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基本公共卫生服务2型糖尿病服务 2型糖尿病患者健康管理服务规范 一 糖尿病的定义二 糖尿病诊断标准三 糖尿病并发症四 糖尿病流行现状五 糖尿病服务需要填写的表格六 服务对象七 糖尿病患者发现途径八 随访分类干预九 随访评估十 考核指标十一 随访表格填写易出错内容十二 2型糖尿病的危险因素十三 糖尿病的综合治疗 一 糖尿病的定义 糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌不足和 或作用不足所致 慢性高血糖可导致各种器官尤其眼 肾 神经 心及血管损害 引起功能不全或衰竭 遗传及环境因素共同参与了发病过程 二 糖尿病诊断标准 注 空腹状态指至少8h没有进食热量 糖尿病诊断 血糖浓度mmol L 1 指尖血即为毛细血管全血 不能作为糖尿病的最终诊断 可用于初筛及随访 2 每台血糖仪的血糖试纸不一样 有的是校正为静脉血浆葡萄糖 有的没有校正 判断血糖高低要看试纸说明书 3 每个乡镇卫生院抽静脉血诊断 有的查的是静脉血浆 有的查的是静脉血清 有的查的是静脉全血 诊断的时候要具体看仪器给出的血糖参考范围来确诊 三 糖尿病并发症 四 糖尿病流行现状 我省糖尿病患病率为7 6 农村患病率为8 1 城市地区为7 4 在所有糖尿病患者中 知晓自己患有糖尿病的仅有22 9 77 1 的患者不知道自己患有糖尿病 另外 在这部分知晓自己糖尿病的患者中也仅有70 2 的患者进行了糖尿病治疗 非糖尿病患者中 有6 0 的人单纯空腹血糖受损 4 5 的人糖耐量异常 高危人群占到总人群的37 5 11 我省糖尿病流行状况 2型糖尿病患者管理规范解读 12 我省糖尿病患病状况 2型糖尿病患者管理规范解读 五 糖尿病服务需要填写的表格 健康体检表 每年一次 2型糖尿病患者随访服务记录表 糖尿病患者管理登记簿 35岁以上人群血糖测量登记簿 六 服务对象 七 糖尿病患者发现途径 1 对已确诊的人群直接纳入管理 2 35岁以上人群首诊测血糖 填写35岁以上人群血糖测量登记簿 doc 村卫生室和乡镇卫生院要求都要进行登记 并要求登记本的内容保持动态一致 村医通过测指尖血发现血糖异常 要求其到乡镇卫生院进行复查诊断 确诊是否糖尿病 同时将名单上报乡镇卫生院 乡镇卫生院接到报告后及时组织对疑似患者进行复核诊断 1 对确诊的2型糖尿病患者 每年提供4次免费空腹血糖检测 至少进行4次面对面随访 2 对第一次出现空腹血糖值 7 0mmol L或药物不良反应的患者 根据患者情况调整用药 2周内随访 可通过电话 若遇到危急情况 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 2周内主动随访转诊情况 可通过电话 八 随访分类干预 3 对连续两次出现空腹血糖 7 0mmol L或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 可通过电话 九 随访评估 一 主要步骤包括测量血糖 血压 评估是否存在需要转诊的危急症状 1 血糖 如果空腹血糖 16 7mmol L 怀疑酮症或酮症酸中毒 3 9mmol L 怀疑低血糖 应紧急处理后转诊 2 血压 如果收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg 怀疑高血压危象 应紧急处理后转诊 转诊后2周内随访 九 随访评估 出现以下情况应紧急处理后转诊 患者呼气是否有酮臭味 烂苹果味 怀疑酮症酸中毒是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 怀疑酮症酸中毒患者是否心慌 出汗 怀疑低血糖症是否有持续心动过速 心率超过100次 分 怀疑低血糖症是否发热 体温超过39 糖尿病患者体温过高时血糖难以控制是否有其他突发异常 如视力突然骤降 怀疑出现新的并发症是否处于妊娠期或哺乳期 九 随访评估 二 根据随访表的内容进行对患者检查 测量血压 体重 检查足背动脉 三 询问患者疾病情况和生活方式 对病人进行相关指导 四 了解患者服药情况 对患者的用药进行指导 根据患者情况进行用药调整 十 考核指标 1 糖尿病患者管理率糖尿病患者管理率 年内已管理糖尿病人数 年内辖区内糖尿病患病总人数 100 糖尿病患者管理率要求达到35 以上 十 考核指标 2 糖尿病患者规范管理率 规范管理的糖尿病患者数 年内发现的高血压患者数 100 糖尿病规范管理率达到50 以上3 管理人群血糖控制率 最近1次血糖达标人数 已管理的糖尿病患者人数血糖控制率达到60 以上 我省要求糖尿病按常住人口数的7 进行发现管理 十一 随访表格填写易出错内容容易出错的 1 和 前后内容的填写 和 前填写目前的情况 和 后填写下次随访目标的情况 2 体重 体质指数 日吸烟量 0 0支日饮酒量 0 0两主食 克 天 十一 随访表格填写易出错内容 3 运动1次 周30分钟 次3次 周30分钟 次次 周分钟 次次 周分钟 次 3 30 十一 随访表格填写易出错内容3 用药情况 本次随访医生为患者开具的药物名称及用法用量 而不光是患者自己吃的药 药物要填写通用名 而不是商品名 如 格华止 是商品名 我们应填写其通用名 二甲双胍 如 诺和龙 是商品名 其通用名 瑞格列奈 4 下次随访日期 要根据患者此次随访分类 确定下次随访日期 并告知患者 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 十一 随访表格填写易出错内容 十二 2型糖尿病的危险因素 十三 糖尿病的综合治疗 五驾马车 饮食控制运动治疗血糖监测健康教育药物治疗 一 糖尿病的饮食治疗 控制饮食的原因 糖尿病患者体内胰岛素绝对或相对不足 若不控制饮食 饭后血糖会升得很高 不仅加重胰岛 细胞的负担 而且长期持续高血糖会促发多种并发症 最终使病情恶化 甚至危及生命 宜吃的食物 五谷杂粮 豆类及豆制品 有糖尿病肾病患者除外 新鲜蔬菜 尤其是叶子菜 动物蛋白质 如肉 蛋 奶 鱼类 贝类等 不宜吃的食物 甜食 富含胆固醇的食物及动物脂肪 31 二 糖尿病的运动治疗 2014年ADA糖尿病诊疗指南体力活动1 应鼓励糖尿病或糖尿病前期的所有儿童每天至少60分钟的体力活动 B2 成年糖尿病患者应该每周至少进行150分钟中等强度有氧运动 最大心率的50 70 每周至少3天 不能连续超过2天不运动 A3 鼓励无禁忌证的2型糖尿病患者每周进行至少2次耐力锻炼 A 42 三 2014ADA糖尿病诊疗指南 2型糖尿病的降糖药物治疗 43 1 如果没有禁忌症且能够耐受 二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物 2 在新诊断的2型糖尿病患者 如有明显的高血糖症状和 或血糖或A1C水平明显升高 一开始即考虑胰岛素治疗 加或不加其他药物 3 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标 加第二种口服药物 胰高血糖素样肽 1 GLP 1 受体激动剂或胰岛素 4 以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择 考虑的因素包括有效性 花费 潜在的副作用 对体重的影响 伴发病 低血糖风险和患者的喜好 5 由于2型糖尿病是一种进行性疾病 大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗 UKPDS研究 良好的血糖控制可显著降低并发症的发生风险 StrattonIM etal BMJ 2000Aug12 321 7258 405 12