《太阳病》PPT课件.ppt

北京中医药大学王庆国 伤寒论讲义 1 第二节太阳病证 一 太阳病经证 一 中风表虚证1 桂枝汤证 2 太陽中風 陽浮而陰弱 陽浮者 熱自發 陰弱者 汗自出 嗇嗇惡寒 淅淅惡風 翕翕發熱 鼻鳴幹嘔者 桂枝湯主之 12 3 桂枝湯方桂枝三兩 去皮 芍藥三兩甘草二兩 炙 生薑三兩 切 大棗十二枚 擘 上五味 呚咀 三味 以水七升 微火煮取三升 去滓 適寒溫 服一升 服已須臾 歠 熱稀粥一升餘 以助藥力 溫覆 令一時許 遍身漐漐 微似有汗者益佳 不可令如水流漓 病必不除 若一服汗出病差 停後服 不必盡劑 若不汗 更服依前法 又不汗 後服小促其間 半日許 令三服盡 若病重者 一日一夜服 周時 觀之 服一劑盡 病證猶在者 更作服 若汗不出 乃服至二 三劑 禁生冷 粘滑 肉麵 五辛 酒酪 臭惡等物 4 本条较全面地论述了太阳中风证的证候 病机 治法与方药 但要全面地认识太阳中风证 还需要结合第1 2条互参 在本条中 阳浮而阴弱 是理解全文的重点 阳浮而阴弱 既指脉象 又述病机 指脉象即浮缓之脉 指病机即卫强营弱 结合第1条 第2条综合分析 太阳中风证的临床表现为 发热 汗出 恶风 恶寒 头痛 鼻鸣 干呕 脉浮缓 其病机为 外邪袭表 卫阳浮盛于外以抗邪 卫外不固 营阴外泄 营卫失调 邪干肺胃 肺气不利 胃气上逆 5 风伤卫阳 邪束肌表 卫阳浮盛于外而抗邪 故脉轻取现浮 因汗出 营阴损伤 故脉沉取现弱 阳浮阴弱即脉浮缓之互称 是中风证的典型脉象 风寒袭表 卫阳浮盛于表与邪相争 故见发热 即所谓 阳浮者热自发 风邪客表 其性疏泄 卫阳失其固护之职 营阴外泄 故见汗出 汗出则营阴更伤 即所谓 阴弱者汗自出 阳浮者热自发 阴弱者汗自出 虽为对举之文 但前者阳浮为热自发的原因 而后者阴弱为汗自出的结果 6 卫气为风寒之邪所伤 失其 温分肉 之职 加之汗出而肌疏 故见恶风 恶寒 肺合皮毛 其气上通于鼻 外邪犯表 肺气不利 故见鼻鸣 即鼻塞而呼吸不畅之谓 外邪干胃 胃气上犯 则见干呕 本条指出 太阳中风证既可见啬啬恶寒 又可见淅淅恶风 提示二者虽有轻重之别 又难截然区分 前人有中风则恶风 伤寒则恶寒之说 实则失之牵强 7 桂枝 芍药 解肌祛风 以散卫分之邪 敛阴和营 以救卫分之弱 一散一收 一开一合 发汗中有敛汗之意 和营中有调卫之功 生姜 佐桂枝散风寒以解肌 且和胃止呕 大枣 助芍药益阴以各营 灸甘草 辛甘化阳以助卫阳 酸甘化阴以滋营阴 发汗而不伤正 止汗而不留邪 滋化源 充气血 和阴阳 调营卫群方之魁 8 药后啜粥 服药须臾 啜热稀粥一碗 既可借谷气以充汗源 又可借热力以鼓舞卫气 使汗出表和 祛邪而不伤正 温覆微汗 服药啜粥之后 覆被保温 以遍身微似有汗为佳 切勿大汗淋漓 因为汗多伤正 邪反不去 病必不除 见效停药 如果一服汗出病愈 应当停服 也即中病则止 以免过剂伤正 不效继进 如果一服无汗 继进后服 如果不汗 后服可缩短给药时间 半日之内把三服服完 若病重服一剂汗不出者 必须昼夜给药 并可连服二至三剂 