徽省护理学会合肥市精神病医院 一 安徽省最新版 病历书写规范 编写过程 5 病历书写规范 编写工作启动会 讨论会 定稿会 安徽省 病历书写规范 编写启动会 安徽省 病历书写规范 编写启动会 讨论及定稿会 6 各编写单位的具体分工 7 最新版 病历书写规范 编委会 主任委员 于德志副主任委员 李劲风费勤福吴佩编委 阮浩吴振宇肖峰严光费广鹤王洪巨史良会朱向明徐宏光杨俐琦杨文明王克永主编 费勤福副主编 徐宏光编写人员 全书十三章 560千字 32K本 2015年1月由安徽科学技术出版社发行 8 二 病历规范的重要性 9 1 病历的形成 治疗护理 辅检 问诊 查体 将所获得的资料进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录 10 病案的组成 病案是患者健康状况的文件资料包括 1 患者本人或他人对病情的主观描述 2 医务人员对患者的客观检查结果 3 医务人员对病情的分析 诊疗过程和转归情况的记录 4 与之相关的法律意义的文书 单据等 11 2 病历的作用及重要性 病历记录患者疾病的发生 发展 变化 诊断 治疗和转归的全过程 是患者的健康档案 涉及患者健康状况 民事权利 个人隐私 对患者而言 病历是对患者进行诊断 治疗措施等医疗行为的详细记录 反映医疗的实际工作情况 也是判断医务人员的业务水平 行为是非等 是晋升晋级的资料 书写病历是临床医师必须掌握的基本功 对医务人员而言 医疗备忘功能 医疗方面 是进行临床教学和科研的重要资料 被誉为 活 的教材 教学科研方面 12 2 病历的作用及重要性 医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证 衡量医疗水平的重要资料 病案中包含了大量人 财 病症 手术操作信息通过加工 可以了解到医疗水平 管理水平 从而提高对医院效率管理和医疗质量水平 医院管理方面 是处理医疗纠纷 鉴定伤残等方面的重要法律依据 医疗纠纷和法律作用 病历中的医嘱 检查报告等是医院 基本医疗保险 商业保险计算医疗费用 支付保额的基本依据 医疗保险方面 大量有数据来源于病案 规范书写病历有利于各项数据的准确收集 尤其是病案首页的填写 医疗统计 13 一份病历写得怎样 一看是否 规范 二看 内涵质量 工作态度责任心涉及医学专业知识水平各个方面临床实践经验书面表达能力 文字修养法律意识以及对病历书写规章制度的理解程度 14 三 病历书写规范基本原则与要求 15 病历书写原则 病历 真实 客观 及时 规范 准确 完整 按法律法规 部门规章 行业标准等要求书写病历 16 1 基本规则和要求之一 书写者资历 医务人员 有正式执业资格 而且当地医疗主管部门注册 同时所在医院聘用 拥有 双证 医师资格证书和医师执业证书 实习医生 试用期医生书写有病历 须经有本院有资质的上级医生审签 医务人员的执业范围和书写内容相一致 医生 护士 医技书写的内容不能相互替代 交叉 17 2 基本规则和要求之二 完整性 医务人员询问病史及查体要详细 全面 具体 病历所有资料严禁丢失和缺损 各种表格栏 包括楣栏 内必须认真填写 无内容者划 不得空缺 18 3 基本规则和要求之三 原始性 客观内容应客观记录 临床表现 特殊检查 抢救和治疗经过等 严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征 病历书写过程中如出现错字 错句时应用双横线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖和抹去原来的字迹 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚 不得摹仿或代替他人签名 19 4 基本规则和要求之四 及时性 入院记录应在病人入院后24小时内完成首次病程录在病人入院后8小时内完成上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成手术记录应在术后24小时内完成因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记 20 5 基本规则和要求之五 严肃性 使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名者除外 使用规范汉字和正确使用标点符号 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水 需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔 电子病历直接打印 医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水 上级医师修改审签用红笔 各种记录应层次分明 重点突出 语句简练 表述准确 字迹清楚 21 6 基本规则和要求之六 规范性 疾病诊断 手术 各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类 ICD 10 ICD 9 CM3 的要求 病历中的各项记录均应有完整的日期 急诊 抢救应记录到时 分 和医务人员的签名 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写 实行24小时制记录 如 2013年08月08日16 20 2004年版本为12小时计 时 分用上午AM 