贫血 病例分析.doc

低色素小细胞性贫血的鉴别诊断 摘要：目的 讨本次病例是否是由钩虫病引起的小细胞低色素性贫血及其鉴别诊断 。方法 通过骨髓形态学检查、细胞内外铁染色 、血清铁蛋白的测定等，并进一步对红细胞生成素水平进行免疫学测定，由此鉴别各型低色素小细胞性贫血疾病。结果 骨髓铁粒幼细胞减低，细胞内外铁含量减低，血清铁蛋白含量减低。,RDW增高，铁饱和度减低，骨髓贮铁存铁缺乏。结论 该患者为钩虫病感染所致的缺铁性贫血。 关键词：钩虫病； 低色素小细胞性贫血 钩虫(ancylostomiasis)病是十二指肠钩虫或者美洲钩虫寄生于人体小肠所致的疾病1。钩虫是一种寄生在胃肠粘膜的吸血虫，它可破坏损伤胃肠粘膜并引起腹痛、出血、贫血表现2。本文从一则临床病例分析如下，旨在探讨钩虫病引起的小细胞低色素性贫血临床特点及诊断。小细胞低色素性贫血是由于铁缺乏或铁利用障碍引起的血红蛋白合成减少所致的一组贫血，是临床常见的贫血之一，小细胞低色素性贫血为增生性贫血，其骨髓形态学表现为有核细胞增生活跃或明显活跃，主要以红系增生为主，幼红细胞体积偏小，核染色质致密，胞质边缘不齐，有些幼红细胞核已经固缩似晚红细胞，但胞质仍染成紫蓝色，胞质发育晚于胞核(即老核幼浆表现)。而小细胞低色素性贫血的形态学改变在其他类型的贫血中亦可见到，如轻型珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼稚细胞性贫血、慢性疾病性贫血及缺铁性贫血等。慢性疾病性贫血和缺铁性贫血属于铁缺乏，地中海贫血和铁粒幼细胞贫血属于铁利用障碍，其中轻型珠蛋白生成障碍性贫血为溶血性贫血中的一种血红蛋白病3。一、资料与方法1.临床资料：患儿，男，7岁，以“头晕、乏力伴面色苍白半月余”为主诉入院。现病史：患者四个月前到施用了未经处理的人粪的稻田玩耍，当天患者足底、足趾间及足背局部皮肤有烧灼、瘙痒感，继而出现水肿和丘疹，经一般治疗两天好转。体格检查：神志清，精神差，面色、口唇苍白，全身皮肤、黏膜无黄染、浅表淋巴结无肿大、双肺呼吸音清、无干湿罗音，心律齐，心率96次/分、未闻及病理性杂音,腹软,肝、脾肋下未触及。初步实验室检查：血常规：WBC 8、3*109/L,NE0.23,LY0.28,MO0.03,EO0.46,RBC3.56*1012/L,Hb90.2g/L,MCV79.8fl,MCH25.4pg,MCHC316g/L.血涂片可见成熟红细胞大小不等，中央淡染区扩大；尿常规检查正常；大便隐血试验阳性，湿片镜检未见异常。2.实验用品3：血常规，采用五分类血细胞分析仪及配套试剂；骨髓涂片细胞形态学常规染色，采用瑞氏一吉姆萨染色液试剂；细胞内外铁染色，酸化亚铁氰化钾，0.1番红花及显微镜；血清蛋白电泳，采用电泳仪及配套试剂；3.方法： 1)血常规4：清晨空腹，用乙二胺四乙酸(EDTA)一Na抗凝管进行负压采血，并且在l h内用血细胞分析仪进行检测。 2)血涂片4：瑞氏一吉姆萨染色观察红细胞形态。（若见靶形红细胞且超过20%，则多见于轻型珠蛋白生成障碍性贫血等；环形红细胞(15%)多见于铁粒幼细胞贫血等) 3)大便检查4：粪便隐血试验邻联甲苯胺法及粪便显微镜镜检。( 隐血试验阳性多见于消化道出血等） 4)骨髓细胞形态学3：取髓粒较丰富、涂片厚薄适中的骨髓细胞涂片进行瑞氏一吉姆萨染色,并观察细胞的形态。 5)细胞内外铁染色3：内铁：取髓粒较丰富的骨髓细胞涂片进行酸化亚铁氰化钾染色，并且用O1的番红花复染，用显微镜低倍镜寻染色片并用油镜判断铁量多少；外铁：油镜下计数100个中幼红细胞和晚幼红细胞，并计数铁幼粒细胞个数，计算铁粒幼红细胞的百分比。6）血红蛋白电泳3：用电泳仪测定。正常指标HbA2 1.6%-3.5% ，HbF 0.2%-2.0% 。