药后禁忌 服药期间忌食生冷 粘滑 肉面等不易消化及刺激性食物 以防恋邪伤正 9 关于桂枝去皮问题关于芍药赤白问题关于药物剂量问题 10 太陽病 頭痛 發熱 汗出 惡風 桂枝湯主之 13 太陽病 發熱汗出者 此為榮弱衛強 故使汗出 欲救邪風 者 宜桂枝湯 95 11 13条进一步论述桂枝汤证的证候 本条所述桂枝汤证的证候 虽己分别见于2条 12条 但以 太阳病 冠首 并直述桂枝汤的四个主证 重在示人运用桂枝汤应以证候为主 即凡见发热 恶风 头痛 汗出者 就是太阳中风证 可用桂枝汤主治 本条尚有示人头痛 发热 恶风是中风证与伤寒证所共有 惟汗出一症为两者鉴别要点之意 本条仅述症而未言脉 说明太阳中风证固然多见浮缓脉 但桂枝汤证却未必全是浮缓脉 因此 运用桂枝汤时必须脉症合参 全面分析 12 95条重点论述太阳中风的病因 病机及治疗 本条指出太阳中风证的主症是发热汗出 并进一步突出汗出一症的基本病机是营弱卫强 所谓卫强 并非指卫气的正常功能强盛 而是指卫气浮盛的异常亢奋状态 亦即 阳浮者 热自发 之意 所谓荣弱 也不是营阴真正的虚弱 而是指卫外不固 营阴外泄 汗出营伤 营阴与异常亢奋状态的卫阳相比呈现出不足状态 亦即 阴弱者 汗自出 之意 荣弱卫强 相当于后人所谓的营卫不和或营卫失调 此病机是以卫气的异常为主要矛盾 而营气失和乃卫失外固所致 由于太阳中风证是因风邪偏胜 营卫失和所致 当用桂枝汤调和营卫 故曰 欲救邪风者 宜桂枝汤 13 中风 伤寒 温病证治鉴别表 14 太阳中风证治简表 病因 外感风寒 风邪偏盛 太病机 风寒外袭 卫阳浮盛以抗邪 卫外不固 营不内守营卫失调 阳发热 风邪袭表 卫阳浮盛与邪相争 中恶风寒 卫外不固 失其温煦之职 腠理疏松 风主证汗出 卫外不固 营不人守 营阴外泄 证证候脉浮缓 卫气抗邪于外则浮 营不内守而外泄则缓 头痛 太阳经气不利 副证鼻鸣干呕 风寒外袭 肺胃不利 治法 解肌祛风 调和营卫方药 桂枝汤 桂枝 芍药 灸甘草 生姜 大枣 15 辨治要点 病机 风寒袭表 卫阳浮盛 卫外不固 营阴外泄 主症 发热 汗出 恶风 头痛 脉浮缓 治法 解肌祛风 调和营卫 主方 桂枝汤 16 2020 1 27 17 桂枝 芍药 解肌祛风 以散卫分之邪 敛阴和营 以救卫分之弱 一散一收 一开一合 发汗中有敛汗之意 和营中有调卫之功 生姜 佐桂枝散风寒以解肌 且和胃止呕 大枣 助芍药益阴以各营 灸甘草 辛甘化阳以助卫阳 酸甘化阴以滋营阴 发汗而不伤正 止汗而不留邪 滋化源 充气血 和阴阳 调营卫群方之魁 18 桂枝汤在外感病中的扩大应用 19 太陽病 初服桂枝湯 反煩不解者 先刺風池 風府 却與桂枝湯則愈 24 提要 太阳中风邪气较重时当针药并用重点内容 1 述证特点2 属何病证3 因何致烦4 治疗方法5 因何刺风池风府 20 陽病 外證 未解 脉浮弱者 當以汗解 宜桂枝湯 42 提要 太阳表不解 脉浮弱者 宜用桂枝汤重点内容 1 基本病仍在 当用汗法 是桂还是麻 2 未言汗出与否 也未言中风伤寒 只言脉浮弱 