短期胰岛素强化治疗模式PPT课件.pptx

中国胰岛素短期强化治疗模式 2 目录 3 高血糖是住院的首位原因 占61 对597例内分泌科2型糖尿病住院患者的住院原因进行分析结果显示 高血糖是2型糖尿病患者住院的主要原因 方家追 2型糖尿病住院原因和慢性并发症患病率及其危险因素分析2015 内分泌科2型糖尿病患者住院原因分析 4 中国更多患者住院起始胰岛素治疗 陈家伦 临床内分泌学 上海科学技术出版社 2011 第1版 1067 1068 住院起始强化方案原因 04 03 02 01 担心门诊起始强化方案增加低血糖风险 通过严格的血糖检测 可频繁进行胰岛素剂量调整 安全快速控糖 门诊医保限制 大病房小门诊等政策因素影响 中国特色的短期强化 患者多无胰岛素注射经验 住院期间可完善相关教育 5 中国住院强化患者首要目标是快速安全控制血糖 中华医学会内分泌学分会 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 中华内分泌代谢杂志2013 29 3 189 195 严格的血糖控制适用于新诊断 非老年 无并发症及伴发疾病 降糖治疗无低血糖和体重增加 超重及肥胖患者 的患者 以更好地控制血糖 预防或延缓并发症 宽松控制则适用于心脑血管风险较高等患者 2013年发布的 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 强调住院患者血糖管理需遵循个体化原则 共识将住院患者的血糖控制目标分为三个层次 一般控制 宽松控制和严格控制 中国住院强化治疗的另一个目标是降低血糖 缓解高糖毒性 EndocrinolMetabClinNAm 2012 41 119 144 国外胰岛素治疗模式 随 细胞功能进行性减退 根据患者情况个体化升阶梯治疗 解除糖毒性保护 细胞 6 中国住院患者应如何选择短期胰岛素强化治疗方案 7 目录 8 胰岛素短期强化治疗的常规方案 陈家伦 临床内分泌学 上海科学技术出版社 2011 第1版 1067 1068 基础 餐时胰岛素补充方案 1 3方案 A 预混胰岛素类似物注射方案 2 3premix B 9 持续皮下胰岛素输注 CSII C 预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖 10 1 3方案 更加符合生理胰岛素分泌 EndocrinolMetabClinNAm 2012 41 119 144 JeffreyS etal JAmOsteopathAssoc2009 109 1 26 36 ADA EASD DiabetesCare2012 35 6 1364 1379 胰岛素 unit mL 早餐 晚餐 午餐 睡前 预混胰岛素 生理胰岛素分泌 11 1 3方案vs 2premix 血糖控制效果更好 且低血糖发生率更低 FritscheAetal ObesityandMetabolism 2010 12 115 123 一项52周 开放标签 随机 多中心的研究纳入310名预混胰岛素 二甲双胍的2型糖尿病患者 随机分为基础 餐时方案 n 153 或每天2次预混胰岛素 n 157 治疗 主要终点是自基线HbA1c的下降 基础餐时vs预混自基线HbA1c下降分别为 1 31 vs 0 80 P 0 0001 24 12 1 3方案vs 2premix 更快达到控糖目标 MathurSK etal JIndianMedAssoc 2009Nov 107 11 759 61 一项观察研究 纳入172名2型糖尿病患者 分为3组 分别是预混胰岛素组 1天2次 基础 餐时胰岛素组 基础胰岛素为NPH 和基础 餐时胰岛素组 基础胰岛素为甘精胰岛素 比较三组患者血糖达标的时间 空腹血糖小于6 7mmol L 餐后血糖小于10mmol L 每天胰岛素总剂量 低血糖和严重高血糖的发生率 并发症如肾功能衰竭 感染等 以及院内死亡率 13 目录 14 基础与餐时各占一半 符合胰岛素生理分泌模式 生理状态下 基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范2011 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国胰岛素泵治疗指南2014 胰岛素泵起始治疗时 每日基础输注量占全天胰岛素总量的40 60 平均50 15 2016AACE指南指出 基础胰岛素剂量应占全天总剂量的50 AACE ACE EndocrPract 2016 22 1 84 113 起始TDD 0 3 0 5U kg50 基础胰岛素类似物50 餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素方案不是理想选择 16 中国住院患者基础胰岛素剂量仅占总胰岛素剂量的23 1 PLoSOne 2012 7 6 e38962 2 DiabetesCare 2008Jan 31 1 20 5 3 ClinTher 2008Nov 30 11 1976 87 4 JClinEndocrinolMetab 