下午PM格式书写 各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列 粘贴 22 四 常用病历表格格式及要求 门诊 住院病历 23 1 门急诊病历和留观病历 门急诊病历和留观病历门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别 只是取消原来的可以用圆珠笔书写 改为蓝黑墨水或碳素墨水书写 如需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔 建立门诊工作站的医院门诊电子病历直接打印 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时 留观病历由按归档病历管理进行保管 24 住院病历由实生医师或试用期医师书写 不作为住院病历内容 不归入住院病历 教学医院由教育处管理 供临床教学使用 2 住院病历 俗称大病历 25 3 入院记录 时限要求 入院记录在患者入院后24小时内完成 一般项目 每格必填 年龄应填写实足年龄并注明出生年月 婴幼儿写到月 新生儿写到天 地址 农村记录到村 城镇记录到街道门牌号记录联系方式如电话号码代述者应注明与患者的关系 入院记录必须由本单位认定的具有执业资格的医师书写 是住院病历的简要形式 应简明扼要 重点突出 其主诉 现病史与住院病历相同 其他病史 如既往史 个人史 月经生育史 家族史 和体格检查可以简明记录 但与诊断 鉴别诊断相关的内容不应简略 目前国内大多数医院采表格式用电子病历 与住院病历相比 仅仅免去系统回顾和病史摘要 26 3 入院记录 主诉 促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 例如 转移性右下腹疼痛半小时特殊情况下 疾病已明确的 住院目的是为进行某项特殊治疗 手术 化疗 者可用病名 如 白血病患者入院定期化疗 一些没有症状 体征 的实验室检查异常也可以直接描述如 发现血糖升高1个月 语言简明精练 不超过1 2句 20字 能导致第一诊断 27 3 入院记录 现病史围绕主诉进行描写 与主诉相关相符主要内容应包括 1 发病情况 记录发病时间 地点 发病缓急 前驱症状 可能的病因或诱因 2 主要症状的特点 应包括主要症状的部位 性质 持续时间及程度 3 病情的发展与演变 包括起病后病情是持续性还是间歇性发作 是进行性加重还是逐渐好转 缓解或加重的因素等 4 伴随症状 各种伴随症状出现的时间 特点及其演变过程 各伴随症状之间 特别是与主要症状之间的相互关系 记载与鉴别诊断有关的阴性资料 5 诊疗经过 何时 何处就诊 作过何种检查 诊断何病 经过何种治疗 药物剂量及效果 28 6 患者提供的药名 诊断 手术名称记录时要加引号 以示区别 7 发病以来的一般情况简要记录 饮食 大小便 精神 体力 睡眠等情况 8 凡与现病直接有关的病史 虽年代久远亦包括在内 9 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时 现病史可分段叙述或综合记录 10 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故 应详细客观记录 不得主观臆测 3 入院记录 29 3 入院记录 既往史主要内容应包括 一般的健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史 30 3 入院记录 个人史主要内容应包括 1 出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史 是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 2 生活习惯及嗜好 有无嗜好 烟 酒 常用药品 麻醉毒品 及其用量和年限 3 职业和工作条件 有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 4 冶游史 有无婚外性行为 有否患过下疳 淋病 梅毒史等 31 3 入院记录 行经期天数初潮年龄月经时间 或闭经年龄 月经周期天数 月经史 生育史记录格式如下 并记录月经量 颜色 有无血块 痛经 白带等 生育情况按下列顺序写明 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 并记录计划生育措施 32 3 入院记录 家族史主要内容应包括 1 父母 兄弟 姐妹及子女的健康情况 有否患有与患者同样的疾病 如已死亡 应记录死亡原因及年龄 2 家族中有无结核 肝炎 性病等传染性疾病 3 有无家族性遗传性疾病 如有 病史询问不少于三代家庭成员 婚姻史记录未婚或已婚 结婚年龄 配偶健康状况 性生活情况等 33 3 入院记录 体格检查按系统循序进行书写 必要时用图表示 内容包括 体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头颈五官 胸 腹 脊柱 四肢及神经系统齐全 专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况 34 3 入院记录 辅助检查只列入与主要诊断有关的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果各种检查按时间顺序或类型分类列出如果是在其他医院所做检查 