3 两种可能 21 浮弱 阳浮阴弱 病属太阳中风浮弱不等于阳浮而阴弱 病不仅限于太阳中风 从只云外证未解 不言有汗无汗 用宜不用主之来看 应是凡太阳病 经过一定时日 不论伤寒中风 有汗无汗 只要是脉弱 病人本弱不任峻攻 都宜选用发汗缓剂 桂枝汤化裁 扩大了应用的范围 22 太陽病 外證未解 不可下也 下之為逆 欲解外者 宜桂枝湯 44 提要 表证未解 宜汗不宜下的治疗原则 内容 1 太阳病外证未解有两种可能 2 从文意看 外证已解 既可下 当属表里同病 3 欲解外者 宜桂枝汤 意在须加化裁 重点在于 表里同病时 解外宜桂枝汤 23 太陽病 先發汗不解 而復下之 脉浮者不愈 浮為在外 而反下之 故令不愈 今脉浮 故在外 當須解外則愈 宜桂枝湯 45 提要 太阳病汗下后有不解者 可用桂枝汤解表内容 1 太阳病先汗不解而后下 是治疗失误2 所幸脉象仍浮 说明病邪未下陷内入 3 浮为在外 当须解外 但因汗下后正气受损 不耐峻汗 故仍宜桂枝汤太阳病汗下后表不解不论伤寒中风都可用桂枝汤 24 25 太陽病 下之後 其氣上衝 者 可與桂枝湯 方用前法 若不上衝者 不得與之 15 提要 太阳病下后根据表证存在与否决定治疗原则内容 1 太阳病误下后 有发生变证与不发生变证两种机转 其判别关键在于气上冲与否 2 气上冲 外邪未陷 仍具抗邪之力 具体表现为表证仍在 病冲头痛 下后表不解仍用桂枝汤 与44条异曲同工 26 傷寒發汗已解 半日許復煩 脉浮數者 可更發汗 宜桂枝湯 57 提要 伤寒发汗已解 余邪未解的证治内容 1 病史 正治已解 半日复烦2 脉症 烦 脉复数 似化热入里3 解后复烦 无化热入里之机 虽数而仍浮 未离于表4 原因有二 余邪复聚 汗出肌疏复感外邪 均治有桂枝汤解后复作 可与桂枝汤 27 桂枝汤在杂病中的应用 病常自汗出者 此為榮氣和 榮氣和者 外不諧 以衛氣不共榮氣諧和故爾 以榮行脉中 衛行脉外 復發其汗 榮衛和則愈 宜桂枝湯 53 28 53条冠以 病 字 而不言中风 伤寒 说明非专指外感病 而是包括杂病在内 患者常自汗出 而无恶寒 发热等表证 则属杂病之自汗 其病机是营卫不和 这从文中 营气和 外不谐 以卫气不共荣气谐和故尔 等可知 本证乃因卫气失其外固之职 致营不内守 流泄于外 而发自汗之证 对这种营卫不和的自汗 治用桂枝汤可 复发其汗 营卫和则愈 29 所谓 复发其汗 即指病本有汗出 又用桂枝汤发汗之意 从 病常自汗出 到 复发其汗 提示了自汗与发汗有根本的区别 诚如徐灵胎 伤寒论类方 桂枝汤类一 云 自汗乃营卫相离 发汗使营卫相合 自汗伤正 发汗驱邪 桂枝汤具有滋阴和阳 调和营卫之功 用其发汗 可使营卫和谐 30 病人藏無他病 時發熱自汗出 而不愈者 此衛氣不和也 先其時 發汗則愈 宜桂枝湯 54 31 54条紧承53条 亦属杂病范畴 病人 是泛指已病之人 非专指中风患者而言 藏无他病 指里气调和 而无内脏的病变 则其病在肌表可知 病人但见阵发性发热 自汗出 并无恶寒头痛等表证 且因循不愈 自非外感