积极控制血糖新策略PPT课件.ppt

1 积极控制糖尿病 新策略 新选择 2 中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家仅次于印度 中国2004年及2006年的调研均提示仅1 4患者达到A1C 6 5 3 IDMPS2006T2DM全球基线数据 2007EASD壁报交流 单纯OAD治疗者达总体的66 9 单纯胰岛素治疗仅13 8 两者联合占15 7 根据降糖药的治疗分类 4 积极治疗2型糖尿病 Wedon tstartinsulinearlyenough oruseitaggressivelyenough 我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用 使用过程中也不够积极 5 0 20 40 60 80 100 改变治疗方案的比例 当患者A1C 8 改变现有治疗方案的比例 临床惰性 当需要时没有进一步积极治疗 当起始胰岛素治疗时 病人一般A1C 8 长达5年A1C 7 长达10年 BrownJ etal DiabetesCare 27 1535 40 2004 6 0 20 40 60 80 100 改变治疗方案的比例 当患者A1C 8 改变现有治疗方案的比例 临床惰性 当需要时没有进一步积极治疗 当起始胰岛素治疗时 病人一般A1C 8 长达5年A1C 7 长达10年 BrownJ etal DiabetesCare 27 1535 40 2004 需要尽快改为 下一步 治疗 避免 临床惰性 引起的高糖毒性 7 策略一 口服药控制不佳尽早下一步治疗 基础胰岛素的及早使用首先控制空腹血糖 FixingFastingFirst 8 7 6 9 8 HbA1 10 单一口服降糖药治疗 饮食和锻炼 口服降糖药联合治疗 口服降糖药 基础胰岛素 单一口服降糖药治疗剂量递增 糖尿病病程 口服降糖药 每日多次胰岛素注射 传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟 CampbellIW BrJCardiol2000 7 625 631 10年 9 7 6 9 8 HbA1 10 单一口服降糖药治疗 饮食和锻炼 口服降糖药联合治疗 口服降糖药 基础胰岛素 单一口服降糖药治疗剂量递增 糖尿病病程 口服降糖药 每日多次胰岛素注射 CampbellIW BrJCardiol2000 7 625 631 5年 X X X 积极血糖控制 尽早启动基础胰岛素治疗 5年 10 2008EASD ADA共识 2型糖尿病高血糖控制指南 诊断 生活方式改变和二甲双胍 HbA1c 7 否 是a 基础胰岛素疗效最佳 磺脲类比较经济 格列酮类b无低血糖 HbA1c 7 HbA1c 7 HbA1c 7 否 是a 否 是a 否 是a 格列酮类d 强化胰岛素c 基础胰岛素c 磺脲类d HbA1c 7 HbA1c 7 否 是a 否 是a 胰岛素强化治疗 二甲双胍 格列酮类 a A1C达标 7 前应每3个月检测一次A1C水平 以后每6个月检测一次A1C水平 b 与增加体液潴留 充血性心力衰竭和骨折的风险有关 罗格列酮可能与增加心梗风险有关 吡格列酮可能与此无关 c详见胰岛素治疗的启动及调整法则 d 尽管3种口服药都能被使用 但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗 基础 强化胰岛素c Diabetologia 2008 51 8 11 11 2007 中国2型糖尿病防治指南 12 空腹高血糖 空腹血糖正常化 三餐正常 不需加餐时治疗 三餐升高 加上餐时治疗 早餐后升高 加早餐时治疗 早晚餐后升高 加早晚餐时治疗 空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的基石 空腹血糖正常化 针对性地选择餐时治疗药物 个体化治疗 精细降糖 安全达标 13 时间 h 400 300 200 100 0 6 6 10 14 18 22 2 血浆葡萄糖 mg dL 2糖尿病人 未治疗 正常 进餐 进餐 进餐 20 15 10 5 