（有异常血红蛋白且HbA2升高(3.5%),HbF 正常或轻度增高时(5%)多见于轻型珠蛋白合成障碍性贫血，其他三种贫血无血红蛋白异常） 7)虫卵检查1：用085的生理盐水直接涂大便，置显微镜下，用低倍镜查虫卵；若查不到，则用饱和盐水漂浮法，集卵查虫卵。 4.设计思路与方案 根据症状及实验室检查，我们可以初步判断为钩虫感染引起的小细胞低色素性贫血，常见的小细胞低色素性贫血有四类，分别是铁粒幼红细胞性贫血、轻型珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血和慢性感染性贫血。首先通过骨髓细胞形态学检查，观察是否出现特征性细胞如环形且幼稚细胞，此外可以通过血涂片形态学检查是否出现靶形红细胞，可作为鉴别铁粒幼细胞性贫血和轻蛋白生成障碍性贫血的重要依据；其次，要对血标本进行细胞内外铁染色及血清蛋白电泳，参照表-1中四种贫血各项指标的特点进行详细区别。另外，用085的生理盐水直接涂大便，置显微镜下，用低倍镜查虫卵；若查不到，则用饱和盐水漂浮法，集卵查虫卵。 二、预期结果 未出现环状铁粒细胞；血红蛋白电泳未见异常；骨髓细胞外铁明显减低，甚至消失，铁粒幼细胞的百分率减低。诊断及诊断依据 1.初步诊断：由钩虫病引起的缺铁性贫血。 诊断依据：(1)典型症状：局部皮肤有烧灼、瘙痒感，水肿和丘疹。 (2)典型体征：精神差，面色、口唇苍白； (3)实验室检查：WBC中NE所占比例为0.23，嗜酸性粒细胞为0.46，结果增加；RBC3.56*1012/L,Hb90.2g/L,MCV79.8fl,MCH25.4pg,MCHC316g/L.均呈现不同程度的减低，血涂片可见成熟红细胞大小不等，中央淡染区扩大；尿常规检查正常；大便隐血试验阳性，湿片镜检未见异常。 2.鉴别诊断： 四种贫血鉴别指标表-15-8 贫血类型血清铁总铁结合力铁饱和度血清铁蛋白骨髓贮存铁骨髓铁粒幼细胞红细胞体积分布宽度（RDW）缺铁性性贫血明显减低明显增高明显减低明显减低缺乏明显减少增高慢性感染性贫血明显降低正常或减低正常或减低正常或增高正常正常或增多正常或增高轻型蛋珠白生成障碍性贫血正常或增高正常正常或降低明显增高正常或增高明显增多正常铁粒幼细胞贫血明显增高正常或增高正常或降低明显增高明显增高出现环状铁粒幼细胞明显增高注： 血清铁正常参考值75-150g/dL9 血清总结合力正常参考值300-400g/dL9RDW正常参考值11.5%-14.5%9 血清铁蛋白目前国内尚无统一指标，可根据各实验室正常人调查而定骨髓中的贮存铁主要存在于骨髓小粒和幼红细胞中，分为细胞内铁和细胞外铁，细胞外铁主要存于骨髓小粒的巨噬细胞中，根据铁的方式及量将细胞外铁分为（）（+）（+）（+）（+），细胞内铁存在于幼红细胞中。在显微镜下骨髓涂片中的铁呈蓝色颗粒或团块状。 铁粒幼细胞是指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞，根据蓝色铁颗粒的多少、粗细分型为：I型、II型、III型、IV型和环形铁粒幼红细胞，环形铁粒幼细胞是指幼红细胞胞质内蓝色在6颗以上，围绕核周二分之一以上者。成熟红细胞中出现铁颗粒称为铁粒红细胞。正常人细胞外铁正常范围+到+。细胞内铁（铁幼粒细胞）19%-44%，平均65.4%。（外铁：+即少数铁颗粒，或偶见铁小珠；+即较多铁颗粒和小珠 内铁：多以含1个到5个铁颗粒多见） 根据以上图表和预期结果可见符合缺铁性贫血的特征，则可诊断为钩虫感染所致的缺铁性贫血。 三、讨论 查文献得知，具有以下特点者均应怀疑钩虫病：长期慢性失血性贫血。尤其是来自农村，病程长而一般情况较好的患者。粪便常规隐血阳性，常规检查排除消化道肿瘤及溃疡等常见病因者，均应想到钩虫病的可能。