应该写明该医疗机构的名称和检查号 35 3 入院记录 诊断初步诊断 书写病历者 入院诊断 主治医师第一次查房48小时内完成 修正诊断 包含入院时遗漏的补充诊断 用红笔书写于入院诊断的下方 并签署修改者姓名 日期 病程记录中有描述记录 诊断应分清主次 按顺序排列 主要诊断 次要诊断 并发症 其他伴发疾病 诊断应尽可能包括病因 部位 病理 临床表现 诊断不明待查的病例 应列出可能性较大的诊断 格式 入院记录 doc 36 4 首次病程记录 首次病程记录患者入院后8小时完成 经治医师或值班医师完成 另页书写 适中位置标明 首次病程记录 内容分三个部分 1 病例特点2 拟诊讨论 诊断依据和鉴别诊断 3 诊疗计划 37 病例特点 拟诊讨论 诊疗计划 对病史 体检 辅检进行全面分析 归纳和整理后写出本病例的特征 2 包括 阳性体征和具有鉴别诊断的阴性症状和体征 要求 重点突出 逻辑性强 1 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 提出具体的检查 治疗措施 4 首次病程记录 38 首次病程记录书写格式 年月日时分首次病程记录病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划 医师签名 39 5 日常病程记录要求 书写人员资质 由经治医师书写 实习医师 进修医师 试用期医师及执业助理医师书写 上级医师要及时做必要的修改 补充并签名 记录时限 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少2天记录1次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录1次病程记录 会诊当天 输血当天 出院前一天或当天应有病程记录 内容要求 病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现 观察要点 诊疗计划及效果 应重点突出 简明扼要 有分析 有判断 病情有预见 诊疗有计划 避免复制 电子病历避免复制粘贴 重复记录相同内容 40 日常病程记录书写格式 年月日时分具体内容 医师签名 41 6 上级医师查房记录要求和内容 时限 主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成 5日内应有高级职称查房记录 内容 查房医师的姓名 专业技术职务 对病史和体征的补充 诊断依据 鉴别诊断的分析和诊疗计划等 对病情的分析和诊疗意见等 避免 尽量避免书写上级医师 同意目前诊断 治疗 继观病情 等无实质性内容的记录 审签 下级医师应如实记录上级医师的查房情况 上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名 做到 谁查房 谁审签 42 上级医师查房记录书写格式 格式 年月日时分随 主任 副主任 主治 医师查房具体内容 医师签名 查房医师 记录医师 43 7 交接班记录 患者的经治医师发生变更之际 交班和接班医师分别要对患者病情进行简要总结记录 交班记录 交班前完成 接班记录 接班后24小时内完成 44 交 接 班记录书写格式 一 交班记录书写格式年月日时分交班记录入院时间 入院情况 入院诊断 目前诊断 诊疗经过 交班注意事项 医师签名 二 接班记录书写格式年月日时分接班记录入院时间 入院情况 入院诊断 目前诊断 诊疗经过 目前情况 接班诊疗计划 医师签名 45 8 转科记录 患者因病情需要转科时 要书写转科记录转出记录 转出前完成转入记录 转入后24小时内完成 46 转科记录格式 年月日时分转科记录入院日期 转科日期 入院诊断 转科诊断 入院情况 诊疗经过 目前情况 转科目的及注意事项 医师签名 47 9 阶段小结 住院时间较长 经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小结 内容 入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名等 交接班和转科记录可代替阶段小结 48 阶段小结格式 年月日时阶段小结入院日期 小结日期 入院情况 入院诊断 目前诊断 诊疗经过 目前情况 诊疗计划 医师签名 49 10 抢救记录 抢救结束后在6小时内据实补记 并加以说明 记录患者病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 时间具体到分钟 抢救记录书写格式 年月日时分抢救记录抢救过程记录 医师签名 50 11 输血记录书写要求 1 输血前必须做输血前常规检查 2 在输血治疗前 经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的 方式和风险 并签署临床输血 血液制品治疗知情同意书 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血 且不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后 可以立即实施输血治疗 3 经治医师应及时完成 输血记录 紧接病程记录中书写 不需另页书写 应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明 输血记录 电子病历可直接打印 4 输血记录内容包括 患者输血目的 输血适应证评估 血液品种 数量 