0 血浆葡萄糖 mmol L 空腹血糖升高 餐后血糖 水涨船高 AdaptedfromPolonskyKSetal NEnglJMed 1988 318 1231 1239 空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础 2糖尿病人 来得时治疗后 来得时 治疗后空腹血糖下降 餐后血糖 水落船低 14 来得时 组1N 1142 NPH组1N 1162 16 FBG变化 mg dl 1 HershonKS BlevinsTC BlevinsTC etal EndocrPract 2004 10 1 10 17 P 0 0233 来得时 有效实现空腹血糖达标 FBG变化 mg dl 预混胰岛素组2N 63 43 T 24周 来得时 OAD组 N 67 P 0 002 2 JankaHU PleweG BuschK JAmGeriatrSoc 2007 55 2 182 188 与NPH荟萃分析 与预混比较 65y 15 策略二 选择理想的基础胰岛素 A1C下降的绝对值A1C达标率胰岛素治疗剂量低血糖发生率方案的复杂程度 评价胰岛素方案的标准 16 NPH 预混 甘精 NPH Premix Glargine 目前临床上起始胰岛素治疗的方案有 如何选择理想的基础胰岛素 17 甘精胰岛素vs NPH Treat to Target n 765 多中心 随机对照 1 2OAD控制不佳的T2DM 未曾用胰岛素 A1c在7 5 10 随机加上睡前注射来得时或NPH 治疗24周 RiddleMC etal DiabetesCare 2003Nov 26 11 3080 6 18 NPH 预混 甘精 NPH Premix Glargine 目前临床上起始胰岛素治疗的方案有 如何选择理想的基础胰岛素 19 0 20 40 60 6 10 14 18 22 2 6hrs 胰岛素剂量和进餐时间 38U 10U Insulinconc mU L 复杂 不符合生理模式的治疗方案 餐后高血糖 两餐间低血糖 甘精胰岛素vs 预混胰岛素 夜间低血糖 20 甘精胰岛素vs 预混胰岛素 LAPTOP研究 1 JankaHU etal DiabetesCare 2005Feb 28 2 254 9 一项多中心 开放研究 T 24周 364例口服药 磺脲 双胍 控制不佳的T2DM 随机增加甘精胰岛素qd或预混30Rbid 21 0 100 200 300 400 0 4 8 12 16 20 24hrs 葡萄糖钳夹试验 70 30Aspart 甘精胰岛素 血浆胰岛素浓度 pM Luzioetal Diabetologia2006 甘精胰岛素vs Aspart70 30 22 甘精胰岛素vs Aspart70 30 INITIATE 28周 平行研究 233名OAD血糖控制较差随机加用甘精胰岛素qd或Aspart70 30bid Raskinetal DiabetesCare2005 28 260 5 23 APOLLO研究 Lancet 2008Mar29 371 9618 1073 84 甘精胰岛素 N 205 赖脯胰岛素 N 210 T 44周 A1C FBG mmol L HbA1c降幅相当 显著降低空腹血糖 0 157 95 Cl 0 008to0 322 p 0 0001 赖脯胰岛素 N 210 甘精胰岛素 N 205 24 Lancet 2008Mar29 371 9618 1073 84 APOLLO研究 总体 症状性低血糖 夜间低血糖 严重低血糖 事件 患者 年 T 44周 各种低血糖发生率更少 25 APOLLO研究总结 OAD控制不佳的2型糖尿病患者添加一天一次长效甘精胰岛素治疗与一天三针赖脯胰岛素方案相比 降低HbA1c相当方案简单有效 更安全 更方便患者满意度更高 依从性更好因此 甘精胰岛素可以帮助病人克服起始胰岛素的主要障碍该研究结果提示 甘精胰岛素 OAD推荐为T2DM胰岛素起始治疗的一线方案 并符合ADA EASD共识推荐 26 07版 中国2型糖尿病防治指南 指南明确了 理想的基础胰岛素 特性 来得时为最符合指南推荐的基础胰岛素 a 