仔细询问病史，常规检查粪虫卵，必要时可多次送检，结合饱和盐水漂浮法查找钩虫卵或内镜检查虫体以提高钩虫病的诊断率，此对明确贫血的病因诊断有一定意义。10 钩虫病引起上述症状的病理生理机制11 钩虫卵经粪便排出，在潮湿的泥土中孵化，发育成丝状蚴，丝状蚴从皮肤粘膜经皮肤、粘膜侵入机体后，经淋巴、微血管随血流进右心房至肺，再沿支气管上行至咽随吞咽到小肠、十二指肠发育成虫，多寄生于空肠上端，成虫不断叮咬粘膜，靠吸取粘膜上皮及血液为食，并每天更换吸血部位，造成多处胃肠粘膜损伤乃至出血，钩虫成虫的寿命可达7年，自丝状蚴侵入皮肤至成虫在肠内产卵一般约需50天，但十二指肠钩虫偶可达6-8个月，所以患儿皮肤有烧灼、瘙痒感，以及由于长期慢性失血，铁、蛋白质不断消耗而致贫血引起的头晕乏力、面色苍白。 钩虫造成慢性失血机制11 (1)虫体吸血后血液迅速经其消化道排出；(2)钩虫吸血时，同时不断分泌抗凝素，致使咬附部位粘膜伤口渗出血液；(3)虫体有咬附部位的习性，致使伤口增加。 贫血常见原因4有 (1)红细胞生成减少：造血干细胞增生与分化异常可见于再生障碍性贫血等，红系祖细胞或前体细胞增生与分化异常可见于慢性肾衰竭贫血等，DNA合成障碍可见于巨幼细胞性贫血等，血红蛋白合成障碍可见于缺铁性贫血等，红细胞生成调节异常可见于低氧亲和性血红蛋白病，不能分类或多种机制可见于慢性病性贫血；(2)红细胞破坏过多：红细胞内在缺陷即膜缺陷见于遗传性球形红细胞增多症等、酶缺陷见于丙酮酸激酶缺陷等、珠蛋白生成障碍见于血红蛋白病等、卟啉代谢异常见于红细胞生成性原卟啉病等;红细胞外在因素即免疫性溶血性贫血见于自身免疫性等、机械性溶血性贫血见于微血管病性等其他化学物理因素所致溶血性贫血、脾功能亢进等；(3)红细胞丢失过多即急性和慢性失血。 根据预期结果且联系患者的病史，由于长期慢性失血，铁、蛋白质不断消耗，该患儿体内失铁，还可能为慢性感染性贫血并发缺铁。所以，实验过程中会出现预期结果与实际结果不十分吻合等问题，但是根据诸多实验，最终可以判定结果。对于患儿的治疗，要联系治疗过程中各项指标的检查加以诊治,治疗过程中网织红细胞计数可以观察治疗情况及预后。 钩虫病防治 (1)治疗原发病，使用驱虫药，如甲苯达唑,阿苯达唑等药物。 如能控制原发病，贫血自然消失。 (2)加强粪便管理，对粪便采取无害化处理，以杀灭虫卵。夏秋季节为钩虫易感季节，不在旱地作物使用未经处理的人粪，以减少作业时接触感染的机会。(3)个人防护措施，不赤足下地作业在手足等皮肤暴露处涂抹1.5%左旋咪唑硼酸酒精或15%塞苯咪唑软膏等，以显著减少感染机会11。 贫血防治 改善营养状况，增加含铁丰的食品，补充铁剂，纠正贫血。平常饮食中，注意多食一些含铁丰富的食物，如红枣、菠菜、黑豆、胡萝卜、动物血等。 参考文献：1 杨绍基,任红.传染病学M人民卫生出版社（第7版）,2008:3103122 蒋毅等.钩虫病致上消化道出血40例分析J.河北医学,2010,16(1):79-81.3 李红卫,曹志仙等.实验室多因素检测对缺铁性贫血的诊断意义J.实用医技杂志,2010,17(5):446-447.4 刘成玉等.临床检验基础M，中国医药科技出版社（第2版),2010,3(3):110.5 唐锦治,刘文励等.血液病诊疗指南M. 科学出版社（第2版），2005,2(4):40-41.6 沈寅琛. MCV和RDW在轻型地中海贫血和缺铁性贫血的鉴别意义J. 中国实用医药, 2009,4(21):106.7 杨志钊,杨山虹等. RDW在小细胞低色素性贫血中的意义J. 检验医学,2010,25(4):283.8 唐锦治,刘文励. 血液病诊疗指南M. 科学出版社（第二版), 2005:293.9 张之南,