2009Feb 94 2 564 9 5 DiabetesResClinPract 2006Jul 73 1 35 40 0 5 一项中国回顾性研究 纳入北京大学人民医院住院患者数据库中 2005 2010年期间2480例2型糖尿病患者 使用基础 餐时强化治疗方案 研究显示 中国使用1 3方案的住院糖尿病患者中 平均BD TDD比值为0 23 低于欧美研究中的比值 0 5 BD TDD basal totaldailyinsulin 基础胰岛素 全天胰岛素比值 中国及不同欧美研究中BD TDD比值2 6 17 增加基础胰岛素起始剂量比例 显著提高血糖控制 MotoyukiTetal diabetesresearchandclinicalpractice81 2008 e1 e3 GA P 0 05 vs基线 P 0 05 vsC组 I组 n 24 C组 n 21 治疗20周起 基础剂量增加组 基础 总剂量 0 46 0 12 糖化白蛋白 GA 显著低于原剂量组 基础 总剂量 0 35 一项日本随机对照研究 纳入45例接受基础餐时治疗的2型糖尿病患者 随机分两组 C组继续接受原有基础 总剂量比 B TD 0 35 的基础餐时治疗 I组增加B TD B TD 0 46 0 12 比 比较两组的治疗疗效 18 1 3方案的起始剂量 基础 餐时各占一半 ENDO JClinEndocrinolMetab2012 97 1 16 38 血糖水平与每日胰岛素总量 19 Monnier2011研究提示 血糖控制不佳时应优先控制空腹血糖 MonnierL etal DiabetesTechnolTher2011 13 Suppl1 S25 S32 Monnier2011研究显示 血糖控制不佳的糖尿病患者 以基础高血糖的贡献为主 当HbA1c达到8 时 基础高血糖的贡献度已超过50 提示 HbA1c越高 基础高血糖的相对贡献越大 HbA1c 8 时应优先控制基础高血糖 20 成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议 推荐优先控制空腹血糖 成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议 2017Li X etal ClinTher 2014 36 9 1269 1275 可先调整基础胰岛素剂量 对于需要尽快解除高血糖状态的情况 则可同时调整基础和餐时的剂量 21 目录 患者的胰岛功能评估是强化治疗后治疗方案选择的依据 适时选择合适的后续治疗方案 使患者血糖安全达标 22 最新中国循证带来启示 短期强化后方案选择 杨彩娴 黄启亚 曾龙驿等 中华糖尿病杂志 2016 8 10 613 617 内分泌科125例2型糖尿病患者接受胰岛素强化治疗14天 随机分组 A组 甘精胰岛素44例 B组 预混胰岛素类似物39例 C组 磺脲类促胰岛素分泌剂组42例 后续治疗3个月 研究目的 探讨新诊断2型糖尿病胰岛素早期强化治疗后采用三种治疗方案对患者 细胞功能及胰岛素抵抗的影响研究方法 纳入125例新诊断2型糖尿病患者 给予胰岛素强化治疗加二甲双胍口服 血糖达标 FPG维持在4 4 6 1mmol L 餐后2h血糖维持在 8mmol L 后随机分为3组 治疗前后检测体质指数 FPG HbA1c 血脂 静脉葡萄糖耐量试验C肽水平 23 研究介绍 杨彩娴 黄启亚 曾龙驿等 中华糖尿病杂志 2016 8 10 613 617 24 基础胰岛素vs 预混胰岛素 低血糖发生率显著更低 杨彩娴 黄启亚 曾龙驿等 中华糖尿病杂志 2016 8 10 613 617 A组 基础胰岛素类似物组 甘精胰岛素 二甲双胍 B组 预混胰岛素类似物组 门冬胰岛素 二甲双胍 C组 磺脲类促胰岛素分泌剂组 格列齐特缓释片 二甲双胍 三组间 P 0 01 与C组相比 P 0 01 与B组 C组相比 P 0 01 研究启示一 杨彩娴 黄启亚 曾龙驿等 中华糖尿病杂志 2016 8 10 613 617 25 26 研究启示二 杨彩娴 黄启亚 曾龙驿等 中华糖尿病杂志 2016 8 10 613 617 强化后的转归治疗方案中 基础胰岛素和预混胰岛素组治疗 0 38vs 0 46U kg 1 d 1 疗效相当 且基础胰岛素组胰岛素剂量较低 27 短期强化后使用1 OAD方案 更为简单方便 可提高患者依从性 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南2013 与预混2针方案相比 1 OAD方案注射次数少 血糖监测要求少 剂量调整更简单 28 1 3方案转为1 OAD治疗 基础胰岛素剂量的转换 TomoakiYoshihara etal Endocrinejournal 2006 539 1 67 72 强化治疗 1 3方案 甘精胰岛素 1次 日 餐时胰岛素 强化治疗的转归 1 OAD方案 甘精胰岛素 1次 日 剂量保持不变 口服药 年龄 59 9 15 0 岁 体重指数 BMI 24 3 3 5 kg m2 糖尿病病史 12 8 7 1 年 HbA1c 9