持续作用24小时b 平稳无峰c 低血糖发生率显著低 27 如何选择理想的基础胰岛素 NPH 预混 甘精 NPH Premix Glargine 目前临床上起始胰岛素治疗的方案有 甘精胰岛素是最符合指南推荐的基础胰岛素 28 策略三 优化基础胰岛素治疗 积极调整基础胰岛素剂量直至空腹血糖达标及时添加餐时胰岛素 基础 餐时策略 29 积极调整来得时 剂量 1 Diabet Med 2006 23 7 736 42INSIGHT2 Diabetescare2003 26 3080treat to target3 Diabetologia2006 49 442 51LANMET4 Diabetescare2005 28 260INITIATEvs Mix305 DiabetesCare2007 30 1364 9 30 积极调整来得时 剂量 1 Diabet Med 2006 23 7 736 42INSIGHT2 Diabetescare2003 26 3080treat to target3 Diabetologia2006 49 442 51LANMET4 Diabetescare2005 28 260INITIATEvs Mix305 DiabetesCare2007 30 1364 9 锁定FBG正常化目标 积极调整来得时 剂量至0 4 0 7IU kg 31 DiabetesMetabResRev2007 23 257 264 基础 餐时治疗策略 持续血糖控制的阶梯性强化治疗 32 Yki J rvinenH etal Diabetologia2006 49 442 451 血糖 mmol l 161284 BBABBLALBDAD22 0004 00 BB beforebreakfast AB afterbreakfast BL beforelunch AL afterlunch BD beforedinner AD afterdinner LANMET研究启示 预计可以将A1C下降0 2 0 4 即从7 1 降至6 9 6 7 基础 1餐时 剂量最大化直至FPG达标后 增加1针餐时胰岛素 导入期 25 36周 p 0 0047 33 分层 筛选期1 3周 主餐 晚餐 午餐 早餐 入组前筛选1 2周 甘精胰岛素 OAD入组标准2型糖尿病HbA1c 6 5 9 入组前已使用甘精胰岛素 OADs3个月以上FBG 120mg dL 调整目标值 2h餐后血糖 135mg dLFBG 100mg dL 治疗期24周 随访1周 主餐组 N 154 甘精胰岛素 OAD 一天一次谷赖胰岛素 早餐组 N 162 甘精胰岛素 OAD 一天一次谷赖胰岛素 随机 2h pp 2 hour餐后BGFBG 空腹血糖 OAD 口服降糖药 OPAL研究 基础胰岛素和口服降糖药联合单剂量谷赖胰岛素治疗2型糖尿病 FerlinzKetal Diabetologia 20007 晚餐 午餐 34 FerlinzKetal Diabetologia 20007 OPAL研究 基础胰岛素和口服降糖药联合单剂量谷赖胰岛素治疗2型糖尿病 N 316 35 OPAL研究提示 谷赖胰岛素单剂注射联合一天一次的基础胰岛素 甘精胰岛素可以显著改善HbA1c和餐后血糖水平HbA1c的改善与谷赖胰岛素的注射时间无关 早餐组或主餐组降幅相当HbA1c 6 5 的达标率相似 主餐组略高于早餐组两组的低血糖风险均低并且相似OPAL研究结果提示 当面临患者的治疗满意度和顺应性问题时 简单的基础联合方案为基础胰岛素 OAD治疗血糖控制不理想的2型糖尿病提供了强化的机会 FerlinzKetal Diabetologia 20007 36 基础 餐时vs 多次预混胰岛素 37 一项在北美58个中心进行的为期24周的 随机 开放 有效对照试验374例甘精胰岛素 30IU d 联合口服药物血糖控制不佳的T2DM患者 A1C为7 5 12 BMI 45kg m2随机给予甘精胰岛素 赖脯胰岛素或预混胰岛素 50 50和25 75 治疗 DiabetesCare31 20 25 2008DOI 10 2337 dc07 1122 基础 餐时vs 多次预混胰岛素 