输血过程中患者有无不良反应 输血后疗效评价情况等 医师签名 51 输血记录书写格式 年月日时分输血记录输血记录内容 医师签名 52 12 有创诊疗操作记录 各种诊断 治疗性操作 操作完成后由操作者即刻书写记录 内容 操作时间 操作名称 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项是否与患者说明 操作医师签名 53 13 会诊记录 急会诊 10分钟内到达普通会诊 48小时内完成会诊会诊医师的资质 申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况 会诊单格式 会诊单 doc 54 14 术前小结 术前小结 凡是手术病人在手术前24小时内完成术前小结 年月日时分术前小结简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 手术者术前查看患者相关情况 医师签名 55 15 病例讨论 1 疑难危重病例讨论 确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论 内容 日期 主持人 参加人员姓名 专业技术职称 讨论意见等 三天未确诊科室内讨论 一周未确诊提请全院大会诊讨论主持人应是科室主任或副主任医师以上的人员 格式 疑难病例讨论格式 doc 56 2 术前病例讨论一般手术术前在上级医师主持下进行术前讨论 病情较重 手术难度较大及新手术 致残手术 手术前由科主任或副高级医师主持进行术前病例讨论 重大手术 有纠纷隐患的手术 严重致残手术讨论必要时请有关领导 医务处 总值班 分管院长 参加 讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科研究审批 急诊抢救时 先口头报告 抢救结束后及时补办手续 术前病例讨论书写格式 doc 15 病例讨论 57 16 麻醉访视 术前 术后 手术病人拟实施麻醉前的必须做到术前 术后麻醉访视及风险评估 另立单页记录 格式 麻醉术前术后访视记录 doc 58 17 手术安全核查及手术风险评估 三方核查 三步核对 手术医师 麻醉医师 巡回护士麻醉实施前 手术开始前 病人离室前核查 病人身份 手术部位 手术方式 麻醉和手术风险 手术使用物品清点核对并记录 输血病人对血型 用血量 三方确认签名格式 手术安全核查和风险评估 doc 59 18 麻醉记录 手术病人麻醉过程中的记录格式 麻醉记录 doc 60 19 手术记录 手术者在术后24小时内完成书写 主要内容 患者的一般情况 手术经过 术中发现及处理等情况记录 手术者签名 特殊情况下由第一助手书写 但必须主刀签名 格式 手术记录 doc 61 20 术后病程记录 术后由参加手术的医师即时完成术后首次病程记录 连续记录三天 内容 手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后特别注意观察的事项等 62 21 知情同意书 手术 麻醉 输血 特殊检查 特殊治疗 放化疗等在实施前必须签定知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 由法定代理人签字 患者因病无法签字时 由其授权人签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时到场签字时 医疗机构负责人或者是授权的负责人签字 63 22 医嘱 医学指令 长期医嘱临时医嘱医嘱内容 起始时间 停止时间 执行时间 医师 护士签名 医嘱内容准确 清楚 每项医嘱一个内容 注明下达时间 具体到分钟 医嘱不得涂改 需要取消时 应当用红色墨水标注 取消 字样并签名 电子病历直接打印 64 长期医嘱 临时医嘱格式 65 23 出院记录 对患者整个住院过程诊疗情况的总结出院记录在出院医嘱出具后24小时内完成内容 入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名 出院医嘱交待清楚 详细具体 出院用药 药名 剂量 用法 时间 注意事项等 格式 出院记录 doc 66 24 死亡记录和死亡病例讨论 死亡记录 患者死亡后24小时内完成 记录时间具体到分钟 死亡病例讨论 患者死亡后一周内完成 主持人必须是科主任或副主任医师以上专业技术职称的 内容 讨论日期 主持人 参加人员姓名 专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 记录者签名 格式 死亡记录 doc死亡病例讨论记录格式 doc 67 五 病案管理与病历表格要求 68 1 病案管理 病案管理 广义狭义狭义的病案管理 病案物理性质的管理 收集 整理 装订 编号 保管及提供服务等 广义的病案信息管理 除了物质上的管理外 还要对病案进行卫生信息管理 即对病案记录内容进行加工 提炼出有价值的病案信息 进行科学的管理 包括 建立完整的索引系统 分类加工 分析统计 质量监控 向医务人员 医院管理人员及其他今信息使用人员提供高质量的卫生信息服务 69 2 病案质量控制 病案质量控制包括 病案管理质量控制病案书写内容质量控制病案管理质量控制 病案管理工作各个流程进行质量控制 比如病案回收率 疾病分类编码的正确率等病案书写内容质量控制 书写质量进行监控 从格式到内容进行全面监控 包括环节质量监控和终末质量监控 以环节质量监控为重点 70 3 病案管理组织 设立专门的病案管理科 同时设