甘精 赖脯 预混 38 基础 餐时策略 当空腹血糖7 或由于夜间低血糖不能继续增加基础胰岛素的剂量时 可以积极加用1针 2针或 2针餐时胰岛素方法 根据连续3天的血糖测定结果 在餐后2h血糖或下一餐前血糖最高的主餐前加1针加速效胰岛素起始剂量为2 4IU 逐渐增加剂量 直至餐后2小时血糖 10mmol L或下一餐前血糖 6 1mmol L 睡前血糖 7 2mmol L 基础胰岛素剂量可以保持不变 或者精细调节维持空腹血糖在4 4 6 1mmol L之间 甘精胰岛素可以增加至0 4 0 7U kg剂量 39 对于Kurtzhals研究的回应 Kurtzhals研究结果 甘精胰岛素与IGF 1受体及促有丝分裂能力分别为人胰岛素的6 5和7 8倍由于实验的特殊性 不能将其结果推至正常生理状态非正常细胞族 骨肉瘤细胞 对胰岛素刺激呈过度反应 不能视为正常细胞水平只有IGF 1受体 无胰岛素受体 而人体内 甘精胰岛素主要与胰岛素受体结合剂量超出生理浓度100倍研究者再三强调不能根据此项极为特殊的研究结果断定甘精胰岛素会增加有丝分裂 KurtzhalsPetal Diabetes 2000 49 999 1005 释疑 40 关于来得时致癌性的释疑 1 体外实验未见甘精胰岛素增加促有丝分裂作用在正常乳腺上皮细胞和乳癌细胞株上 来得时和人胰岛素的促有丝分裂活性没有显著差别在人骨骼肌细胞株和不同内皮细胞株中 来得时与IGF 1受体的亲和力和人胰岛素没有显著差别2 两年动物实验未见甘精胰岛素有致癌作用在为期两年的大鼠试验中 来得时不会增加乳腺肿瘤的发生风险试验还证实某些肿瘤的变化 如肝细胞腺瘤和肝细胞癌 与治疗无关3 大量临床研究提示甘精胰岛素和IGF 1受体亲和力与人胰岛素相似接受来得时治疗的患者血清IGF 1浓度高于NPH 证实来得时与IGF 1受体的亲和力并不高于人胰岛素III期临床试验中 接受来得时治疗的1100名成年糖尿病患者和174名1型儿童糖尿病患者 肿瘤发病率没有增加4 释疑 唯一有不同结论的体外研究 不能证实甘精胰岛素会增加有丝分裂研究对象不是正常细胞 而是经过特殊培育的研究载体 骨肉瘤细胞株 研究载体中只有IGF 1受体 没有胰岛素受体 甘精胰岛素 别无选择 只能与IGF 1受体结合试验剂量远远超出人体所能承受的生理剂量 如果在人体内使用 会导致致死性低血糖研究者再三强调不能根据此项极为特殊的研究结果断定甘精胰岛素会增加有丝分裂5 全球迄今已有超过600万的糖尿病患者在使用来得时 在欧美国家已被列入联合用药的首选 最新一期 糖尿病天地 将发表文章深度剖析来得时是否致癌 41 甘精胰岛素vs 地特胰岛素 42 地特胰岛素是一天一次的基础胰岛素 根据一项钳夹实验证实 即使是0 35U kg的注射剂量 地特胰岛素仅能作用15 5小时根据一项诺和赞助的研究证实 52周的头对头研究 使用地特的病人要达到Lantus的降糖效果 55 的病人需使用一天两次 15 5 55 43 地特胰岛素的产品讯息 地特胰岛素是一天一次的基础胰岛素与Lantus相比 较少的个体性差异 降糖效果具可预测性基础胰岛素 地特 失效转为预混胰岛素治疗 44 PorcellatiF etal DiabetesCare 2007 甘精胰岛素vs 地特胰岛素 葡萄糖钳夹试验 45 更少的注射次数 1次 天 更少的胰岛素剂量 甘精胰岛素vs 地特胰岛素 一项开放 多中心的临床研究 N 582例 T 52w Rosenstocketal Diabetologia 2008 46 与Lantus相比 较少的个体性差异 降糖效果具可预测性 INSIGHTGersteinH DiabMed2006TTTRiddleM etal DiabCare2003 26 3080 3086APOLLOBretzelR Diabetes2006 55 1 A76INITIATEYki JarvinenHDiabetes2006 55 1 A30LANMETYki JarvinenHDiabetologia2006 49 442 451 24weeks n 206 p 0 0007vsconventionaltherapy 24weeks n 367 NS